血压水平对急性缺血性脑卒中血管内治疗后脑灌注的影响

官少兵 陈国华 赵明月 林菡

研究表明, 约65%的卒中患者发病后出现明显血压升高, 但如何管理急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者, 尤其是接受血管内治疗的患者血压水平的管理方法至今尚无确切结论［1］。目前已有研究证实, 血压水平对脑梗死患者脑灌注有确切的影响, 血压水平对药物血管再通(静脉溶栓)后脑灌注的研究亦较多, 亦有指南推荐, 但临床获益多为单一指标。而血压水平对急性大血管闭塞血管内治疗后脑灌注的影响研究较少, 且对降压时机、降压幅度、持续时间等都存在争议［2,3］。鉴于此, 本研究通过比较指南降压组和积极降压组患者不同的血压水平, 通过对患者血管内治疗后经颅多普勒超声(TCD)检测颅内动脉狭窄程度和血流量、术后血管造影(CTA)软脑膜侧支循环(rLMC)评估代偿情况、术后CT 灌注成像指标(CBF、CBV、MTT)评估脑灌注情况, 多维度分析血压水平对急性缺血性脑卒中血管内治疗后脑灌注的影响, 构建血管内治疗后脑灌注的预测模型, 并明确血压水平是否影响血管内治疗后出血转化及对患者预后的影响, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院于2020 年4 月～2022 年4 月收治的80 例急性缺血性脑卒中合并高血压接受血管内治疗患者为研究对象。纳入标准：①年龄＞18 岁；②符合疾病诊断标准［4］；③接受机械取栓、支架植入术并成功再通的患者；④符合2018 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南关于血管内治疗推荐标准［5］；⑤征得患者或其家属知情同意。排除标准：①意识障碍或躁动不能配合TCD、CT、CTA 或数字减影血管造影技术(DSA)检查者；②脑CT 灌注成像(computed tomography perfusion, CTP) 图像质量差；③严重心、肝、肾功能不全者；④有严重出血风险者；⑤伴甲状腺功能异常；⑥对碘过敏者。经伦理委员会批准后纳入研究对象80 例, 随机分为积极降压组和指南降压组, 每组40 例。入组患者血压控制范围：指南降压组150～180/90～110 mm Hg；积极降压组110～140/60～90 mm Hg。

1.2 方法 采用标准化静脉降压治疗方案, 降压药选用乌拉地尔缓释片(西安利君制药有限责任公司, 国药准字H20000463, 规格：30 mg×20 片)控制血压, 1 片/d,用药剂量可根据血压水平调整。积极降压组在血管再通后1 h 内将血压降至110～140/60～90 mm Hg, 并要求血压水平至少维持72 h。指南降压组则按照指南推荐将血压降至150～180/90～110 mm Hg。

1.3 观察指标及判定标准 收集相关临床资料, 包括患者的性别、年龄、卒中部位、入院时的血压(收缩压/舒张压)情况、头颅影像学检查结果、再通术后90 d NIHSS 评分、改良Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)评分、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、既往脑梗死病史和冠心病病史情况、病死率等。①在高血压大血管闭塞血管再通术后72 h 内, 比较两组患者的机械开通成功率。机械开通后根据改良脑梗死溶栓血流分级(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)判定血管再通情况：0 级表示无灌注；1 级表示极少或无灌注；2 级分为a、b 两个亚级, 分别表示前向血流部分灌注＜1/2、＞1/2 下游缺血区；3 级：前向血流完全灌注下游缺血区［6］。本次研究将mTICI 达到2b 级或3 级表示机械开通成功。②CTP：通过不同的数学模型计算出CBF、CBV、MTT 等灌注参数, 从而对急性缺血性脑卒中患者脑组织的灌注量及通透性作出评价。③患者血管再通术后90 d, 通过NIHSS 评分、mRS 评分和90 d 病死率作为患者终点预后。其中采用NIHSS评价患者的神经功能, 最高分42 分, 分值与神经缺损严重程度呈正比［7］；采用mRS 评估患者的预后, 共分成6 个等级［8］。1 级：出现轻微症状但不影响日常生活；2 级：出现症状但无需他人帮助也能独立完成个人生活, 属轻度残疾；3 级：日常生活需要他人帮助,但可独立行走, 属中度残障；4 级：生活无法自理, 属于重度残疾；5 级：植物人状态, 需要别人24 h 多次照看；6 级：死亡。本文以0～2 级为预后良好, 3～6 级为预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；相关性检验采用Pearson 或Spearman 相关分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、卒中部位、病程、入院时血压(收缩压/舒张压)、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、既往脑梗死病史和冠心病病史、病死率比较无差异(P＞0.05)。积极降压组的机械开通成功率高于指南降压组, 头颅影像学检查结果MTT 短于指南降压组, CBF、CBV 均大于指南降压组, 再通术后90 d NIHSS 评分低于指南降压组, 预后良好占比高于指南降压组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较［n(%), ±s］

