自体纳米脂肪移植治疗慢性难愈性创面的临床研究

陈从柏 赵领财 王德运 王浩 朱敏 尹青山

[摘要]目的：探讨自体纳米脂肪移植治疗慢性难愈性创面的临床疗效。方法：选择2018年9月-2020年5月笔者医院收治的47例慢性难愈性创面患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为观察组（24例）和对照组（23例）。两组患者均进行彻底清创，观察组创面行自体纳米脂肪移植治疗，对照组不予纳米脂肪移植，两组均采用“邮票”植皮来闭合创面。比较两组创面愈合及并发症发生情况。结果：术后3周，观察组创面愈合率高于对照组、创面疼痛评分低于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率低于对照组、创面愈合时间短于对照组（P＜0.05）。结论：采用自体纳米脂肪移植治疗慢性难愈性创面，可提高创面愈合率，减轻创面疼痛，减少感染等并发症，具有较好的临床效果。

[关键词]纳米脂肪；脂肪来源干细胞；慢性难愈性创面；脂肪移植；创面愈合

[中图分类号]R622+.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）02-0024-04

Clinical Research on the Treatment of Chronic Refractory Wounds with Autologous Nanofat Transplantation

CHEN Congbai1，ZHAO Lingcai1，WANG Deyun2，WANG Hao1，ZHU Min1，YIN Qingshan1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Tianmen First People's Hospital，Tianmen 431700，Hubei，China; 2.Department of Burns，Wuhan Third Hospital，Wuhan 430074，Hubei，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical efficacy of autologous nanofat transplantation in the treatment of chronic refractory wounds. Methods  Forty-seven patients with chronic refractory wounds admitted to the author's hospital from September 2018 to May 2020 were selected as the research objects. According to the different treatment methods， they were divided into observation group （24 cases） and control group （23 cases）. The wounds in the observation group were treated with autologous nanofat transplantation， while the wounds in the control group were not treated with nanofat transplantation.Both groups chose "stamp" skin grafting after skin flap to close the wound. The wound healing and complications were compared between the two groups. Results  Three weeks after operation， the wound healing rate of the observation group was higher than that of the control group， and the wound pain score was lower than that of the control group （P＜0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the wound healing time was shorter than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion  Autologous nanofat transplantation in the treatment of chronic refractory wounds can improve the wound healing rate， reduce wound pain， reduce complications such as infection， and has good clinical effects.

Key words： nanofat; adipose derived stem cells; chronic refractory wound; fat transplantation; wound healing

慢性難愈性创面是指各种原因引起的创面，经过系统规范治疗1个月以上仍未见愈合或无愈合倾向的创面。伴随人口老龄化，慢性难愈性创面在临床上也越来越多见，这与老年人基础疾病多、营养不良、下肢血液回流欠佳相关[1]。并且老年人群中糖尿病占比较大，创面周边组织含糖量高，易感染，血管易发生病变等因素导致创面难愈合[2]。若发生严重车祸等高能量损伤肢体，尤其是下肢，软组织损伤严重，破坏创面周边血供，也能使急性创面逐渐转变为慢性难愈性创面。慢性难愈性创面的治疗一直是当前医学研究的热点[3]。2013年，Tonnard P等[4]提出纳米脂肪（nanofat）移植，这是一种基于脂肪来源干细胞的细胞疗法，可用于修复创面。基于此，笔者科室自2018年以来，对慢性难愈性创面进行自体纳米脂肪移植治疗，发现疗效较好，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2018年9月-2020年5月笔者医院收治的47例慢性难愈性创面患者为研究对象，所有患者在控制感染及做好围手术期准备后安排至手术室进行创面彻底清创。根据治疗方式的不同分为观察组（24例）和对照组（23例）。观察组：男13例，女11例；年龄31～76岁，平均（53.8±10.1）岁；其中外伤皮肤软组织缺损8例，糖尿病足7例，下肢大隐静脉曲张引起回流差导致的溃疡3例，烧伤创面5例，放射损伤1例。对照组：男12例，女11例；年龄45～78岁，平均（57.6±12.3）岁；其中外傷皮肤软组织缺损8例，糖尿病足6例，下肢大隐静脉曲张引起回流差导致的溃疡4例，烧伤创面3例，放射损伤2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过笔者医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意并已签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①创面经规范临床治疗未愈合超过1个月；②血糖控制在10 mmol/L以下；③下肢血管通畅或者闭塞后已再通；④年龄18岁以上，80岁以下，且配合治疗。

