腹腔镜胆总管探查胆总管一期缝合与T 管引流治疗胆总管结石的效果对比

王义学

胆总管结石主要包括原发性和继发性两种类型,属于肝胆外科比较常见的疾病, 患者一般没有明显症状或偶有右上腹部不适, 也有患者出现上腹部的剧烈性疼痛, 甚至出现恶心呕吐、腹胀等消化道症状［1,2］。胆总管结石还可能发生胆管梗阻, 如果不能及时控制和治疗, 造成胆汁淤积, 很容易出现肝功能损伤和黄疸, 严重者发展成为急性重症胆管炎, 危及患者的生命安全［3,4］。手术是目前治疗胆总管结石比较常用的方式, 目前临床常用的方案包括腹腔镜胆总管探查胆总管一期缝合与T 管引流, 但是采取何种方式一直是普外科探讨的热点问题［5,6］。本研究选取江苏省金湖县中医院胆总管结石患者作为研究对象, 拟探讨腹腔镜胆总管探查胆总管一期缝合与T 管引流治疗胆总管结石的效果, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月～2022 年12 月江苏省金湖县中医院普外科行腹腔镜胆总管探查的40 例胆总管结石患者作为研究对象, 依据治疗方法不同分为一期缝合组和T 管引流组, 每组20 例。一期缝合组男12 例, 女8 例；年龄27～68 岁, 平均年龄(48.46±10.18)岁；胆总管直径1.01～1.62 cm, 平均胆总管直径(1.32±0.21)cm。T 管引流组男11 例, 女9 例；年龄28～69 岁, 平均年龄(47.91±10.05)岁；胆总管直径1.02～1.64 cm, 平均胆总管直径(1.33±0.23)cm。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：①所有病例通过临床诊断和影像学、实验室等检查, 均符合胆总管结石的诊断标准及相应的手术指征；②胆总管直径＞1.0 cm；③患者临床资料齐全且没有中途退出研究。排除标准：①合并有肝功能、肾功能和心功能等严重衰竭者；②胆道恶性肿瘤、肝内外胆管多发性结石、既往有胆道手术者；③合并有胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎、结石远端有胆总管狭窄者。

1.2 方法 患者采取头高脚低体位, 向右侧稍微倾斜,气管插管全身麻醉。麻醉后, 采用腹腔镜下四孔穿刺法, 为患者建立二氧化碳气腹, 稍微将肝脏顶起, 对胆总管充分暴露, 将胆囊动脉切断, 胆囊动脉在胆总管和胆囊管交界位置充分游离。胆囊管的远端夹闭, 沿着胆囊右侧上方进行牵引, 切开胆总管表面腹膜, 对胆总管进行穿刺, 排出胆汁后沿着前壁将胆总管切开1.5 cm。患者保持平卧位, 吸尽胆汁, 胆道镜网篮取结石。对胆总管、左右肝管、肝总管进行检查, 观察残余结石和狭窄情况。一期缝合组采用一期缝合治疗,通过4-0 单侧方向倒刺线, 对胆总管切口连续性缝合,胆囊自浆膜下剥离, 切除胆囊, 对胆囊床电凝止血。从剑突下方置入Trocar, 经过胆囊袋将胆囊取出。手术过程中注意对腹腔进行反复冲洗, 手术后Winslow 孔放置引流管。T 管引流组采用T 管引流治疗, 以18～22 号乳胶T 管放置于胆总管, 通过4-0 号可吸收线对胆总管前壁间断性缝合, 经过锁骨中线Trocar, 促使T 管引出, 生理盐水注入T 管, 进而保证胆总管接口位置没有液体渗出, 缝合切口。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间；②比较两组患者术前及术后第3天肝功能指标和炎性指标变化情况,肝功能指标包括TBIL、AST、ALP、ALT、GGT, 炎性指标包括CRP、IL-1β；③比较两组患者的并发症发生情况, 包括胆漏、感染、电解质代谢紊乱。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间比较 两组患者术中出血量比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；一期缝合组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均短于T 管引流组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间比较( ±s)

