加速康复外科下完全腹腔镜、腹腔镜辅助与开腹根治性全胃切除术的疗效及安全性分析

卫江鹏,柳金强,杨西胜,李世森,余鹏飞,李晓华,郭 欣,季 刚

(空军军医大学第一附属医院胃肠外科,陕西 西安,710032)

近年,我国胃癌发病率不断增长,居恶性肿瘤的第3位[1-2]。外科手术仍是治疗胃癌的主要手段,其中全胃切除术主要用于治疗贲门、胃底、胃体上部的恶性肿瘤[3],包括开放性全胃切除术(open total gastrectomy,OTG)、腹腔镜辅助全胃切除术(laparosco pic-assisted total gastrectomy,LATG)与完全腹腔镜全胃切除术(totally laparoscopic total gastrectomy,TLTG)等。虽然腹腔镜技术已取得长足进步,但LATG与TLTG仍存在一定难度,因而OTG仍不能完全被替代。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的推广[4-5],外科医生目前除关注手术安全性、长期效果外,逐渐认识到患者术后恢复质量的重要性,因而有必要在ERAS模式下进一步分析3种术式在根治性全胃手术中的安全性与有效性。本文通过回顾性病例对照研究,分析三种术式的围术期疗效,并对比长期有效性,探讨TLTG的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2017年1月1日至2021年12月31日空军军医大学第一附属医院因胃癌行TLTG、LATG及OTG患者的一般资料。纳入标准:(1)行D2根治性全胃切除术,术后病理证实为R0切除;(2)术前影像学检查及术中探查未见远处转移;(3)术前及术后病理为原发性胃腺癌;(4)18～85岁。排除标准:(1)胸腹联合根治性全胃切除术;(2)行新辅助放化疗;(3)术后病理发现腺癌合并其他肿瘤;(4)病例资料记录不全;(5)因出血、穿孔、梗阻等行急诊手术。本研究方案经医院伦理委员会审查批准。

1.2 手术方法

淋巴结清扫参照《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017版)》[6],消化道重建参见《胃切除术后消化道重建技术专家共识》[7]及《胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识》[8]。全胃切除患者均行食管空肠Roux-en-Y吻合。完全腹腔镜手术于脐部做弧形切口,取出标本后用直线切割闭合器行空肠食管侧侧吻合,倒刺线关闭共同开口。腹腔镜辅助与开腹手术均使用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合,直线切割闭合器切断空肠残端。手术前后参考胃癌《胃切除手术加速康复外科专家共识(2016版)》[9]并结合临床实际进行ERAS管理,见表1。

表1 ERAS胃癌患者围手术期处理

1.3 随访

术后采用电话、门诊、住院等方式进行随访,2年内每3个月随访一次,3～5年内每6个月一次,5年后每年一次。常规进行体格检查、实验室化验(包括CA19-9、CA72-4、癌胚抗原水平)、胸片、全腹彩超或全腹CT,每年进行一次胃镜检查。总生存时间为手术日至末次随访或死亡的时间。无复发生存时间自手术日至局部或远处复发。通过影像学检查、细胞学检查或组织活检结合临床病史、体格检查确定复发情况。术后并发症诊断及分级参照Clavien-Dindo分级系统[10],其中常见并发症定义如下:(1)吻合口漏:指发生在食管-空肠因吻合不严密或愈合不佳,导致食物、消化液漏入腹腔。出现以下任意一项均可诊断:①肠内容物或口服亚甲蓝等自引流管排出;②腹部CT、消化道造影等检查可看见瘘口;③内镜或二次手术中看见瘘口。(2)肠梗阻:术后出现停止排气、排便或腹痛、腹胀、无法进食等临床症状的基础上,腹部平片或CT检查提示肠管扩张、积气,即诊断为肠梗阻。(3)切口感染:以卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》中关于手术部位感染的诊断为标准。(4)吻合口出血:临床表现为呕血、胃管或腹腔引流管持续引流出鲜红色血性液体、黑便、便血,通过内镜检查或二次手术中明确看见吻合口出血可诊断。(5)十二指肠残端瘘:患者表现为右上腹疼痛,逐渐发展成腹膜炎体征,自引流管流出胆汁样液体后基本可诊断,或通过上消化道造影、口服亚甲蓝等检查见十二指肠残端瘘口形成后确诊。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者临床资料的比较

