绝经后妇女应用超导可视下取环术的临床效果分析

李真敏 卢百红 卢巧玲

放置宫内节育器是我国已婚女性使用较广的主要避孕方式之一。女性在绝经后因雌激素水平下降会出现宫颈弹性下降、宫体缩小、宫颈口变窄［1］。绝经后子宫会变小, 环不会变小, 可能出现节育器移位、嵌顿。宫颈萎缩导致手术器械不易进入宫腔, 这些问题可增加取环难度, 导致手术时间长、出血多、宫壁的损伤甚至子宫穿孔［2］, 给患者的身心健康带来巨大伤害。传统的取环手术完全依靠手术人员的经验和技术完成的, 存在一定的风险, 绝经后取环有必要在B 超引导下取环。有研究认为［3］在超声可视下完成取环过程安全性更高, 且超声费用较低, 患者接受程度更高, 适合在基层医院推广使用。基于上述研究结果, 本研究选取在本院门诊接收的绝经后行取环术患者, 实施不同手术操作, 由同一名有经验的医生操作, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：已绝经妇女；术前检查符合手术标准；患者知情同意。排除标准：雌激素与米索前列醇用药禁忌［4］；生殖系统感染；不可控糖尿病、高血压；重要脏器及造血系统严重疾病［5］；精神类疾病患者。若明确是节育器嵌顿, 建议住院宫腔镜处理。将本院2017 年1 月～2019 年12 月收治的180 例绝经后接受取环术患者以随机数字表法分成对照组和研究组, 每组90 例。对照组宫腔节育器放置时间5～20 年,平均放置时间(13.53±2.86)年；年龄45.0～54.0 岁,平均年龄(50.43±2.39)岁；节育环类型：T 环35 例,O 环25 例, 母体乐18 例, 吉妮环12 例。研究组宫腔节育器放置时间5～25 年, 平均放置时间(12.83±4.66)年；年龄44.0～55.0 岁, 平均年龄(51.43±2.33)岁；节育环类型：T环37例, O环26例, 母体乐16例, 吉妮环11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 两组根据宫颈的萎缩情况术前进行适当的宫颈准备, 如补充雌激素或阴道塞普罗雌稀阴道胶丸1 周, 术前1～2 h 用米索前列醇, 进一步扩张宫颈。术前膀胱排空, 截石位, 常规消毒铺巾。

1.2.1 对照组 患者行常规取环术。术前摸清子宫位置及大小, 暴露宫颈, 用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇, 根据宫颈的松紧程度进行宫颈扩张, 再顺着子宫的方向插入探针, 以探测子宫腔方向、深浅、节育器的位置及环大致的种类。若是O 环, 使用取环钩, 钩住O 环的下缘, 缓慢地向外牵拉；若是T 环或母体乐或吉尼环, 可用血管钳或取环钳钳住尾丝或环下段的纵柄缓慢地向外牵引。遇到阻力大的切记不能暴力, 以防节育器断裂或残留。取出后要检查环的完整性。

1.2.2 研究组 患者行超导可视下取环术。手术步骤同常规组, 在无锡贝尔森影像技术有限公司生产的全数字彩色超声监视妇产科手术仪BELSON760E 协助下实施手术。在探头套上避孕套, 固定在特制阴道窥阴器置入阴道, 在超声仪上清晰显示子宫轮廓、节育器的形状、位置。顺着子宫的方向, 用取环钩钩住或取环钳或血管钳钳住环, 慢慢牵引, 取出环。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术相关指标、一次性取环成功率及术中并发症发生情况。

1.3.1 手术相关指标 记录两组患者的手术操作时间、术中出血量、疼痛评分、手术疼痛持续时间。①手术操作时间为探针进入宫腔至宫内节育器取出时间。②术中出血量以注射器抽取阴道积血并读数, 术中出血量＜5 ml 为出血少, 出血量5～10 ml 为一般, 出血量＞10 ml 为出血较多, 术后酌情对症处理。③手术疼痛持续时间：从钳夹宫颈到手术结束后, 以受术者感受的手术疼痛持续时间为准。④疼痛评分［6］：以视觉模拟评分法(VAS)进行判定, 分值分为0～10 分, 疼痛程度越大, 评分越高。

