脊髓型颈椎病内镜下前路椎间盘切除融合术△

钟绵森，钟远鸣，黄保华*，唐福波，胡江，许伟，曾平

（1.广西中医药大学，广西南宁 530023；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023）

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy,CSM）是55 岁以上人群颈髓功能障碍的主要原因，大多数CSM 患者通常表现为慢性、进行性和阶段性压迫，导致神经功能障碍逐渐加重［1，2］。研究发现，脊髓型颈椎病往往延误治疗导致不可逆的脊髓变化，因此建议有临床症状的患者尽早进行手术治疗［3～5］。颈椎前路椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）效果明确，是治疗CSM 和退行性病变可靠且成功的手术，显微镜（microscopy）辅助下ACDF（M-ACDF）治疗脊髓型颈椎病是标准术式之一［6，7］，但是M-ACDF 有一定劣势，空气介质视野不够清晰，出血量大时操作困难。内镜（Endoscopy）辅助下ACDF（E-ACDF）是传统手术与内镜技术相结合，水介质下术中视野清晰，并利用水压可以止血，有利于患者恢复，因此有学者提出使用脊柱内镜替代显微镜。2008 年，Ruetten 等［8］报告了使用E-ACDF 治疗颈椎间盘突出症，并取得良好的治疗效果。但国内外对E-ACDF 的报道较少，缺乏大数据支撑其治疗的可行性。本研究采取E-ACDF 治疗脊髓型颈椎病15 例，现将手术技术与初步临床结果报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

所有患者完善术前颈椎DR、CT、MRI 检查明确诊断为脊髓型颈椎病（图1a, 1b），体格检查确认脊髓压迫情况，明确手术指征，请麻醉科会诊评估麻醉风险，排除手术禁忌证。

图1 患者，男，66 岁。1a: 术前MRI 示颈椎多节段间盘向后突出，C5 椎体1 度向后滑脱；1b: 术前CT 示颈椎多节段椎管狭窄，C5 椎体1 度向后滑脱；1c, 1d: 镜下行椎管减压，术中显示电极止血；1e, 1f: C4/5 和C5/6 椎间盘切除、植骨、颈前路钢板内固定后术中透视所见；1g: 术后1 周CT 示颈椎内固定在位，颈椎无滑脱；1h: 术后3 个月CT 示颈椎力线良好，椎内固定在位。Figure 1.A 66-year-old male.1a: Preoperative MRI showed cervical multilevel of posterior disc protrusion with grade I C5 posterior spondylolisthesis; 1b: Preoperative CT showed cervical multilevel spinal stenosis and grade I C5 backward spondylolisthesis; 1c, 1d: Under endoscope spinal canal decompression and intraoperative electrode hemostasis was conducted; 1e, 1f: Intraoperative fluoroscopic findings after C4/5 and C5/6 discectomy,bone grafting and internal fixation with anterior cervical plate;1g:CT scans 1 week postoperatively showed internal fixation in place without cervical spondylolisthesis;1h:CT scans 3 months postoperatively showed good cervical alignment with implants in proper position.

1.2 麻醉与体位

所有患者均采用全身麻醉，仰卧位，患者肩部垫薄枕，使颈椎处于轻度过伸状态。

1.3 手术操作

以C4/5节段为例，使用C 形臂X 线机透视确定手术节段并标记。术野（颈前区）常规碘酒、酒精消毒，铺巾。取颈前右侧横行切口，长约4 cm，外不超胸锁乳突肌内缘，内不超颈前正中线，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，以胸锁乳突肌内侧缘为纵轴，在颈阔肌深面钝性剥离，甲状腺拉钩将皮瓣向上、下分别拉开。显露肩胛舌骨肌，将其外侧筋膜钝性分离，将指尖置于颈动脉鞘内侧，钝性分离颈动脉鞘与内脏鞘联合筋膜，达到咽喉后面，将内脏鞘拉向对侧，显露椎前间隙，显露两侧颈长肌、椎前筋膜及前纵韧带。切开椎前筋膜后，行骨膜下剥离，显露椎体正前方，插入定位针，C 形臂X 线机透视下确认为C4/5椎间隙后，切除椎体前缘增生骨赘，局部骨蜡止血，双极电凝止血，显露C4/5椎间盘间隙，将C4、C5椎体用撑开器针固定，轻度撑开C4/5椎间隙，切除纤维环，置入工作通道，接入德国Spinedos 公司生产的脊柱内镜手术系统，入镜观察，持续等渗液冲洗，使用各种型号镜下髓核钳切除C4/5间隙椎间盘组织，逐步推进工作管道至椎间隙，逐渐显露椎体后缘及后纵韧带，如后方狭窄，可使用工作管道旋转撑开椎体后缘。镜下见C4/5椎间盘向后方突出压迫脊髓及神经根，将突出椎间盘组织摘除。使用小号刮勺刮除软骨终板，见软骨终板清除干净，终板呈现微渗血状态为佳，备好植骨床。使用镜下椎板咬骨钳在术野清晰的情况下，咬除椎体后缘增生骨赘及钩锥关节，切除C4/5后纵韧带，显露硬脊膜（图1c），术野镜下射频消融电极电凝在脊髓两侧彻底止血（图1d），以保持术野清晰。通过旋转移动工作通道观察，确定硬膜前方完全减压无压迫及两侧减压范围，硬膜搏动恢复。用撑开器械将C4/5椎间隙适当撑开后，将融合器试模插入C4/5椎间隙，尺寸大小合适，将已咬椎体前缘骨赘填入同种异体骨融合器并夯实，将该融合器置入C4/5椎间隙，C 形臂X 线机透视确定融合器的深度，位置满意后去掉撑开器械。将颈椎前路钉板放置C4/5节段正前方，手锥开口螺钉临时固定钢板，C 形臂X线机透视见位置满意后，依次置4 枚合适长度固定螺钉于C4、C5椎体，检查固定牢固后，生理盐水冲洗，充分止血，见无活动性出血。留置引流管接负压球，将颈阔肌、皮下、皮肤分层缝合，闭合切口，止血纱充分止血，无菌敷料包扎。