共纳入1 447例患者,男1 184例,女263例;20～85岁,平均(60.7±9.7)岁,其中完全腹腔镜组194例,腹腔镜辅助组249例,开腹组1 004例。3组患者性别、年龄、BMI、术前基础疾病、肿瘤部位等基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。3组术后T分期及N分期差异有统计意义,OTG组肿瘤分期较TLTG、LATG组更晚,TLTG、LATG组手术时间、麻醉时间长于OTG组(P<0.001)、手术费用多于OTG组(P<0.001),失血量少于OTG组(P<0.001)。TLTG组清扫淋巴结总数多于LATG组与OTG组,差异有统计学意义(P=0.011),阳性淋巴结数量亦多于其他两组(P=0.002),住院时间短于LATG组与OTG组(P<0.043),后两组差异无统计学意义。见表2。

表2 3组患者临床资料的比较

2.2 3组患者术后并发症的比较

术后共发生并发症78例,总发生率为5.4%,Clavien-Dindo分级为Ⅰ级11例(0.8%)、Ⅱ级19例(1.3%)、Ⅲ级32例(2.2%)、Ⅳ级5例(0.3%)、Ⅴ级(病死率)7例(0.5%),其中最常见的并发症为吻合口漏,发生39例(2.7%),其次为肠梗阻18例(1.2%)、腹腔感染16例(1.1%)、合口狭窄11例(0.8%)、腹腔出血8例(0.6%)、肺部感染6例(0.4%);TLTG组、LATG组与OTG组术后并发症发生率分别为5.2%(10/194)、4.0%(10/249)与5.8%(58/1004),3组间差异无统计学意义(F=11.037,P=0.200)。见表3。

表3 3组患者并发症情况的比较[n(%)]

2.3 3组胃癌患者术后生存分析

生存曲线显示,TLTG组与LATG组总生存期(overall survival,OS)(P=0.195)、无病生存期(disease-free survival,DFS)(P=0.074)差异均无统计学意义,LITG组与OTG组OS(P=0.067)、DFS(P=0.139)差异均无统计学意义,LATG组与OTG组OS(P=0.001)、DFS(P=0.001)差异有统计学意义。见图1。

图1 3种手术方式对OS(A)、DFS(B)的影响

多因素Logistic回归分析显示,年龄大于60岁、开腹手术、术后并发症、T分期、N分期是影响根治性全胃切除术后患者生存的独立危险因素。见表4。

表4 根治性全胃切除术后预后的单因素与多因素分析

3 讨 论

随着3D、4K腹腔镜技术及器械的不断发展,腹腔镜技术的应用价值不断提升,因具有疗效好、创伤小、术后康复快、住院时间短等优点,得到患者及家属的接受。随着胃肠外科ERAS模式的持续优化,更进一步促进了胃癌患者的术后恢复。虽然国内外一系列多中心前瞻性随机对照研究证实了腹腔镜与开腹手术治疗早期胃癌具有相同的安全性、近期疗效、肿瘤根治性及远期生存率[11-12],但在根治性全胃手术方面尤其ERAS模式下仍缺乏高级别证据,因而有必要进一步分析[13-14]。