1.3.2 术中并发症发生情况 包括环嵌顿、节育器断裂、子宫壁损伤。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 研究组患者手术操作时间、术中出血量、手术疼痛持续时间少于对照组,疼痛评分低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别例数手术操作时间(min)疼痛评分(分)术中出血量(ml)手术疼痛持续时间(min)研究组90 1.55±0.44a 2.26±0.33a 2.11±0.29a 9.23±1.23a对照组903.79±0.524.77±0.615.02±0.6419.02±3.47 t 30.37534.33439.29025.227 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者一次性取环成功率及术中并发症发生情况比较 研究组患者中一次性取环成功率95.56%稍高于对照组的91.11%, 术中并发症发生率6.67%稍低于对照组的10.00%, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者一次性取环成功率及术中并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

我国人口众多, 放置宫内节育器是我国已婚女性主要的避孕措施之一。绝大部分置器女性已进入老年期, 需及时行取环术。随着育龄妇女年龄的增长, 当其进入围绝经期后, 身体和生殖器官的功能都会明显下降, 大部分人会面临雌激素水平下降、卵巢体积缩小等问题［7］。女性雌激素水平下降, 生殖器官明显萎缩, 可能会出现阴道黏膜变薄, 子宫颈弹性减弱, 子宫体积缩小, 宫口逐渐变窄, 因为雌激素水平下降, 若患者子宫体积缩小, 节育环移位或改变形态的几率就可能增大［8］。若未及时取出就很容易出现环嵌顿或环移位, 导致取器困难或取器失败或环断裂或残留等情况,严重时可能造成穿孔, 威胁到患者的生命安全, 可能会导致患者感染和子宫组织受损［9］。选择合适的取环手术对绝经后取环妇女的身体健康和生命安全都是十分重要的。采用超声监视妇产科手术仪引导下的妇科手术可增加取环手术的安全性, 此方法避免了过去凭经验、凭触觉操作的盲目性［10］。绝经后女性取环, 因担心节育器放置时间长导致取器困难的可能, 难免精神紧张, 妇检腹部肌肉不能放松, 手术者对子宫的情况不一定很清楚, 在超声监视妇科手术仪帮助下可随意调节探头方向, 使图像与医生的操作同步。可对宫内节育器 准确定位及指导术者操作的方向和深度, 从而准确钩取或钳取宫内节育器。手术者能顺着子宫的方向, 避免操作的盲目性, 较快较顺利地把环取出, 减少进入宫腔的次数, 减少对子宫壁及宫颈的损伤, 从而减少出血及感染, 减少取器妇女的痛苦。因为绝经后取环妇女有的瘢痕子宫可能子宫倾曲度大, 有的子宫肌瘤或子宫腺肌病或子宫畸形可致宫腔形态改变；或子宫偏向一侧, 它们可导致手术器械进入宫腔不顺畅, 无法到达环的位置, 有的因放置时间长, 宫内节育器的尾丝变脆易拉断或已脱落或缩入子宫腔, 不利于钳夹, 器械反复的进出, 增加手术时间及宫颈、子宫壁的损伤。将环取出后可顺便检查宫腔情况, 尤其T 环或吉尼环放置时间长, 铜套会部分脱落, 使用超声监视妇产科手术仪可检查宫腔是否还有金属强回声, 排除宫内节育器残留的可能, 了解子宫内膜损伤情况, 指导取器后对症处理。可见在超声引导下可直接观察子宫大小、倾曲度, 环的位置, 使取环手术器械能顺着子宫方向进入宫腔, 避免操作的盲目性。在提高一次节育环取环成功率的同时, 对患者子宫内膜的刺激和损伤相应降低［11,12］。本次研究结果显示：研究组患者手术操作时间(1.55±0.44)min、术中出血量(2.11±0.29)ml、手术疼痛持续时间(9.23±1.23)min 少于对照组的(3.79±0.52)min、(5.02±0.64)ml、(19.02±3.47)min, 疼痛评分(2.26±0.33)分低于对照组的(4.77±0.61)分(P＜0.05)。研究组患者中一次性取环成功率95.56%稍高于对照组的91.11%, 术中并发症发生率6.67%稍低于对照组的10.00%, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述, 与常规取环术相比, 绝经后妇女在超导可视下行取环术能够避免盲目操作, 缩短取环手术操作时间, 减少术中出血量, 受术者疼痛持续时间短,可提升一次性取环成功率, 降低并发症的发生。超导可视下取环术同样可适用于未绝经女性, 效果理想, 值得临床推广。