显微镜辅助微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗单节段腰椎滑脱症

施耀华 杨建平 赵洪 翟羽 黎俊

腰椎退行性滑脱症是临床常见疾病,经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）是治疗此类疾病确切有效的方法之一。随着脊柱外科手术微创化发展，微创小切口经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF)概念被提出[1]。研究显示，MIS-TLIF 具有创伤小、出血少、术后恢复快的优势[2-4]。

我们采用显微镜辅助经Quadrant 通道Wiltse入路结合经皮椎弓根钉固定行MIS-TLIF 治疗腰椎退变性滑脱症，取得一定经验，并随访至2 年以上。本研究采用回顾性研究，对2018 年4 月至2021 年3 月在常州市中医医院脊柱外科因腰椎退行性滑脱症行单节段椎体间融合手术的患者，分别行开放后入路TLIF、通道内直视下减压及置钉、显微镜辅助通道下减压经皮椎弓根钉内固定3 种手术术式，对其疗效进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①Meyerding Ⅰ度和Ⅱ度退变性腰椎滑脱症，经3 个月以上正规保守治疗无效；②采用单节段椎体间融合术治疗。排除标准：①疾病累及多节段需行多节段椎体间融合术治疗；②Meyerding Ⅲ度以上滑脱；③合并脊柱结核、肿瘤；④严重脊柱侧弯畸形。

1.2 一般资料

依据以上标准共纳入104 例患者，其中开放组41 例，行开放后入路TLIF；微创组25 例，行通道内直视下减压及置钉；显微组38 例，行显微镜辅助通道下减压，经皮椎弓根钉内固定；所有患者均随访至术后24 个月以上。开放组男16 例，女25例，年龄（65.5±5.2）岁（54～77 岁）；微创组男10 例，女15 例，年龄（66.6±4.9）岁（58～75 岁）；显微组男15 例，女23 例，年龄（67.5±4.3）岁（55～75 岁）。三组患者年龄差异无统计学意义（F＝1.815，P＝0.168），性别差异无统计学意义（χ2＝0.006，P＝0.997）。

本研究获得我院医学研究伦理委员会批准，患者术前均签署同意书。

1.3 手术方法

入院后完成术前评估，排除手术禁忌证，完善术前检查，详细的医患沟通后由患者选择手术方案。常规记录患者术前日本骨科协会（JOA）评分和Oswestry 功能障碍指数(ODI)。手术均采用全麻，记录手术时间、X 线透视次数、术中出血量。

开放组手术方式：麻醉成功后取俯卧位，C臂X 线机透视定位责任节段椎弓根水平。常规消毒术野，铺无菌巾单。取腰背部后正中切口长约10 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜；骨膜下剥离椎旁两侧肌肉，暴露椎板及关节突，行椎弓根钉内固定；去除症状侧增生的关节突，椎板开窗减压，暴露及保护神经根，止血后予切除椎间盘及髓核组织，撑开椎间隙，刮除终板软骨；试模椎间隙填塞减压之碎骨，植入填充松质骨的Cage；探查神经根松弛，安装连接棒。C 臂X 线机透视见滑脱复位，各内固定物及Cage 位置良好。切口内冲洗后压迫止血，放置负压引流1 根，自切口旁引出，逐层缝合关闭切口。

微创组手术方式：麻醉、体位、定位等同开放组。于责任节段症状侧脊旁行5 cm 纵形切口，于最长肌、多裂肌间隙逐级插入套管，最后置入Quadrant系统撑开器，接好光源；显露关节突，开孔后椎弓根留置定位针；直视下行椎板减压、髓核摘除及植入Cage；探查神经根松弛，止血后行椎弓根钉内固定；对侧同样行Quadrant 通道下椎弓根钉植入。余下操作同开放组。

显微组手术方式：准备工作同前，C 臂X 线机透视辅助下经皮依次植入责任节段椎弓根钉导针备用。取症状侧脊旁行3 cm 纵形切口，于最长肌、多裂肌间隙置入Quadrant 系统撑开器；显微镜辅助下行椎板减压、髓核摘除及植入Cage；若有双侧症状，适度倾斜手术床及显微镜行过顶对侧减压；沿导针依次经皮植入椎弓根螺钉、安装连接棒。余操作同开放组。