表1 两组临床资料比较［n(%), ±s］

注：与指南降压组比较, aP＜0.05

项目类别指南降压组(n=40)积极降压组(n=40)χ2/t/UP性别男23(57.5)26(65.0)0.4740.491女17(42.5)14(35.0)年龄(岁) 68.99±5.4169.12±5.630.1050.916病程(d)15.69±3.1415.72±3.500.0400.968卒中部位左侧19(47.5)17(42.5)0.2020.653右侧21(52.5)23(57.5)糖尿病史有25(62.5)24(60.0)0.0530.818无15(37.5)16(40.0)既往脑梗死病史有18(45.0)20(50.0)0.2010.654无22(55.0)20(50.0)冠心病病史有16(40.0)19(47.5)0.4570.499无24(60.0)21(52.5)吸烟史有30(75.0)32(80.0)0.2870.592无10(25.0)8(20.0)饮酒史有32(80.0)35(87.5)0.8270.363无8(20.0)5(12.5)机械开通情况0 级1(2.5)0 1 级6(15.0)1(2.5)2a 级5(12.5)3(7.5)2b 级15(37.5)20(50.0)3 级13(32.5)16(40.0)成功28(70.0)36(90.0)a入院时收缩压(mm Hg)138.99±10.41141.12±12.630.8230.413入院时舒张压(mm Hg)95.69±8.1492.72±8.501.5960.115 MTT(s)41.99±2.56 35.12±2.63a11.8380.000 CBF［ml/(100 g·min)］50.69±3.49 65.72±3.50a19.2320.000 CBV(ml/100 g) 4.39±1.13 4.92±1.03a2.1920.031再通术后90 d NIHSS 评分15.69±3.27 10.72±3.48a6.5820.000 mRS预后良好27(67.5)35(87.5)a 4.5880.032预后不良13(32.5)5(12.5)病死2(5.00)1(2.5)0.3460.556 5.0000.025

2.2 相关性分析 急性缺血性脑卒中患者脑灌注充分与否与血压水平呈负相关, 与机械开通成功率、MTT、CBF 呈正相关(P＜0.05)。见表2。

表2 相关性分析

3 讨论

大血管闭塞是导致中重型急性缺血性脑卒中的主要原因, 其在临床具有高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率的特点［9］。治疗此病的目的在于尽早恢复脑血流灌注、挽救缺血半暗带, 而血管内治疗不失为一种安全有效的方法。大血管闭塞后, 由于血管缺血性损伤, 使血管收缩舒张功能受损, 脑血管的自动调节功能障碍, 致使血压变化时对脑血管灌注调节产生影响, 可能出现低灌注或高灌注。研究表明［10-12］, 血压对保持脑梗死急性期脑灌注、挽救缺血半暗带区有显著影响。但目前缺血性脑卒中血管内治疗后急性期血压水平对脑灌注、出血转归和预后的影响研究较少,以及对启动降压的血压阈值、启动降压的时间、降压幅度和达标时间等目前无认同的标准。

2018 年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)推荐对于初次发病未接受任何治疗的患者, 在符合血管内治疗指征前应主张将血压控制在180/110 mm Hg以下, 我国推荐接受血管内治疗术前至术后24 h 将血压控制在＜180/105 mm Hg［13-15］。急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南2018 指出取栓后血管恢复再灌注后, 可以考虑将收缩压控制在140 mm Hg 以下［16-18］。本研究通过调查发现积极降压组的机械开通成功率高于指南降压组, 头颅影像学检查结果MTT 短于指南降压组, CBF、CBV 均大于指南降压组, 再通术后90 d NIHSS 评分低于指南降压组, 预后良好占比高于指南降压组(P＜0.05)。说明早期积极降压的效果更加缓和, 患者的耐受能力更高。近期研究发现最佳血压拐点可能是SBP 124 mm Hg, 低于100 mm Hg 不良预后增加, 6 h积极降压效果最佳［19,20］。而本文显示由于积极降压组的收缩压更低, 可获得理想的脑灌注效果, 保持血压水平稳定将有利于软脑膜侧支循环的开放与发展, 对改善患者病情具有重要作用。急性缺血性脑卒中患者脑灌注充分与否与血压水平呈负相关, 与机械开通成功率、MTT、CBF 呈正相关(P＜0.05)。有关急性缺血性脑卒中的脑灌注效果的影响因素还有待进一步探讨研究。

综上所述, 血压水平的控制范围会对急性缺血性脑卒中血管内治疗后脑灌注产生一定影响, 而使用积极降压干预有助于改善患者预后, 提高机械开通效果,但本文入选的样本量较少, 研究结论的准确性仍有待进行深入探讨。