1.2.2 排除标准：①严重营养不良难以纠正；②合并休克、严重内科疾病或者全身多器官衰竭等；③厌氧菌、结核或梅毒等特殊菌群感染创面；④恶性肿瘤形成创面；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥合并免疫性或血液性疾病影响创面愈合；⑦患有精神疾病且依从性差。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备及清创：两组患者入院后先行简单清创后每日常规换药，暂给予广谱抗生素抗炎治疗，术前根据理化检查，给予营养支持治疗，纠正电解质紊乱等，以确保患者营养充分，电解质正常，期间定期行分泌物培养，根据药敏试验更换敏感抗生素以控制感染。若患者既往有糖尿病史，术前需监测血糖，将血糖控制在10 mmol/L以下，待创面感染控制尚可后，再考虑进一步手术治疗。在手术室麻醉下进行溃疡创面彻底清创，刮除老化肉芽组织至创面少许渗血，尽量避免创面下骨骼、肌腱外露，还需清除创面周边炎性坏死组织，创面较深还需彻底引流，避免死腔存在，冲洗创面，彻底止血。

1.3.2 观察组：采用自体纳米脂肪移植治疗慢性难愈性创面。①自体纳米脂肪的制备：在大腿或腹部拟供脂肪区域，注射肿胀液500～1000 ml（0.9%生理盐水500 ml+2%利多卡因20 ml+1%肾上腺素0.5 ml），选用20 ml螺纹注射器，通过侧孔来抽取脂肪颗粒，要求侧孔孔径1 mm。将获取脂肪的注射器试管静置，排除油脂及多余肿胀液。用2个10 ml注射器针筒和一个过滤器组成的切割器，将上述获取脂肪组织通过切割器快速来回推注多次，进行机械乳化。最后再从10 ml注射器多次通过过滤器分装至1 ml注射器，从而得到所需要的纳米脂肪。②创面清创后，按照0.2 ml/cm2将自体纳米脂肪注射至创面基底部与周边真皮下，并将少许经螺纹注射器侧孔抽取的脂肪颗粒覆盖创面，按照创面大小在大腿、后背、侧躯上设计需要取的皮片大小，用取皮刀取厚约0.2 mm的自体皮片，将表皮面贴在凡士林油纱上，剪成3 mm×3 mm微小皮片，将微小皮片摆放在创面上，需要真皮面贴附在创面侧，以此通过创面“邮票”植皮来闭合创面，后外敷凡士林纱布及敷料适度包扎，待术后3～5 d，根据情况拆除敷料，观察创面脂肪存活后植皮存活情况，之后按照感染控制情况2～3 d换药1次，观察最终创面愈合情况。

1.3.3 对照组：创面清创后，行“邮票”植皮闭合创面，外用凡士林纱布覆盖创面，保持创面湿润，术后间断行创面换药，观察创面愈合情况。植皮方法同观察组。

1.4 观察指标：术后，观察记录两组患者创面愈合时间（第一次清创到创面完全愈合）、并发症（创面增大、创面水肿、疼痛加重、周边组织坏死、创面感染加重、过敏反应及排斥反应）发生情况；术前及术后3周，应用VAS评估两组患者疼痛程度；采用毫米方格坐标纸测量创面面积，并计算术后3周的创面愈合率。创面愈合率=（治疗前创面面积-治疗后创面面积）/治疗前创面面积×100%。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以（x¯±s）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组创面愈合率和愈合时间比较：术后3周，两组患者创面较术前均缩小，尤其是观察组，在注射自体纳米脂肪后，创面肉芽增生明显，色泽红润，分泌物也明显减轻，周边血供改善明显，但对照组创面单纯依靠临床换药，肉芽增生缓慢，尤其是创面中有骨骼、肌腱外露者，其肉芽甚至不生长。术后3周，观察组创面愈合率高于对照组（P＜0.05）；观察组创面愈合时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较：观察组24例患者均未出现局部或全身并发症，对照组感染加重2例（术前细菌培养阴性，术后细菌培养时发现金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌阳性各1例）。观察组术后并发症发生率0.00%（0/24）低于对照组的8.69%（2/23），差异有统计学意义（χ2=5.134，P=0.042）。