内固定材料为强生公司的椎弓根钉-棒系统和Cage,手术显微镜为Zeiss公司的OPMI VARIO 800型。

1.4 术后处理

术后72 h 内拔除引流管，拔管标准为24 h 引流量小于50 mL。指导患者佩戴腰围下床站立及行走活动。复查术后CT，将CT 图像水平面显示椎弓根钉螺纹未穿出椎弓根皮质定义为置钉准确。记录引流量、术后2 天和7 天时切口周围疼痛视觉模拟评分（VAS）以及围手术期并发症情况。

1.5 随访及疗效评价

患者于术后1、3、6、12、24 个月来门诊随访，记录术后6 个月、24 个月的JOA 和ODI 评分。术后6 个月行CT 检查判断融合情况。融合成功定义为，CT 图像矢状位重建见融合器内骨质与上、下终板骨质有骨小梁连接，Brantigan 评分≥3 分[5]。术后6 个月融合不佳者，于12、24 个月再行CT 重建评估融合情况。末次随访时采用MacNab 标准[6]评价临床疗效。

1.6 统计学方法

应用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示。正态分布且方差齐的整体比较采用单因素方差分析，若差异有统计学意义，再采用Bonferroni 检验作任意两组间的事后多重比较；方差不齐或非正态分布的计量资料采用Kruskal-Wallis 秩和检验进行组间两两比较。计数资料采用卡方检验进行组间比较。组内的术后与术前JOA 及ODI 评分比较采取配对样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

所有手术均顺利完成。手术时间，开放组短于微创组和显微组（P＜0.05）；术中出血量和术后引流量，显微组均少于微创组，而微创组均少于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。切口周围疼痛VAS，术后2 天显微组小于微创组（P＜0.05），微创组小于开放组（P＜0.05）；术后7 天显微组小于开放组和微创组（P＜0.05），微创组与开放组的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 围手术期情况

2.2 手术疗效

三组术后6 个月、24 个月的JOA 及ODI 评分均较术前明显改善（P＜0.05），3 组间术前、术后差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。按改良MacNab 标准，开放组优22 例、良15 例、可3 例、差1 例，优良率90.2%；微创组优14 例、良9 例、可1 例、差1 例，优良率92.0%；显微组优21 例、良14 例、可2 例、差1 例，优良率92.1%；三组间优良率差异无统计学意义（χ2＝0.104，P＝0.949）。

表2 手术疗效

2.3 影像学评估

术中X 线透视次数，显微组为（36.8±5.4）次、微创组为（9.9±2.2）次、开放组为（6.7±1.2）次，三组间存在差异（F＝816.791，P＜0.001），显微组大于微创组（P＜0.001）和开放组（P＜0.001）。开放组、微创组、显微组置钉准确率分别为78.0%（128/164 枚）、81.0%（81/100 枚）、96.7%（147/152枚），三组间存在差异（χ2＝24.493，P＜0.001），显微组高于微创组（P＜0.001）和开放组（P＜0.001）。术后6 个月CT 显示，开放组、微创组、显微组的融合率分别为92.7%（38/41 例）、92.0%（23/25 例）、92.1%（35/38 例），三组间无差异（χ2＝0.104，P＝0.993）。术后24 个月随访，所有患者均获得融合。

2.4 并发症

开放组发生术后切口浅表软组织感染1 例，细菌培养为表皮葡萄球菌，经敏感抗生素治疗3 周后血常规、C 反应蛋白、红细胞沉降率恢复正常，切口延迟愈合，出院后继续口服抗生素1 个月，随访未复发；疑似感染1 例，为术后1 周出现切口渗液，未能培养出细菌，经积极换药及使用抗生素2周后切口愈合；发生脑脊液漏1 例，术中缝合硬膜囊、术后延迟下床活动时间，经保守治疗3 周后治愈。微创组术后出现下肢皮肤相应皮节触痛觉下降2 例，术后CT 示椎弓根钉位置良好，考虑为过度牵拉神经根或双极电凝灼伤神经根导致，经口服甲钴胺保守治疗，随访至术后6 个月均恢复。显微组未发生术中神经损伤相关并发症。

显微组典型病例见下页图1。

图1 女性患者，71 岁，因“腰痛、双下肢疼痛半年，加重伴间歇性跛行2 个月”入院 a、b.术前X 线摄片示L4 椎体Ⅰ度滑脱； c、d.术后X 线摄片示L4 椎体滑脱复位； e.术中放置椎弓根钉导针，建立通道； f. 显微镜下视野显露及减压神经根，处理椎间隙； g.手术切口大小

