无褶皱吻合技术治疗结直肠恶性梗阻的应用价值

王 娟,武广海,张 帅,李 超,徐 靖

(天津市人民医院天津市普通外科学重点建设学科实验室 天津市人民医院普通外科,天津,300121)

结直肠癌是世界范围内发病率最高的恶性肿瘤之一,也是全球癌症相关死亡的第二大原因[1]。肠梗阻是结直肠癌常见症状,发病率为10%～20%,其中70%的梗阻发生在左半结肠[2-4]。梗阻性结直肠癌是临床急诊外科危重症,传统上采用急诊开腹手术治疗,由于未进行充分的术前准备与评估,其围术期死亡率远高于择期手术。有研究比较了结直肠手术的结局,择期手术患者的死亡率为1.9%,而急诊手术高达15.3%[5]。此外,急诊手术患者术前未进行肠道准备,梗阻部位以上的肠管炎症水肿,一期吻合术后吻合口漏风险极大。临床上通常选择行开腹肠造口术或Hartmann术,给患者带来永久性造口或进行二期、三期手术的负担,降低了生活质量。内镜下经肛放置自膨式金属支架(self-expanding metallic stents,SEMS)有效改善了左半结肠直肠癌患者的肠道梗阻状况,将急诊手术转变为择期手术[6]。根据2020年更新的欧洲胃肠内镜学会指南,放置SEMS作为手术桥接被认为是潜在可治愈的左半结肠、直肠癌梗阻的可行选择[7]。近年国内肠道支架的应用得到普及,可一定程度降低恶性梗阻患者急诊手术的风险,减少肠造口术给患者带来的创伤[8]。支架放置后限期行结直肠癌切除术,术中发现原梗阻部位以上肠管仍水肿扩张,扩张的肠管管径给吻合带来困扰。基于团队结直肠恶性梗阻多年手术经验,结合自身体会,应用无褶皱吻合技术可避免吻合时近远端肠管管径不一导致的吻合环褶皱,有效预防术后吻合口相关并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2020年1月至2022年12月天津市人民医院普通外科急诊收治的54例左半结肠直肠癌合并结直肠梗阻患者的临床资料,其中男32例,女22例,41～88岁,平均(64.93±10.34)岁。患者急诊就诊,腹部CT测量扩张肠管直径(最宽处)>30 mm(30.02～59.10 mm),平均(40.29±8.63)mm,结合病史及体格检查确诊结直肠梗阻。急诊行内镜下经肛SEMS置入术,术中取活检,病理结果证实恶性肿瘤。支架置入后2～21 d完成腹腔镜结直肠癌切除术,术前均签署手术知情同意书,术中应用无褶皱吻合技术行一期吻合。纳入标准:确诊结直肠梗阻且扩张肠管直径>30 mm;病灶位于左半结肠或直肠;结肠镜检查活检病理明确为恶性肿瘤。排除标准:胸腹CT、MRI等影像学检查或术中探查证实全身广泛转移;肿瘤不可切除;超低位直肠癌;严重心肺疾病;严重凝血功能障碍。

1.2 术前准备

54例患者均住院治疗,住院期间予以无渣饮食、润肠通便、营养支持治疗,2例患者肠道支架术后穿孔,分别于术后第2天、第5天行腹腔镜结直肠癌切除术。余者均无支架并发症发生,复查腹部CT,综合评估肠管水肿消退程度、肠腔清洁度及患者身体状况,第7～21天行腹腔镜结直肠癌切除术。

1.3 无褶皱吻合手术方法

术中测量近远端肠管管径,近端肠管水肿扩张,管径较远端肠管增宽>10 mm,行无褶皱吻合术。裸化远端肠管,距肿瘤下缘2 cm以上离断(图1A)。左侧经腹直肌切口进入腹腔,取出近端肠管,修剪系膜,裸化肠管,预切除线远端开口(图1B),消毒肠腔(图1C),放置吻合器抵钉座于近端肠管内(图1D),直线切割闭合器离断并闭合肠管(由系膜侧向对系膜侧离断)(图1E),近端肠管残端为一直线,在闭合线一端(对系膜侧)电刀开口,将抵钉座拉出(图1F),近端肠管另一端残角采用荷包缝合进行包埋(图1G),近端肠管还纳腹腔,重新建立气腹,远端肠管经肛放置吻合器,行近远端肠管端端吻合(图1H)。此吻合方式吻合成形后无褶皱,且无横向张力。

图1 无褶皱吻合技术要点(A:离断远端肠管;B:切开近端肠管;C:消毒肠腔;D:放置吻合器抵钉座;E:离断闭合近端肠管;F:闭合线一端开口,拉出抵钉座;G:闭合线另一端残角荷包包埋;H:肠管吻合)

1.4 随访

出院后每3个月来院复查,完善肿瘤标志物、结肠镜及胸腹CT等检查,随访7～24个月,平均(20.2±5.05)个月,评估吻合口相关并发症情况。

1.5 统计学处理

2 结 果

54例均完成腹腔镜结直肠癌切除术。术中测量近端肠管直径29.50～45.80 mm,平均(36.29±4.51)mm;远端肠管直径19.50～32.60 mm,平均(24.93±4.19)mm。吻合放置抵钉座时间3～5 min,平均(3.80±0.79)min。手术时间(145.24±35.89)min,术中出血量(95.09±54.83)mL,淋巴结清扫数量(22.2±7.65)枚,术后首次排气时间(40.91±5.21)h。患者术后住院5～12 d,肠道排气后进流食,后逐渐恢复半流食及普食。术后病理分期T3期31例、T4期23例。术后肿瘤Dukes分期B期18例、C期29例、D期7例。切口愈合均为Ⅱ/甲级愈合。术后随访均无吻合口出血、狭窄、漏等并发症发生,结肠镜及影像学检查未见局部复发的远期并发症。