2.3 两组手术前后疼痛VAS评分比较：术前，两组疼痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3周，观察组创面疼痛VAS评分低于术前，但对照组创面疼痛VAS评分反而高于术前，两组手术前后及组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 典型病例

2.4.1 观察组病例1：某男，48岁，车祸伤后右小腿皮肤脱套伤，入院急诊行清创缝合+封闭式负压吸引术，术后7 d拆除负压装置，见皮瓣坏死，并且残留胫骨外露创面，面积约5 cm×2 cm及3 cm×1.2 cm，给予抗炎及清创换药1个月，创面愈合差。待感染控制后，在腰麻下行右小腿创面清创、创面真皮下肌注纳米脂肪及胫骨外露钻孔后脂肪颗粒覆盖，除骨外露处其他创面通过大腿取皮片后“邮票”植皮方式覆盖，术后5 d换药观察植皮及外露处脂肪存活情况，后每2～3 d换药，术后1个月创面基本愈合。见图1。

2.4.2 觀察组病例2：某男，56岁，左小腿摔伤后出血疼痛活动受限1 h入院，入院急诊行清创缝合+骨折端复位外固定架固定术，术后换药见小腿下段至足部内侧皮肤坏死，创面面积约15 cm×4 cm，二期清创后约4 cm×1.8 cm皮瓣坏死后胫骨外露，术中行胫骨钻孔后脂肪颗粒覆盖，其余创面基底部注射纳米脂肪后在大腿取皮片后“邮票”植皮覆盖创面。术后3周见植皮处存活，且原骨外露处肉芽增生明显，再次给予皮片移植，随访1.5个月见原创面均已愈合。见图2。

2.4.3 观察组病例3：某女，64岁，右足溃疡不愈合1个月，既往糖尿病史。入院初步清创后创面面积约为3 cm×4 cm及7.5 cm×5 cm，每天行超声机冲洗联合湿润烧伤膏换药；同时在入院后严格行糖尿病饮食控制，并给予胰岛素降糖治疗。待血糖控制于10 mmol/L以下，行清创手术，分别于创面皮缘周边及基底部注射纳米脂肪组织，待肉芽增生后，在腹部取皮片后，行“邮票”植皮覆盖创面。见图3。

3  讨论

慢性难愈性创面在临床越来越多见，创面在各种内外因素作用下，经历炎症反应、增殖、重构等复杂病理生理链式反应过程[5]，因此经久难愈。创面在止血后不久进入炎症反应期，此期间血管通透性伴随血管舒张而增加，中性粒细胞及单核细胞汇聚创面处，经过一定细胞因子作用，单核细胞分化为巨噬细胞，吞噬剩余中性粒细胞和组织碎片，并分泌促进组织增殖及细胞迁移的细胞因子和生长因子；进入增殖期后，可见大量成纤维细胞和毛细血管内皮细胞快速生长，从而发现新鲜肉芽组织大量构造形成，其内含有丰富血管网，改善创面周边低氧环境及提供愈合所需营养物质；待2～3周后创面组织逐渐成熟，过渡到重构阶段，新生上皮覆盖创面。因此对于慢性难愈性创面修复是一个复杂过程，加快上述3个阶段进程因素均可为创面愈合提供条件，如：创面形成后，早期进行止血，清除创面渗出炎性组织及坏死组织，若伴随感染，还需要控制感染；提高创面细胞生长因子水平；改善创面周边微循环等。

