1例脑卒中后遗症期肢体运动功能障碍伴麻木患者三方协同病程管理及护理体会

梁丹丹， 陈秀丽， 刘利梅， 陈 佳

（1. 上海中医药大学附属曙光医院， 上海， 201203；2. 上海中医药大学附属龙华医院， 上海， 200032）

脑卒中是全球第二大死亡原因，也是全球第三大死亡和残疾合并原因［1-2］。我国卒中现患者居世界首位，也是我国成年人致死、致残的重要原因，其中70%～80%的患者在发病后会出现不同程度的功能障碍［3］，给社会带来承重的经济负担［4］。脑卒中的康复治疗是一个长期的过程，需要医生、护士、患者及其家属等多方共同努力和密切协作。但是前临床治疗及护理中常常忽视患者及家属在康复中的重要性［5］。本研究运用“护士-家属-患者”三方协同病程管理护理模式护理1例脑卒中后遗留有一侧肢体运动功能障碍伴麻木患者，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，51 岁，因“左侧肢体活动不利伴麻木5 月余加重1 周”于2023年5 月15 日入住医院神经内科。2022年12月患者突发昏迷，当时外院诊断为急性脑梗死，治疗过程不详，遗留左侧肢体活动不利伴麻木。1 周前患者出现上呼吸道感染，后家属发觉患者肢体不利较前加重。入院时，患者神清，精神萎，嘴角歪斜，左侧肢体活动不利并自觉麻木，言语清晰，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、头晕，无记忆力减退，无发热、咳嗽等，胃纳可，夜寐欠安，二便正常。

入院后完善相关检查：①体格检查：体温36.3℃，脉搏82 次/min，呼吸20 次/min，血压140/78 mm Hg。肌力：患者左上肢肌Ⅱ力级，下肢肌力Ⅲ级。针刺觉：正常；共济检查：正常。②辅助检查：2022年1 月22 日头颅MR 显示右侧额顶颞叶大片近期梗塞伴部分软化，皮层层状坏死。既往史：既往高血压病史10 余年，血压最高158/100 mm Hg，现口服络活喜5mg，1 次/d，血压控制可。曾有吸烟史3年余，现已戒烟7～8年。否认糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。患者及家属积极配合，经济状况良好，否认家族遗传病史。西医诊断：脑梗死后遗症期；高血压（Ⅱ级，中危型）。中医诊断：缺血性中风（风痰阻络证）。

入院时采用生活自理能力评估表评估自理能力，量表满分100 分，分数越高表示自理能力越好，患者自理能力评分50 分；NIHSS 评分评估患者卒中程度，包括意识水平（意识水平、意识水平提问、意识水平指令）、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济运动、感觉、语言、构音障碍、忽视，评分范围为0～42分，分数越高表示神经受损越严重，患者得分10 分。洼田饮水实验Ⅰ级；评估肌力，患者左上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅲ级；右上肢及下肢肌力均正常。采用汉密尔顿抑郁量表24 项版本（HAMD24）评估患者精神状态，包括精神及躯体性焦虑、抑郁情绪状态、工作和爱好、有罪感、疑病等，可反映抑郁严重程度，分数越高，抑郁程度越重［6］，患者评分21分。采用简单版匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分表反映患者睡眠质量，得分越高，表明夜寐质量愈差［7］，患者得分15分。

患者治疗方案：①药物：入院后予以苯磺酸氨氯地平片（络活喜）（5 mg，1次/d，口服）降压；丁苯酞软胶囊（恩必普）（100 mL，2 次/d，静脉滴注）、乙酰谷酰胺（0.4 g，1 次/d，静脉滴注）营养神经；注射用曲克芦丁（布瑞金）（0.48 g，1 次/d，静脉滴注）、拜阿司匹林肠溶片（100 mg，1次/d，口服）、硫酸氢氯吡格雷片（波立维）（75 mg，1次/d，口服）抗血小板聚集。②中医护理技术：穴位敷贴，选穴双侧曲池，合谷，足三里，阳陵泉外加丰隆；针灸，选穴百会穴、神庭穴及患侧肩髃、肩髎、合谷、曲池、外关、三阴交、手三里、委中、足三里、阳陵泉、太渊、悬钟。经积极干预，患者患侧肌力以及生活自理能力均有提高，精神状态及睡眠治疗较前好转，于6月8日出院。

