腹腔镜辅助根治性近端胃切除双通道重建的临床应用

黄传江,赵小军,尤小兰,程之逸,刘贵远

(南京医科大学附属泰州人民医院胃肠外科,江苏 泰州,225300)

全球近端胃癌的发生率逐年升高[1-5]。目前对于近端胃癌的手术方式仍存有争议,对其吻合方式尚无共识。随着保留胃功能理念的深入,通过保留部分胃的功能来改善患者术后生活质量的消化道重建方式不断受到重视。本文对近端胃癌根治术后双通道重建(double-tract reconstruction,DTR)术式的安全性及术后生活质量进行临床观察,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2019年2月至2023年2月为70例早期近端胃癌患者行腹腔镜辅助近端胃切除术的临床资料。根据消化道重建方式分为食管胃重建(esophagogastrostomy,EG)组(n=31)与DIR组(n=39)。术前均经过胃镜、病理活检及影像学检查评估为早期近端胃癌。两组患者临床资料差异无统计学意义,见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法

采用全身麻醉,患者取平卧分腿位。主刀立于患者左侧,扶镜者立于两腿之间,助手立于患者右侧。脐下缘穿刺10 mm Trocar为观察孔,建立CO2气腹,压力维持在12 mmHg。左侧腋前线肋缘下穿刺12 mm Trocar为主操作孔,脐左5 cm偏上穿刺5 mm Trocar为辅助操作孔,分别于右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线平脐偏上穿刺5 mm Trocar为辅助孔。腹腔镜下完成近端胃D2淋巴清扫、近端胃及食管下段游离,淋巴结清扫范围及顺序为No 4、10、2、7、8、9、11、1、3组。取上腹部小切口6～8 cm,开放直视下完成近端胃切除及消化道重建。EG组消化道重建术的主要步骤:根据食管直径放置管型吻合器,行食管残胃后壁端侧吻合,线性吻合器关闭胃残端。DTR组:于屈氏韧带下方15 cm处离断空肠,根据空肠直径选用相应型号的管状吻合器,完成食管与远端空肠端侧吻合,关闭空肠残端(图1);距食管空肠吻合口10～15 cm处用线性吻合器行空肠与残胃前壁侧侧吻合(图1);距残胃空肠吻合口下方25 cm处行近端空肠与远端空肠侧侧吻合后关闭近端空肠残端(图2)。吻合口均在直视下用可吸收线加强缝合。常规留置经鼻空肠营养管,术后48 h开始肠内营养支持。

图1 食管空肠吻合(箭头)及残胃空肠吻合(箭头)

1.3 观察指标及随访

观察两组手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后通气时间、淋巴结清扫数量、术后住院时间、术后并发症。术后采用门诊或电话进行随访,每3～6个月随访一次,每年进行一次胃镜检查,评估食管反流、吻合口及残胃情况,胃镜下反流性食管炎采用洛杉矶分级(Los Angeles classification,L),分4级,LA级:食管下黏膜有糜烂,每条糜烂最长不超过5 mm;LB级:黏膜下有糜烂,糜烂长度超过5 mm,且糜烂之间的病变并无融合;LC级:反流性食管炎在内镜下表现为食管下黏膜糜烂之间融合,但整个病变范围小于食管环周的75%;LD级:食管下段黏膜糜烂、溃疡较重,病变间融合,而病变范围超过整个食管环周的75%。DTR组术后半年复查上消化道造影,评估残胃充盈及排空情况。随访截至2023年5月。随访内容包括饮食、反流症状、肿瘤复发及转移情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

两组手术均获成功,DTR组手术时间及消化道重建时间长于EG组,差异有统计学意义。两组术中出血量、术后通气时间、淋巴结清扫数量、术后住院时间差异无统计学意义,见表2。两组总并发症发生率差异无统计学意义。两组术后共发生胸腔积液9例,其中5例伴有肺不张,行超声引导穿刺置管引流后治愈。两组胸腔积液、肺部感染、肠梗阻、吻合口狭窄发生率差异无统计学意义,见表3。两组术后均无切口感染、腹腔感染、吻合口漏、吻合口出血发生。DTR组术后消化道造影显示造影剂进入残胃且显影良好(图3),造影经残胃十二指肠路径排空良好(图4)。随访3～51个月,DTR组中2例(5.1%)存在反流症状,与EG组(25.8%)相比差异有统计学意义,两组反流症状经药物治疗后均好转。除有反流症状的患者,余者术后3个月饮食基本恢复正常,无营养不良。术后1年,EG组、ETR组分别有26例、32例患者接受胃镜检查,EG组反流性食管炎8例(30.8%),其中LA级6例(23.1%),LB级2例(7.7%);DTR组2例(6.3%),均为LA级;两组差异有统计学意义,见表3。DTR组1例患者于术后2年胃镜检查发现残胃早期癌,行根治性残胃切除术,术后恢复良好。无死亡病例。