注：与T 管引流组比较, aP＜0.05

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)胃肠功能恢复时间(d)住院时间(d)一期缝合组20 91.06±9.08a27.12±7.47 1.20±0.24a 7.22±1.70a T 管引流组20108.84±10.6728.73±9.192.10±0.489.57±1.86 t 5.6750.6087.5004.171 P 0.0000.5470.0000.000

2.2 两组患者术前及术后第3天肝功能指标及炎性指标变化情况比较 两组患者术前TBIL、AST、ALP、ALT、GGT、CRP、IL-1β 比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；术后第3 天, 两组患者TBIL、AST、ALP、ALT、GGT、CRP、IL-1β 均低于术前, 一期缝合组患者TBIL、AST、ALP、ALT、GGT、CRP、IL-1β 均低于T 管引流组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术前及术后第3天肝功能指标和炎性指标变化情况比较( ±s)

表2 两组患者术前及术后第3天肝功能指标和炎性指标变化情况比较( ±s)

注：与本组术前比较, aP＜0.05；与T 管引流组术后第3 天比较比较, bP＜0.05

组别例数时间TBIL(μmol/L)AST(U/L)ALP(U/L)ALT(U/L)GGT(U/L)CRP(mg/L)IL-1β(pg/ml)一期缝合组20术前35.94±8.06114.62±20.83 160.17±15.36 95.74±12.37 102.36±10.27 69.89±7.0698.69±7.09术后第3天 19.26±6.74ab 59.82±15.36ab 139.18±18.13ab 28.47±8.92ab 90.12±9.28ab 41.46±5.02ab 72.58±5.64ab t 7.1009.4693.95019.7263.95514.67712.889 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000 T 管引流组20术前36.18±8.20115.09±24.85 161.92±11.78 96.78±13.28 104.65±7.1870.18±7.1497.92±8.04术后第3天 25.31±5.08a 85.47±16.19a 154.24±7.09a 36.78±10.12a 99.36±6.46a 52.84±5.19a 84.46±6.01a t 5.0404.4662.49816.0712.4498.7855.997 P 0.0000.0000.0170.0000.0190.0000.000 t两组术前比较0.0930.0650.4040.2560.8170.1290.321 P两组术前比较0.9260.9490.6880.7990.4190.8980.750 t两组术后第3 天比较3.2065.1403.4602.7553.6557.0486.446 P两组术后第3 天比较0.0030.0000.0010.0090.0010.0000.000

2.3 两组患者并发症发生情况比较 一期缝合组患者并发症发生率均低于T 管引流组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较［n, n(%)］

3 讨论

胆总管结石主要包括原发性和继发性两个种类,属于肝胆外科比较常见的疾病, 患者一般没有明显症状或偶有右上腹部不适, 也有的患者出现上腹部的剧烈性疼痛, 甚至有恶心呕吐、腹胀等消化道症状［7,8］。胆总管结石多以混合结石为主, 多是在患者胆管内形成。胆总管结石的发生和胆汁淤积、胆道感染等密切关系［9,10］。

随着医疗技术不断发展, 微创手术在胆总管手术中治疗效果比较理想。其中腹腔镜胆总管探查具有创伤小和并发症较少的特点, 是目前治疗的主流方法。T 管引流则以降低胆道压力, 有效控制感染为主要目的, 两种方法治疗的比较成为近年来研究的热点问题。本研究中, 一期缝合组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均短于T 管引流组(P＜0.05)；一期缝合组患者TBIL、AST、ALP、ALT、GGT、CRP、IL-1β 均低于T 管引流组(P＜0.05)；一期缝合组并发症发生率低于T 管引流组(P＜0.05)。提示腹腔镜胆总管取石术结石清除率较高, 手术切口也较小, 患者术后恢复较快。既往手术治疗过程中很多采用T 管引流虽然可以有效解决胆管压力不足问题, 降低胆管狭窄或胆管阻塞发生率, 但其引流过程中也很容易出现T 管脱落、渗漏、感染等并发症［11,12］。一期缝合则可以有效保证患者肠内营养的吸收水平, 保持水电解质平衡状态。

综上所述, 腹腔镜胆总管探查胆总管一期缝合治疗胆总管结石手术时间短, 恢复快, 炎性指标和肝功能指标改善明显, 并发症少。