改良单腿截石位牵引体位在股骨近端抗旋转髓内钉内固定手术中的应用

王晅晅， 徐 静

（皖南医学院第二附属医院 手术室， 安徽 芜湖， 241000）

股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，多发生于骨质疏松的老年人，在外力或间接暴力作用下导致损伤。随着人口老龄化程度的加剧，此类骨折的发生率也逐年增加［1］。股骨粗隆间骨折部位血液循环丰富，易于愈合，但老年患者往往合并多种基础疾病，单纯的牵引复位保守治疗需长期卧床，易导致肺炎、下肢静脉血栓、压力性损伤等多种并发症的发生，甚至威胁患者生命［2］。因此临床上主要采用外科手术治疗，促进患者早期下床活动，提高其生活质量［3］。外科治疗方式首选闭合复位髓内钉内固定术［4］，即在C-X 光机下闭合复位行股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）内固定，具有创伤小、固定牢固、防旋转、出血量少等优点［5］。术中常规采用仰卧位结合牵引床的牵引体位，该体位对于术中反复的C-X 光机透视及术者操作带来了不便，增加了透视操作时间及无效手术时间；同时该体位要求双下肢外展角度较大，术中牵引还需施加很大的外力，老年患者多伴有不同程度的骨质疏松、关节僵硬、肌肉萎缩及各种基础疾病，受生理、病理特点的限制很难摆放出满意的手术体位，强行安置可能会给患者带来额外的损伤和痛苦。骨折手术过程中，有效的牵引复位和精确的术中摄片是保障手术顺利进行和缩短手术时间的重要辅助手段。为了充分暴露手术部位加快手术的顺利进程，减少患者因体位安置不当带来的术后不良反应，医院手术科室近年来优化和改良了术中牵引床和体位安置的相关护理，采用单腿截石位结合牵引床的改良牵引体位进行手术。本研究对比了两种不同的手术牵引体位对手术操作、患者舒适度以及对并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10 月—2022年8 月在医院手术室实施椎管内麻醉下股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定手术患者55例为研究对象。纳入标准：①临床确诊为股骨粗隆间骨折；②单侧闭合性骨折；③均由创伤骨科专科组配合手术。排除标准：①有意识、认知障碍无法配合治疗；②合并严重器官病变及凝血功能障碍无法耐受麻醉和手术；③不愿意参加本研究的。

采用随机数字表法将患者分为观察组（n=28）和对照组（n=27）。观察组男11 例，女17 例，年龄（79.54±9.99）岁；ASA 分级：Ⅱ 6 例，Ⅲ22例。对照组男10 例，女17 例，年龄（78.89±9.99）岁；ASA 分级：Ⅱ 9例，Ⅲ 18例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过本机构伦理委员会审查（WYEFYLS202234）并符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

对照组采用常规仰卧位牵引体位。行椎管内麻醉后，协助患者由侧卧位改平卧位，将手术床的腿板拆除，并协助患者整体下移至腹股沟处抵于会阴柱，患者两下肢外展固定于两个牵引臂的足托上，根据肢体长度和手术需要，协助医生调节好牵引臂的位置和角度。见图1。

图1 常规仰卧牵引体位

观察组采用改良单腿截石位牵引体位。行椎管内麻醉后协助患者由侧卧位改平卧位，将手术床的腿板拆除，并协助患者整体下移至腹股沟处抵于会阴柱，患侧肢体固定于牵引臂的足托上，拆除健侧牵引臂，安置截石位体架，将健侧下肢固定于截石位体架上，膝、髋关节屈曲角度＜90°，外展角度＜40°［3］，根据患者肢体长度和手术需要，协助医生调节好患侧牵引臂的位置和角度。见图2。

图2 改良单腿截石牵引体位

两种体位均采用相应的保护措施：①防止皮肤损伤：在患者骶尾部放置凝胶垫，缓解局部压力；会阴柱固定位置准确，外层包裹厚棉垫，防止会阴部皮肤受压；足托固定压力适中并填塞厚薄适宜的棉垫，防止损伤足踝部皮肤；常规仰卧位牵引体位，双下肢外展，需兼顾患者的身体机能及手术操作的需要，以＜90°为宜，避免暴力摆放引起肌肉、皮肤损伤；改良单腿截石位牵引体位，在健侧截石位体架上摆放专用尺寸的凝胶垫，凝胶垫与膝关节之间的间隙处用棉垫填塞并妥善固定，防止腘窝和小腿部皮肤损伤。②防止神经损伤：患侧手臂抱枕自然放于胸前，用约束带固定，健侧手臂外展角度＜90°，防止损伤臂丛神经；控制好髋、膝关节外展、外旋角度，防止损伤坐骨神经、腓总神经及腘窝神经。