图3 术后消化道造影,可见造影剂顺利分流进入残胃(箭头),显影良好

表2 两组患者术中、术后情况的比较

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

3 讨 论

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤,死亡率较高,根据2020年癌症发病率与死亡率的研究数据显示,胃癌是全球第四大癌症死亡原因[6]。近几十年,近端胃癌的发病率稳步升高[1-5],我国一项单中心的研究发现,近端胃癌比例由1988年的22.3%升至2012年的35.7%[7],说明近端胃癌已成为胃癌的常见类型,近端胃癌的消化道重建方式目前尚存有争议。有研究报道了近端胃切除术后DTR的方法,得到了外科医生的广泛关注[8-12]。

1988年日本外科医生Aikou等[13]首次报道了DTR术式,双通道指的是食物可通过两条途径进行消化,一是食物进入胃与十二指肠,另一种是从食管进入空肠。其最大优势在于可保留远端残胃的食物储存、消化及营养吸收等功能,同时可减少食管反流的发生,提高患者术后生活质量。此外,与食管残胃吻合相比,DTR可获得足够的切缘,对于肿瘤根治性切除意义重大。

DTR术式包括3个吻合口:食管空肠吻合口、残胃空肠吻合口及空肠空肠吻合口,在预防反流症状或反流性食管炎方面效果确切[14],本研究中,DTR组2例患者有轻度反流性食管炎,明显少于EG组,且药物治疗后症状缓解。Jung等[15]认为,双通道术后反流的严重程度可能与吻合口之间的距离有关;在他们早期的DTR手术中胃空肠吻合口与食管空肠吻合口的距离为10 cm,反流性疾病的发病率较高;将吻合距离增至15 cm,未再出现反流相关症状。双通道抗反流的另一机制可能与残胃空肠路径有关[16],残胃空肠路径也可将残胃食物输送至远端空肠,减少了胃内容物的滞留机会,有效预防了食管反流的发生。另一个需要考虑的问题是,早期胃癌远期预后较好,双通道术后有残胃再发癌的可能,本研究中,DTR组1例患者于术后2年发现残胃再发癌。双通道术后残胃定期胃镜检查至关重要,胃镜能顺利进入残胃要求食管空肠与残胃空肠吻合口距离适当。此外,胃空肠吻合口与食管空肠吻合口距离过长时,胃空肠吻合口低于幽门,会出现胃下垂现象,导致食物不易进入残胃及经十二指肠排空[11-12]。中国专家共识[17]建议,吻合口距离10～15 cm,利于食物顺利进入残胃及排空,既可减少反流性食管炎的发生,又方便术后定期胃镜检查评估残胃情况。

双通道手术残胃空肠吻合方式较多,Nomura等[18]采用残胃断端与空肠行端侧吻合的方法,吴新军等[12]采用残胃后壁与空肠侧侧吻合,Kinoshita等[19]则采用残胃前壁与空肠行侧侧吻合;胡发涌等[11]比较了残胃前壁空肠线性吻合与残胃后壁空肠管型吻合两种吻合方式,结果表明残胃前壁空肠线性吻合利于食物进入残胃。中国专家共识[17]建议,残胃前壁与空肠使用6 cm线性吻合器行侧侧吻合,这样吻合口足够大,能保证足够多的食物进入残胃及通过十二指肠消化,与人体生理更加符合,有助于维持维生素B12、铁的吸收,对于预防术后贫血非常重要,同时降低了胆石症的风险[20-21]。本研究中术后随访未发现贫血及营养不良的情况。林宏明等[22]的研究表明,双通道术后患者血红蛋白、血清白蛋白及体重可恢复到正常水平。因此,双通道吻合术有助于维持患者的整体营养、体重、血清铁、维生素B12等方面的健康状况。

关于DTR术式手术操作难度的评价,考虑到DTR较食管胃吻合更加复杂,其手术时间较食管胃吻合长是合理的;那DTR术式是否由于技术的复杂性、吻合口数量的增加而导致术后并发症增加呢?相较其他近端胃切除重建方式,DTR吻合口数量多,理论上吻合口相关的并发症风险较高。但与其他方式相比,双通道吻合中各吻合口的操作技术难度并不高,有研究表明[14,16],与食管胃吻合相比,双通道吻合的术后并发症、失血量、术后住院时间均无明显增加。本研究中,DTR组手术时间、消化道重建时间明显长于EG组,但术后总体并发症并未增加;本研究均行腹腔镜辅助手术,可在小切口直视下对吻合口加强缝合,吻合相对可靠,术后均未出现吻合口相关的出血、狭窄、漏等并发症。表明双通道吻合的复杂性并未增加手术相关并发症。

综上所述,腹腔镜辅助近端胃切除术后行DTR可预防反流性食管炎的发生,是早期近端胃癌理想的消化道重建方式,值得临床推广。