腹腔镜手术中由于腹腔镜的放大作用,对于小血管有良好的暴露与止血效果,术区操作轻柔,减少了对内脏的干扰,有效避免了开腹手术中长时间的暴露脏器,减少了对肠道的反复牵拉,术后机体应激小;相较开腹手术,ERAS模式下并未增加并发症,更利于胃肠功能恢复,使患者尽早下床活动,缩短了住院时间[15]。本研究结果显示,TLTG组与LATG组清扫淋巴结数量差异无统计学意义,两种术式的区别主要在于吻合,两种术式的淋巴结清扫数量均多于OTG组,这对于根治性全胃手术更为重要。镜下对胃底、脾胃区进行游离、淋巴结清扫时操作更为便捷[16-17],开腹手术则会受肋弓掩盖,视野不充足,很难实现充分的脾门淋巴结清扫,可能进一步影响预后[18]。TLTG组手术时间稍长于LATG组,显著长于OTG组,导致麻醉时间更长,这可能因镜下脾门淋巴结清扫、吻合所需时间更长,尤其开展初期术者间配合不熟练时,腔镜器械反复进出等无效操作延长了手术时间,在完成线性吻合的同时需要缝合关闭共同开口,使手术费用进一步增加,这与既往研究结果一致[19-20]。 在并发症方面,国内一项前瞻性研究报道腹腔镜根治性全胃手术与OTG的并发症发生率分别为18.1%与17.4%,其中吻合口漏发生率分别为1.0%与0.9%,差异均无统计学意义[14]。另一项回顾性倾向得分匹配分析显示,腹腔镜根治性全胃手术与OTG的总并发症发生率分别为20.3%与29.0%,吻合口漏发生率分别为5.8%与4.3%,差异无统计学意义[21]。与上述结果不同的是,本研究中TLTG组、LATG组、OTG组总并发症分别为5.2%、4.0%与5.8%,吻合口漏发生率分别为1.5%、2.4%与3.0%,虽然3组差异无统计学意义,但具体数值相差较多。我们分析原因可能是以上结果并未进一步细分全腹腔镜与腹腔镜辅助[13],造成腹腔镜组总体并发症数值较大,且单中心回顾性研究不可避免会造成随访偏倚。另一方面,我中心开展快速康复及胃癌手术多年,经验丰富,可能进一步降低了总体并发症发生率。在吻合口漏方面,虽然全腹腔镜操作在学习初期有一定难度,但随着术者经验的增加及操作稳定性的提高,同时腹腔镜更利于吻合口检查,因而吻合口漏发生率更低。对于辅助组而言,由于辅助切口相对较小,视野狭窄,导致吻合难度、加固难度增大,因而发生吻合口漏的风险也随之增加[22]。因此,我们建议术者应避免过分追求小切口,而应在保证手术安全的前提下适当选择切口大小,充分暴露手术视野。虽然开腹手术的视野更好,但往往肿瘤分期晚且多合并营养不良,因而术后吻合口漏发生率相对较高。 生存分析结果显示TLTG组与LATG组OS、DFS差异无统计学意义,这与既往研究结果一致[23]。我们分析由于两种术式的差别主要在于吻合方式,在不增加并发症的前提下,可取得相似的淋巴结清扫效果。相较两组,OTG组OS、DFS均明显下降,差异有统计学意义。一方面,腹腔镜更利于彻底清除病灶组织、清扫淋巴结,减少肿瘤细胞脱落导致的腹腔种植,提高疗效,降低复发率。另一方面,开腹组可能有更多的进展期胃癌患者,造成总体预后不佳。文献报道,TLTG治疗早期胃癌与无淋巴结转移患者的结果是非常令人满意的[24-25];但对于TLTG的长期随访结果仍较少,仅少数文章包含了长期研究结果[26-27]。由于各中心病例的疾病分期差异较大,并且未能考虑如腹膜播散等晚期胃癌特有的可变预后因素,因此,目前的数据不足以更好地比较长期肿瘤预后[28],需要高质量多中心的研究进一步证实。

本研究存在以下局限性:回顾性研究导致研究偏倚较多,如OTG组T、N分期较晚,可能影响患者预后,且TLTG与LATG组病例数较少,明显少于OTG组,因而未能分析术后排气排便时间、下床活动等结果,以进一步比较3种术式的短期效果。但根据目前多项研究及完全腹腔镜的理论基础,由于对腹腔干扰及术后应激反应水平较低[29-30],TLTG可能有更好的术后恢复指标[31]。

综上所述,本研究结果表明,TLTG并不增加总并发症发生率,一定程度上证实了微创手术治疗早期、进展期胃癌的安全性,并显示其长期效果好于OTG组。对于腹腔镜手术治疗进展期胃癌的临床应用,还应通过更多、更详细的多中心、前瞻性随机对照研究进一步验证其安全性与长期有效性。