3 讨论

3.1 微创术式和显微镜辅助的优点

目前，治疗腰椎退行性滑脱症较公认有效的方法是椎体间融合手术，TLIF 为最常用的手术术式。但开放手术需要剥离相应节段椎旁肌，有研究显示，开放后路手术后磁共振成像（MRI）复查显示椎旁肌肉萎缩、炎症反应和脂肪浸润，并可导致患者术后腰部疼痛[7]。微创术式常采用Wiltse入路，经最长肌、多裂肌间隙进入放置通道系统，可有效减少椎旁肌损伤，具有创伤小、术后顽固性腰痛发生率低的优点[8]。但通道下手术显露范围小，视野小而深，术中容易出现减压不彻底、硬脊膜撕裂、融合器植入时损伤神经根等失误[9]。本研究中，无显微镜辅助的微创组术后出现2 例下肢皮肤相应皮节触痛觉下降，其原因就考虑为术中视野不清晰导致的操作失误。

如何清晰地显露、减压、保护神经根及完成融合操作，这对术者技术提出了很高要求，造成MIS-TLIF 学习曲线较长。而显微镜的优势在于能够很好地解决上述困难[10-11]，习惯镜下操作后，手术难度下降，学习曲线缩短。采用显微镜辅助，能有效利用内置的明亮光源和放大功能来显露术野，在双目立体放大视野下，骨组织、神经根、硬脊膜、黄韧带、静脉血管均易于辨识。

Potašová 等[12]的研究显示，行MIS-TLIF 术式可减少出血，减轻术后早期疼痛，有助于快速康复，减少住院时间。我们的研究结果表明，显微镜辅助下行MIS-TLIF，术后切口周围疼痛较其他术式轻，表明创伤小、有利于快速康复；术中无神经根损伤，术中出血量及术后引流量均少于开放术式和无显微镜辅助术式，表明镜下操作可以精准止血、避免神经根误损伤。初期开展显微镜辅助MIS-TLIF 时，我们会在减压侧放置引流管，后发现术后引流量较少，故近1 年显微镜术式中已不再留置引流管。

显微镜下，椎间隙观察清晰，终板植骨床准备可以趋于完美，有利于融合；同时，手术中根据椎管内压迫情况不同，可以调整通道显微镜倾斜角度和手术床角度进行观察，通常不会出现减压不彻底的情况。如果患者有双侧症状，术中可以将视野指向棘突基底部，采用磨钻和Kerrison 钳去除部分骨质和硬脊膜背侧黄韧带，进一步跨过硬脊膜进行“过顶”减压，达到对侧侧隐窝减压，显露对侧神经根，实现单侧椎板切除的双侧减压[13]。研究结果表明，术后6 个月、24 个月时，三组间JOA 和ODI 评分无显著差异，临床疗效优良率无明显差异，术后均获得融合，表明MIS-TLIF 与开放手术具有同样良好的临床疗效。

此外，手术中术者可平视前方目镜，避免了开放手术中长时间低头对术者颈椎的不利影响。助手可通过对侧目镜主动参与手术，既帮助了术者，又有利于年轻医生培养，且显示屏可用于参观和录制手术录像进行交流。

3.2 椎弓根螺钉的置入方式

Khashab 等[14]报道，手术中椎弓根钉置入方法是通道下直视置钉。我们在“微创组”实际操作后发现，该方法主要难点在于小切口下视野不清，如果存在关节突骨赘增生更难于辨认骨性标志，在切除骨赘的同时很可能破坏上一节段关节突关节，从而影响术后稳定性，加剧邻近节段退变。本研究发现，经皮置钉对关节突破坏更小，置钉准确率更高，但术者X 线暴露次数明显增多，这与Doria-medina 等[15]的文献报道一致。随着更先进的术中O 臂机和机器人辅助技术逐步推广，未来将有效减少术者的X 线暴露。

综上，本研究表明，使用显微镜辅助MISTLIF 治疗单节段腰椎退行性滑脱症，术中视野更清晰，出血更少，术后早期疼痛轻，并发症少，融合率及临床疗效优良率与开放TLIF 一致；采用经皮椎弓根钉置入准确率更高，联合使用上述技术，临床疗效较好。