3 讨 论

左半结肠直肠癌浸润性生长,常造成肠腔狭窄结直肠梗阻,严重情况下需紧急处理,行手术、经肛肠梗阻导管置入或SEMS置入进行肠管减压。对于右半结肠恶性梗阻推荐一期行肿瘤切除肠吻合,因回结肠吻合术后吻合口漏发生率较低,为1%～3%,在梗阻的情况下可进行吻合[9]。相比之下,左半结肠直肠癌合并结直肠梗阻急诊行肿瘤切除吻合,手术难度大,肠管肿胀,组织脆性增加,术后吻合口漏等并发症风险高。外科医师根据自身经验通常选择结肠造口术、Hartmann术、结肠次全切除术等,这些手术方式的再手术率与造口率较高,增加了手术风险及患者的负担[10]。

左半结肠直肠癌合并结直肠梗阻应用SEMS的患者获益[11],放置支架后肠道局部感染及炎症反应减轻[12]。相较急诊开腹手术,支架桥接后再行结直肠癌手术清扫淋巴结数量多,术中出血少,手术时间短,手术总并发症减少,吻合口漏发生率降低[13-14]。2021年美国国立综合癌症网络指南[15]及2022年美国结直肠外科医师临床实践指南[16]均建议应用SEMS作为梗阻性结直肠癌患者手术的桥接治疗选择。梗阻患者肠道明显扩张,腹腔操作空间小,导致腹腔镜手术操作困难且术中医源性损伤风险增加。因此,早期我院结直肠梗阻患者急诊入院大部分立即行开腹手术。SEMS桥接治疗的开展使术者有条件选择创伤更小的腹腔镜手术。本研究纳入的54例患者均经肛放置肠道支架后限期行腹腔镜结直肠癌切除术。Meta分析显示,支架联合腹腔镜组术中失血量少、术后肠道功能恢复时间及术后住院时间短于支架联合开腹组[17]。

从SEMS置入到肿瘤切除的时间间隔尚未达成共识。有研究发现,手术延迟15 d及以上可显著降低并发症发生率[18]。在肿瘤学方面,有研究报道,超过18 d是复发的独立危险因素[19]。也有研究认为,与结直肠手术的时间间隔并不显著影响短期、长期结果,早期手术(<8 d,148例)与延期手术(9～30 d,163例)的术后并发症、5年总生存期及5年无病生存期差异无统计学意义[20]。欧洲消化内镜学会推荐梗阻性肠癌在支架置入后5～10 d内行结直肠癌手术[21]。综合考虑支架相关不良事件与肿瘤学结局之间的平衡,我院选择在放置SEMS后7～21 d限期手术(支架并发穿孔2例于7 d内行急诊手术)。此过渡期内完成必要的术前检查与肠道准备,为结直肠癌切除术提供有利的全身与肠道条件,降低梗阻肠段的炎症水肿情况,使急诊手术变为限期手术。

腹腔镜结直肠癌切除术中确切吻合是减少手术并发症的关键,而左半结肠直肠癌合并结直肠梗阻患者的肠管吻合有其自身特点。支架的应用缓解了肠道梗阻,肠管水肿炎症情况较前好转。然而,即使放置SEMS后经过20 d以上的术前准备,近端肠管仍存在不同程度的扩张,未能恢复梗阻前的状态。术中测量近端肠管直径平均(36.29±4.51)mm,远端肠管直径平均(24.93±4.19)mm,近、远端肠管的管径不一致。传统手术中使用荷包钳放置吻合器抵钉座,会使吻合口近端肠管形成褶皱,水肿扩张的肠管褶皱尤其明显,近端肠管向外周挤压,常导致成钉效果不佳,在吻合器击发吻合过程中无法保证确切吻合,不利于吻合口的愈合,且术后肠道功能恢复后肠内容物会使吻合口的横向张力增大,增加吻合口漏的发生风险。我们团队结合手术实践,改良了传统结直肠癌手术的消化道重建方式,探索了适合左半结肠直肠癌合并结直肠梗阻病例肠道条件的吻合方式,即无褶皱吻合技术。手术自近端肠管闭合线一端(对系膜侧)开口,拉出吻合器抵钉座,与经肛放置的吻合器行肠管端端吻合。无褶皱吻合技术不限制圆形吻合器尺寸,由远端肠管管径决定吻合器尺寸,吻合环肠管无褶皱,吻合确切,操作容易,用时短,吻合放置抵钉座时间平均(3.80±0.79)min,术后未发生吻合口相关并发症。

无褶皱吻合技术与肠道SEMS联合治疗左半结肠直肠癌合并结直肠梗阻,操作简便可行,吻合确切,吻合口大小适中且厚度一致,为防止吻合口漏等并发症的发生提供了坚实的技术保障。