广西壮族自治区ICU护士实施身体约束知信行的现状调查及影响因素分析

马 强， 李高叶， 廖婷婷， 玉 琴， 黄晓波， 韦 秀， 谢海娟

（1. 广西医科大学第一附属医院 CCU， 广西 南宁， 530021；2. 广西医科大学第一附属医院 心血管内科， 广西 南宁， 530021；3. 广西医科大学第一附属医院 PICU， 广西 南宁， 530021；4. 广西壮族自治区马山县人民医院 ICU， 广西 马山， 530600；5. 广西壮族自治区灵山县人民医院， 广西 灵山， 535400）

身体约束是指医护人员借助机械性或物理设备、工具实现限制患者活动自由的一种保护性医疗辅助措施［1］。身体约束广泛应用于重症监护室（ICU），主要目的避免患者自我伤害或医疗干扰，预防非计划拔管、皮肤创伤、跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生。然而越来越多研究表明［2-4］身体约束涉及患者身体、心理、法律及伦理等诸多问题。各国相继颁布指南，要求临床机构和工作人员应尽力为患者创造安全且无约束的环境，约束不能成为常规措施，只能在临床适宜情况下使用［5］。但即使在“零约束”的基调下，ICU 患者身体约束的使用率仍然很高［6-7］，主要与目前ICU 护士身体约束或缩减行动的知识技能、有效推动力及执行力不强有关［8］。护士对身体约束的知识、态度是身体约束缩减实践的重要障碍［9-10］。提高护士知识态度，有利于身体约束的高效与正确执行［10］。目前针对ICU护士身体约束知识、态度、行为的相关研究主要是地区性开展，广西壮族自治区目前尚未有相关报道。本研究课题调查广西壮族自治区护士群体身体约束的知识储备、态度和行为水平，为相关地区管理部门或继续教育部门常态化举办身体约束岗前培训或专题讲座提供支持依据，促进身体缩减行动的区域化、同质性开展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样的方法，选取2022年6月—10月广西壮族自治区2所三级甲等医院与3所二级甲等医院的ICU护士作为调查研究对象。纳入标准：①取得护士执业资格证书；②在ICU工作时间≥6个月；③自愿参加本次调查研究；④对患者实施过身体约束行为。排除标准：①实习生或规培生；②不参与病床责任管理的护士；③儿科ICU护士。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表：由研究者以研究目的为出发点，查阅国内外相关文献自行设计，并通过预实验对该部分内容进行调试与补充，包括年龄、性别、学历、职称、医院等级、ICU 工作年限、是否参加过重症专科培训、有无重症专科资质。

1.2.2.2 ICU 护士实施身体约束知信行评估：采用2015年陈巧玲等［11］在参考加拿大的学者ICU身体约束问卷基础上编制而成的量表，该量表具有良好信效度，总内容效度为0.912，KMO 值为0.880，Cronbach's α 系数为0.865，ICU 护士实施身体约束知信行评估量表包括知识、态度和行为3 个维度，共73 个条目，总分219 分。因每个维度所含条目数不同，故取每个维度条目总分的均值作为该方面的得分，得分越高，说明被调查者知信行水平越高，并征得作者同意使用。知识维度选项有“约束（1分）”、“选择替代措施（2分）”、“不约束（3 分）”3个选项；态度维度选项有“完全同意（1 分）”、“部分同意（2 分）”和“不同意（3 分）”；行为维度选项有总是（1分）”、“偶尔（2分）”和“不会（3 分）”。采用得分率评价应急核心能力各维度得分情况。得分率=平均得分/总分×100.00%，得分率＜60%为低等水平，60%～79%为中等水平，≥80%为高等水平。

1.2.2 资料收集方法

于2022年6 月—10 月，由本院ICU 护士长通过微信平台发放调查问卷二维码至各医院护士长，明确传达问卷填写的注意事项、填写方法和调查人群，再由其ICU 护长推广至其所在病区ICU护士填写并提交。收集220 份问卷，剔除无效问卷后纳入201份，问卷有效率91.36%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 广西壮族自治区ICU 护士身体约束知信行得分情况