目前，对于慢性难愈性创面的治疗方法，临床上一般采取清创换药传统治疗方式，在清创后采取封闭式负压吸引、联合富血小板血浆或注射生长因子等，或者采用植皮或皮瓣修复创面。常规换药治疗时间长，恢复慢，效果不明确[6]；封闭式负压吸引术及植皮或皮瓣修复创面手术，治疗费用高，手术时还需要兼顾患者是否合并严重内科疾病及对手术耐受程度，并且前者虽然在负压引流下降低了炎性反应，缩短创面愈合时间，但是可能出现肉芽增生不佳，尤其是对于肌腱、骨骼外露者，术后也需要一段时间换药及自体组织修复[7]，后者选取皮片及皮瓣时创伤大[8]，对于感染重、创面大的患者，术后可能出现皮片及皮瓣坏死，需要再次或多次手术，存在一定局限性；生长因子提取过程复杂，费用相对较高；对于细胞因子修复创面研究中，富血小板血浆局部注射创面周边有一定效果，但其在制备过程中需要抽血，对于严重贫血、营养状况差的患者需要谨慎对待[9]。而对于同为细胞修复创面的脂肪源性干细胞研究中，纳米脂肪采集方式创伤小，因为自体取材，其来源广泛可靠，制备方便，不会产生免疫反应和排异反应，所需费用低。纳米脂肪成分复杂，但其中起主要作用的是脂肪源性干细胞[10]，其不仅具有体外增生能力、多向分化能力[11]，而且具有旁分泌功能，如分泌血管内皮细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等[10]，可以诱导血管再生，促进新生血管网重建，改善创面微循环，使脂肪移植物得到充足血供，为创面愈合所需营养物质提供保障，提高纳米脂肪存活率，降低脂肪吸收率[12]，并且作用于血管内皮生长因子受体2，增强血管通透性，促进炎性因子代谢，调节免疫反应及炎症反应，减少创面感染风险，从而有利于创面的修复，缩短愈合时间，减少并发症。本研究中，观察组创面完全愈合时间明显短于对照组，并发症发生率明显低于对照组，术后3周创面愈合率明显高于对照组，且术后3周观察组创面疼痛VAS评分低于术前，但对照组创面疼痛VAS评分反而高于术前，进一步证实纳米脂肪移植修复创面可缓解创面疼痛，促进创面愈合，减少术后并发症的发生。Yu Q等[13]通过裸鼠实验也发现纳米脂肪移植后移植物存活率明显增高，且移植物内血管化程度优于对照组，能促进创面愈合，与本研究结果一致。

单纯自体脂肪颗粒移植修复创面，因脂肪会被吸收一部分，往往导致其存活率达不到预期，而存活率是手术最终是否能成功的关键因素，纳米脂肪在经机械乳化和细胞筛过滤后，去除了大量成熟脂肪细胞，形成乳糜状纳米脂肪组织，其直径小，与组织之间接触总面积增大，有利于提高移植的脂肪存活率，而且其中包含的脂肪源性干细胞浓度高，不需要再进行体外培养扩增，显著提高了多能分化活性细胞的密度，增加了其促进组织细胞再生的能力。纳米脂肪呈乳糜状态，可以直接注射于创面基底部及表皮下，操作简单，节省手术时间，而自体大颗粒脂肪因其直径大，不能如此操作，并且填充创面后因其形状不规则，易形成创面硬结，使创面凹凸不平，失去美感[14]。

纳米脂肪不仅在创面修复中应用效果可，而且有报道其在美容填充、瘢痕修复中的效果也大多取得满意效果[15]，但仍缺乏大量数据样本支撑，并且对于纳米脂肪的制备也无统一标准，本文采用的是Tonnard P等[4]制备纳米脂肪的方法，但在脂肪抽取及脂肪选择方面仍有待考虑，最重要的是纳米脂肪成分复杂，对于其中起主要作用的细胞、浓度及作用时间等仍需要进一步研究。但自体纳米脂肪移植在治疗慢性难愈性创面中，可增加局部血运，有助于创面的愈合，提高愈合率，具有一定的抗炎作用，能减少并发症，减轻疼痛，其操作简单，对机体损伤轻，与常规治疗方法相比，自体纳米脂肪移植能取得更好的临床效果。虽然其作用机制有待进一步研究，但不失为一种良好的修复难愈性创面的方法，值得临床推广。

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[收稿日期]2022-09-26

本文引用格式：陳从柏，赵领财，王德运，等.自体纳米脂肪移植治疗慢性难愈性创面的临床研究[J].中国美容医学，2024，33（2）：24-28.