2 护理

“护士-家属-患者”协同病程护理模式是在“家庭为核心干预模式”的启发下，使康复治疗由医护主导转变为家庭主导，进一步强调陪护家属的重要性，主张让患者及家属充分了解康复方案，使陪护家属参与早期康复治疗全过程，以充分调动患者及陪护家属主观能动性，发挥医护-家属-患者三方协同作用，达到方案清晰、执行有力、反馈及时等效果。方案中三方各有分工，又密切合作。

2.1 护理人员实施多维度护理干预

护士准确严格的执行各项医嘱，对实施过程中的不良反应及时与医生沟通。按照医生制定的方案实施护理，并制定每周分解目标，指导患者及家属进行主动被动康复训练，并收集患者家属反馈，及时调整护理方案，根据患者的特点实施多维度护理。

2.1.1 功能锻炼：①体位摆放：因患者肢体活动障碍，给予患者每2 h 更换体位1 次，使关节处于功能位。②被动训练：指导家属定时予以患者关节被动运动，按摩患肢以患者耐受为宜循序渐进。协助患者做起，引导患者进行站起、坐下训练以及站立平衡训练。③力量与技能训练：根据患者病情发展的不同阶段制定不同的锻炼目标，早期主要以被动训练和抗阻训练为主。

2.1.2 情志护理：医护人员对患者应多包容，多鼓励，注意倾听患者的主诉和不良情绪，引导患者正确认识该疾病。向患者介绍疾病的发展过程，提升患者对自己的疾病进展的认识。向患者介绍有相似疾病并且经过康复锻炼取得不错效果的案例，以增加患者战胜疾病的信心。鼓励患者发展兴趣爱好：如看书，下棋，绘画，听音乐。根据自己的喜好参加活动，转移自己的注意力。对于在治疗中取得的进步及时告知患者并真诚的鼓励和夸奖。

2.1.3 睡眠护理：定时熄灯，减轻交谈音量，营造舒适的睡眠环境。睡前30 min 给予患者播放舒缓的音乐，消除紧张的情绪。根据患者习惯，睡前给予患者温水泡脚或者饮用适量温牛奶，嘱患者放松心情。指导患者摆放舒适的体位，引导患者进行深长缓慢的呼吸，放松肌肉。

2.1.4 中医护理：①穴位敷贴：采用磁疗穴位敷贴，取穴双侧曲池，合谷，足三里、阳陵泉外加丰隆，1 次/d，每次6～12 小时，连续治疗5 d，休息2 d，直至住院周期结束。穴位敷贴主要是通过药物敷贴于特定穴位，通过刺激穴位调整机体，使其阴阳平衡，达到防治疾病的目的。穴位选择：曲池是人体腧穴之一，属于手阳明大肠经之合穴，有清热解表、疏经通络的作用；合谷同属手阳明大肠经；推动天部层次的气血运动，向天部层次输送水湿云气；阳陵泉属足少阳胆经主治半身不遂，下肢痿痹。②针灸：针刺部位常规消毒，针刺百会穴、神庭穴及患侧肩髃、肩髎、合谷、曲池、外关、三阴交、手三里、委中、足三里、阳陵泉、太渊、悬钟穴位，之后行提插捻转手法，直至得气，指导患者按照导气法进行呼吸，出针后按压针孔使其自然封闭，1 次/d。每次留针30 min 连续治疗5 d，休息2 d，直至住院周期结束。针灸以经络腧穴为基础，对一些特定的穴位进行刺激以激发、疏通经络气血，协调脏腑。根据患者证型，取穴阳明经穴位，予以舒筋活络，行气活血，息风化痰。肩髃穴同时具备手阳明经、阳跷脉之特点，临床上常用于治疗中风后上肢活动不利。