本次调查纳入符合标准研究对象共201 例，其中男30（14.93%）例，女171（85.07%）例；年龄24～46 岁，平均（33.70±3.38）岁。结果显示，广西壮族自治区ICU 护士身体约束知信行总分为（135.08±18.07）分，整体上处于较中等偏低水平；各维度得分知识、态度得分处于中等偏低水平，行为总分处于低水平，根据得分率依次排名态度、知识、行为，见表1。得分最低的3个条目见表2。

表1 ICU护士实施身体约束知信行的总得分状况（n=201）

表2 ICU护士实施身体约束知信行的各维度得分最低3个条目（n=201）

2.2 广西壮族自治区ICU 护士身体约束知信行得分的单因素分析

单因素分析结果显示，不同的学历、职称、医院等级、ICU 工作年限、是否参加过ICU 相关培训、有无ICU 专科资质的ICU 护士对患者实施身体约束知信行的总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 ICU护士实施身体约束知信行的单因素分析结果（n=201）

2.3 广西壮族自治区ICU 护士对患者实施身体约束知信行得分的多因素分析

以患者身体约束知信行总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行多元逐步线性回归分析。赋值方式如下：学历，大专以下=1，大专=2，本科=3，硕士及以上=4；职称，护士=1，护师=2，主管护师=3，副主任护师=4；医院等级，三级医院=1，二级医院=2；ICU工作年限，＜1=1，1～5年=2，6～10年=3，11～15年=4，＞15年=5；是否参加过ICU 相关培训，是=1，否=0；有无ICU专科资质，是=1，否=0。多元逐步回归方程结果显示，有无ICU 专科资质、医院级别、ICU 工作年限是ICU护士对患者实施身体约束的知信行得分的独立影响因素。见表4。

表4 ICU护士实施身体约束知信行的多因素分析结果（n=201）

3 讨论

3.1 广西壮族自治区ICU 护士对患者实施身体约束知信行现状

目前国际上要求各医疗或养老机构开展身体约束缩减行动，即身体约束最小化策略，包括降低身体约束率、缩小身体约束范围、停止不必要的身体约束，尽可能寻找可替代方法，甚至迈向零约束的医疗环境［12-13］。然而研究［14］显示国内患者身体约束率仍较国外及指南推荐相比均偏高（33.44%～80.5%）；且ICU 护士对身体约束适用性知识的答对率仅为36.40%-52.18%［15-16］、对使用身体约束有强烈的意愿及50%以上护士未考虑过身体约束的替代方法［17］、存在约束行为错误［8］。ICU 护士在身体约束指征和操作行为方面相对薄弱［18］。科室缺乏规范化约束细则和替代工具、医护人员知信行水平是当前身体约束最佳证据应用的最主要障碍因素［9］。因此探索护士群体对身体约束的知识、态度、意图和当前实践很重要，以便制定有效的策略以尽量减少在医院使用身体约束。广西尚未有相关研究报道。

本次调查广西壮族自治区ICU护士身体约束知信行总得分为（135.08±18.07）分，合格率仅61.68%；知识得分（68.70±9.49）分，合格率61.89%；态度得分（20.73±4.82）分，合格率69.10%；行为得分（45.66±8.95）分，合格率58.53%%。结果显示广西地区ICU 护士对患者实施身体约束态度较积极，但知识和行为水平亟待提高，整体处于中等偏低水平，与研究［19］相类似。进一步分析发现，护理人员知识条目“患者部分自理，实施危及生命的治疗干预，激动/精神混乱/谵妄，您选择约束方法为”、态度条目“在态度上，我倾向于身体约束患者，因为这样患者将不会意外拔管/不会摔倒或者自伤/不会被有攻击性的患者袭击或伤害”、行为条目“为了保护患者不发生身体约束相关伤害，身体约束中我选用柔软和安全的约束材料/身体约束中我密切监护身体约束的全过程/我身体约束了患者因为患者精神混乱时身体约束将提供安全”方面的得分率较低。这意味着护理人员缺乏身体约束具体指征及约束工具与替代方法使用的知识与执行力，倾向身体约束的主要原因是预防患者意外拔管/摔倒或自伤/袭击。