1.3 观察指标

观察指标包括：①手术相关指标（手术时间、透视时间）；②手术体位舒适性：采用手术体位舒适性量表（OPCQ）［6］从生理、心理、社会、环境4 个维度对患者体位的舒适度进行评价，共27 个条目，总分27～108 分，采用1～4 级Likert Scale 评分法，得分越高说明体位越舒适，该量表的Cron⁃bach’s ɑ 系数为0.86。③体位相关并发症（皮肤损伤、神经损伤、健侧肢体酸痛）的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组手术时间及透视时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组手术时间及透视时间比较（ ± s） min

表1 两组手术时间及透视时间比较（ ± s） min

组别观察组对照组t P例数28 27手术时间59.04±26.25 89.44±28.28 4.135＜0.001透视时间1.46±0.61 2.25±0.69 4.460＜0.001

2.2 两组手术体位舒适性比较

观察组OPCQ 评分（68.11±11.35）分，高于对照组的（56.85±11.01），差异有统计学意义（t=3.73，P＜0.01）。

2.3 两组术后体位相关并发症比较

观察组无体位相关并发症发生。对照组2 例患者术后出现大腿根部和骶尾部轻度红润，指压变白，2 例皮肤压红的患者年龄均≥85 岁，BMI≥24kg/m2；4 例患者由于术中过度外展健肢出现术后健肢酸胀不适。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

老年患者股骨粗隆间骨折多主张实施外科手术治疗，良好稳定的骨折固定及复位是患者早期功能锻炼的前提，而手术时间的长短与手术效果及老年患者的术后康复息息相关。本研究结果显示，观察组手术时间、透视时间均短于对照组（P＜0.05），与秦平等［7］研究结果一致，说明改良牵引位有利于医生手术操作和术中站位，同时预留足够的空间固定C-X 光机，避免术中反复移动C-X 光机进行多角度透视，有利于手术顺利进行。传统牵引位由于体位的限制给手术操作、术中牵引复位带来了很大影响，由于空间狭小无法将C-X 光机固定于两腿之间，为了保证摄片清晰、定位准确并排除水平位置健侧肢体的干扰，获得清晰满意的透视效果，术中需要反复推动、调整C-X 光机的方向和位置，不仅延长无效手术时间还增加透视时间和次数［8］。本研究采用改良牵引位是将健侧下肢由水平外展改为屈膝屈髋小角度外展置于截石位托架上，形成单腿截石位，双下肢不在同一平面上，为术中的牵引复位操作和C-X光机的摄片提供了足够的空间［9］，有效解决了手术操作空间狭小和术中摄片困难问题，缩短了无效手术时间及透视时间，使手术流程更加顺畅，从而减少给患者带来的伤害。

在手术过程中，正确合理的摆放手术体位有着非常重要的作用，能够充分暴露术野，利于手术医生操作，又不妨碍患者的生理功能。避免将患者安置于超过自身忍受范围的强迫体位，否则容易发生意外及术后不良反应［10］，老年患者由于关节僵硬、肌肉萎缩等原因，躯体不适症状会更加明显。本研究结果显示：观察组术中体位舒适度评分高于对照组（P＜0.01）；观察组术后与体位相关并发症的发生率低于对照组（P＜0.05），说明改良牵引位更符合人体生理体位，能够提升老年患者体位舒适度，降低术后体位并发症的发生风险。常规牵引位为了扩大手术操作空间而过度外展健侧肢体，使老年患者大腿内收肌长时间牵拉，容易造成术后健侧大腿牵拉区域疼痛；老年患者会阴部皮肤菲薄，紧贴会阴柱，如果固定装置与皮肤接触的部位保护不当，使局部承受的压力过大极易导致会阴部皮肤损伤［11］；同时仰卧位腿板拆除后，骶尾部受力面积小，术中复位牵拉操作增加了皮肤摩擦力和剪切力，术中皮肤及神经损伤的风险增高，体位的不舒适也易引起患者焦虑、紧张等负性情绪，尤以老年患者更为明显。本研究采用的改良牵引位，健侧肢体只需外展约15°即可暴露足够的空间满足手术需要，还可减轻患者会阴部皮肤承受的压力，使骶尾部受力面积增大，增加老年患者术中体位的舒适度，当术中躯体不适症状减轻时，负性情绪水平也可降低，还可减少术后体位相关并发症的发生［12］。安全、舒适、有效的手术体位能够促进手术效果的提升［13］，妥善安置手术体位是手术室护士专业技能中最基本的技能之一，因此术前做好充分评估，兼顾老年患者特殊的生理特点和需求，实施标准化的体位摆放操作流程，术中对体位进行严格管理和定时巡查都是保证患者体位安全的有效措施［14］。

综上所述，采用改良单腿截石位牵引体位能够缩短PFNA 内固定术的手术无效时间，减少术中摄片时间和次数，提升老年患者术中体位舒适度，并能降低术后体位相关并发症的发生率，较常规牵引位更具优势，值得在临床推广应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。