2.2 陪护家属在治疗期间扮演重要角色

本案例中加强了医护与患者及其家属的沟通，尤其注重对陪护家属（本例患者主要照顾者为配偶）的宣教及部分康复培训，使其能主动参与到患者治疗过程中，主要包括：①家属情志：疏导患者家属消极情绪，增加患者家属对疾病康复的信心，积极解答家属的疑难困惑。②科普教育：制作简单易懂的脑卒中科普手册，向家属介绍脑卒中康复锻炼的方法（包括功能锻炼、情绪疏导、饮食管理、睡眠调理），让家属成为功能锻炼的指导者。③指导家属正确的为患者进行被动训练，教会家属督促病人进行主动锻炼，并负责将患者日常训练结果向责任护士反馈。④饮食管理：中风患者多喜肥甘厚腻。告知患者家属患者的饮食原则：清淡饮食，控制食盐摄入量，每日不超过6g，多吃新鲜蔬菜，保持大便通畅。患者辨证于风痰阻络，需祛风化痰宜少食多餐，少食生冷瓜果，忌糯米、甜食，避免肥甘厚腻之味。

2.3 加强患者的生活管理

患者是主要的护理对象，患者是否配合以及对自身是否认同直接影响治疗效果，因此除了情绪疏导、康复锻炼外，还应加强患者的生活管理。王洁等［8］研究提示针对不良的生活习惯如吸烟、缺乏体力活动、不健康的饮食习惯等采取干预措施，不仅可以预防和推迟心脑血管疾病的发生，而且能够和药物治疗协同作用，预防心脑血管疾病的复发。因此在康复锻炼中合理的生活管理必不可少。

针对本例患者，应严格戒烟，告知患者吸烟对中风的危害，明确告知患者不可吸烟。保证充足的睡眠，制定休息计划，保证每日至少7 h 的睡眠时间。坚持每日坚持康复训练，循序渐进，在患者可接受的范围内逐渐增加运动量，以患者微微出汗为宜。监测血压情况，控制血压在正常范围内，必要时请内分泌科会诊调控血压。

2.4 干预效果评估

统计并记录治疗前后患者患侧肌力、生活自理能力（Barthel 指数）评分等，结果见表1。出院时，患者患侧肌力以及生活自理能力均有提高，精神状态及睡眠治疗较前好转。出院后1 周使用医院自制的住院患者护理满意度调查表进行满意度调查，包含：护士业务水平、护理健康宣教、护理效果等，患者对住院期间的护理工作进行评价结果为非常满意。

表1 相关评价量表评分变化

3 讨论

脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高及复发率高等的特点［9］，严重威胁人类健康。在我国，脑卒中发病率多年居高不下，给社会带来沉重的经济和医疗负担［10］。脑卒中治疗中，早期康复是一项重要内容，有助于恢复患者部分生活自理能力、提高患者生活质量［11］。患者在医院时主要以早期的康复治疗为主，其主要依托于医生和护士，家属和患者被动接受治疗。脑卒中的最佳恢复期为发病后3 个月，有效恢复期为6～12 个月，可见脑卒中恢复期的康复治疗是一个漫长的过程［12］，需要医护、患者及陪护家属的密切配合。有研究［13］表明，以家庭为核心的干预模式可以显著提高护理积极性，提高康复锻炼效果。陪护家属是康复、护理、治疗等疾病干预中的重要参与者［14］，更是连接患者与医护的桥梁。本案例“护士-家属-患者”三方协同管理的护理模式将家属和患者融入治疗团体，使家属和患者从被动接受到主动参与，提高了治疗的信心的积极性，在这种护理模式中，患者与家属和护士的互动提高了自我效能，为出院后的家庭治疗奠定了基础。但此种模式要求医护人员对患者管理更为深入，同时包含患者及其家属的管理需要更多的精力和人力，增加了临床医护人员的工作负担。值得肯定的是，此种护理模式为脑卒中家庭提供了坚实的理论支持和情绪疏导，更适用于卒中康复期的患者。但个案代表性较小，后期可以加大案列数目，总结更加适合临床的护理新模式。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。