本研究调查结果提示，ICU 护士普遍对使用身体约束有一些重要误解、对患者在什么情况下需要采取约束行为的认识存在传统惯性思维，单纯保证治疗与护理顺利开展，并未真正考虑到身体约束对患者肢体、心理等造成伤害的利弊权衡。分析原因：①临床尚未开展身体约束常态化培训。科学的护理行为须以深厚知识、拥有积极态度为基础。本研究中调查对象接受过ICU专科培训仅占48.76%，且针对实施身体约束的培训更甚之。②可触及的相关信息资源渠道较少，知识结构陈旧。知识传递的滞后与心理接受度一定程度阻碍了临床约束缩减实践的开展。调查发现对约束方法、替代工具等知识学习更多文件传达、零碎化文献学习或同事间交流学习，过半数ICU 护士表示工作强度大、无多余精力投入。③ICU 护士临床约束经验欠缺。本研究中，47.26%的护士重症工作时间基本在1～5年，且超过50.00%研究对象尚未尝试替代工具的使用，相关经验欠缺可能会延迟新理念的运用和技术的开展。④ICU 没有足够的专业人员负责管理和指导身体约束策略的实施，并且尚未形成可以实施跨专业干预措施的团队。⑤国内或科室未建立规范身体约束细则或规范流程/方案。研究［20］证明增设约束执行流程细则，明确身体约束使用指征、评估要求、解除指征，并通过优化镇静策略、尽早脱离机械通气、早期开始运动康复训练替代方法可明显降低危重患者的身体约束率和计非计划拔管率，保障患者安全。李佳星等［21］参照加拿Hurlock-Chorostecki 等研制的约束决策轮，结合气管插管非计划性拔管危险因素制订预防ICU气管插管患者非计划性拔管的缩减约束方案，有降低身体约束率，减少ICU气管插管非计划性拔管的发生。

3.2 广西壮族自治区ICU 护士身体约束知信行的影响因素分析

3.2.1 学历越高的护士身体约束知识储备越好

多元线性回归分析显示文化程度越高的护士身体知识水平越高，可能与获取更多优质教育资源、拥有较深厚知识储备、思维逻辑学习能力更强有关。知信行理论模式目前广泛应用于护理管理、健康教育领域，拥有深厚的知识储备度是引导护士改变行为的关键步骤［22］。提示科室或医院管理者应根据ICU 护士学历结构、资历状况及身体约束薄弱环节构建多元化、层次化培训与考核模式，加强对护士身体约束学习能力培养与投入，避免培训流于形式，减少ICU护士培训疲乏、倦怠等抵抗情绪。此外，应通过拓展学习渠道（如晨会指南解读、线上指南培训、线下身体约束实践考核等）、增加学习资源、促进教育资源下沉等途径，使ICU 护士熟悉相关临床实践指南，掌握约束使用前评估、替代约束措施、危险因素管理、终止约束等知识，培养“替代约束”并向零约束转变的理念。

3.2.2 医院级别越高、ICU 工作年限越长的护士身体约束态度越正向，实践行为越好

本研究结果显示，来自三级医院的ICU 护士身体约束实践行为最好。这与三级医院具备丰富的硬件与软件资源，包括ICU硬件配备、医护人员约束行为氛围、接受培训学习的机会渠道更多有关。建议医院管理者加强二级与三级医院的学习与交流，实现学习资源下沉，实现同步化、区域化管理，降低当前地区ICU 护士对患者身体约束的使用率及并发症发生率。此外，无论医院级别如何，目前广西壮族自治区医院总体上身体约束实践还需得到上级管理部分的政策支持，规定ICU科室约束率、制订更为详细的细则是提高行为得基础。在ICU 工作年限越长，护士使用约束的行为越规范。临床护士经验积累于技能娴熟来源于护理操作频率。ICU 护士工作年限是客观因素不可改变且护士工作时间也各有不同，建议科室定期总结与必须使用身体约束、替代方法约束、零约束的案例，从科室案例学习、积累经验更易于掌握、理解，提高学习积极性。

3.2.3 获得重症专科资质的ICU 护士身体约束态度较积极，实践行为较好

本研究结果显示，接受过重症专科培训并获得专科护士资质的ICU护士比普通ICU护士身体约束态度更积极，实践行为更强。一方面说明短期继续教育或在职培训后护士身体约束的知识、态度、行为明显提升。然而，当前对护士提供的教育和培训不足，以及围绕身体约束共识不一致亦阻碍继续教育开展。另一方面，ICU 专科护士作为危重症专科领域人才，具备较高理论知识和较强专业实践能力，将理论运用实践能力强于未规培、未进修、年轻护士。因此提示科室管理者，以“重症专科护士” 为首或经验丰富护士组建身体约束管理团队，克服科室无人督导、质控困境，利用管理、教育、身体约束替代和正确使用约束具4方面为框架开展系统化培训和制定身体约束缩减流程，根植身体约束缩减理念，促进行为培养。

3.2.4 促进替代措施使用是缩减身体约束率的关键环节

本研究调查显示，ICU 护士身体约束工具与替代措施使用较为薄弱。相关研究［19］针对赣南地区调查显示32.51%的ICU 护士表示不知道除身体约束外的替代性措施，该现象不仅易造成临床身体约束的滥用，同时忽视给患者带来的生理及心理伤害。加拿大安大略护士协会发布2012 版《促进安全，约束使用替代方法》强调替代约束重要性［23］，2016年国家卫生计生委医院管理研究所护理中心《护理敏感质量指标实用手册》指出通过根本原因分析找到有效的替代措施，努力减少身体约束率，使身体约束更具合理化［24］。可见加强护士对替代性约束概念的认识与使用的重要性不言而喻。雷若冰等［25］2019年通过检索、评价，总结出13 条身体约束替代措施最佳证据，涵括患者自身、治疗设施、坠床预防、环境控制、建立护患关系5 个方面，当患者出现约束指征时应先从疾病、生理、心理三方面评估原因，强调身体约束替代措施对减少身体约束有重要作用。但尽管从2012至今，国家政策、医疗协会/机构都相继努力促进替代措施和身体缩减策略的开展，但实践过程仍存在较大差距。ICU 护士对患者安全的重视程度、科室人力资源配置和对约束的看法直接影响着其对约束的情感体验与态度［26］。建议医院管理者创造多种实施约束替代措施的工作环境，从临床实际出发，为患者提供个性化约束护理，达到最大化减少约束。

综上所述，广西壮族自治区ICU 护士身体约束知识和约束行为亟待加强。ICU 护士实施约束的评估与判断能力需要在环境实践与教育的相互作用下才能逐渐形成与发展起来。迫切需要ICU管理者改变当前约束现状，应明确科室身体约束缩减行动的氛围基调、建立身体约束管理队伍，增设身体约束管理流程与细则，健全ICU 护士培训机制、培训种类，拓展护士身体约束专科化培养，强化质量控制。鉴于本研究采用便利抽样方法，样本量代表性可能不足、样本量较小、过程指标较少，未来仍需高质量、大样本临床研究，同时后期继续教育应重点关注身体约束与意外拔管等不良事件的关系，进行大量循证实践研究，迫切需要制定国内统一与地区同质化的身体约束指南。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

作者贡献声明：

马强、李高叶、廖婷婷：研究设计；

马强、玉琴、黄晓波、韦秀：研究方案执行；

廖婷婷、马强：数据整理；

马强、廖婷婷：统计分析及论文撰写；

李高叶：论文审校。