1.4 术后处理

术后应用抗生素预防感染，术后留置引流管24 h，引流量在10～20 ml，并予脱水消肿、营养神经治疗，拔除引流管后，复查颈椎DR、CT，患者可在颈托保护下，进行行走功能锻炼。术后定期检查切口愈合情况，定期摄X 线片了解椎体融合功能情况。术后1、3 个月门诊随访，此后3 个月随访一次。术后颈托固定3 个月，3 个月后去除颈托进行屈伸功能锻炼。

2 临床资料

2.1 一般资料

2021 年1 月—2023 年2 月本科收治15 例脊髓型颈椎病患者，均行E-ACDF 术。其中，男8 例，女7例，年龄58～70 岁，平均（64.3±5.7）岁，单节段12例（C4/5节段7 例，C5/6节段5 例），双节段3 例，均为C4/5和C5/6节段。所有患者均有颈部轴性疼痛、腱反射亢进、四肢麻木等脊髓压迫症状，5 例走路时出现明显的脚踩“棉花感”，6 例上肢肌力下降，4 例下肢肌力下降，3 例有胸部束带感。患者体格检查Hoffmann 征：单侧阳性7 例，双侧阳性5 例，3 例未见异常。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

15 例患者均顺利完成手术，术中未出现血管、脊髓及神经根损伤情况，手术时间（125.3±12.3）min；术中出血量（55.3±15.5）ml。术后无新发脊髓损伤，术后1 例声音嘶哑，经对症处理后好转，15例切口均一期愈合。术后住院时间平均（6.8±1.7）d。术后所有患者症状较前改善。

全部病例均获随访6 个月以上，与术前比较，末次随访时，轴性疼痛VAS 评分[(4.7±0.2)vs(2.2±0.1),P＜0.001] 及NDI 评分[(31.7±1.4)vs(11.3±0.7),P＜0.001] 显著降低；颈椎JOA 评分[(5.1±0.2)vs(11.5±0.3),P＜0.001]显著升高。末次随访，10 例颈部轴性疼痛消失，5 例大部分消失；7 例四肢麻木消失，4 例“脚踩棉花感”减轻，6 例上肢肌力和3 例下肢肌力恢复，3 例胸部束带感消失。术后复查颈椎影像，术后颈椎内固定在位（图1g,1h），硬脊膜及神经根解压彻底。

3 讨 论

颈椎前路椎间盘切除融合术是治疗脊髓型颈椎病的重要手术方式。传统ACDF 需要通过狭窄椎间隙操作，手术空间狭窄，易出现照明不足，手术视野受限，操作难度大，导致神经、硬膜损伤风险增加［9］。

20 世纪50 年代，Hankinson 首先在显微镜辅助下行ACDF，与传统ACDF 相比，显微镜提供了较好的手术视野，使手术安全性得到提高，对压迫物减压更彻底［10］。相关报道发现，显微镜辅助下行ACDF，取得优良的临床疗效［11］。显微镜辅助下行ACDF 存在空气介质下术野不清晰、狭窄的景深导致重新聚焦耗时、显微镜易阻挡手术区域、手术姿势不符合人体工程学、出血量大时术野模糊必然增加止血操作等局限［12～15］。

本研究通过前路在内镜辅助下对颈椎间盘进行切除融合术实现脊髓减压，术者可以直视显示器进行手术，实现精确减压。Endo-ACDF 的优势：（1）结合内镜技术，将术野扩大30 倍，使术野更加清晰，通过调整镜头可观察到显微镜手术无法看到的视觉盲区，从而精确地对硬膜囊及神经根减压；（2）水介质下操作，水压具有一定的止血作用，流动的水介质保证了手术区域更清洁，降低了感染的概率；（3）术中采用直立平视显示屏进行操作，可避免长时间维持相同手术姿势而造成的疲劳，保证了较高水准的手术操作；（4）通过显示屏展示术野，实现手术教学的目的。

目前，内镜技术用于治疗脊髓型颈椎病，创伤较小，已被部分学者重视［16，17］。Endo-ACDF 手术具有清晰的可视化手术视野，手术精细，可以减少脊髓及硬膜损伤，实现椎间盘切除后充分减压，有利于恢复脊髓功能，防止脊髓型颈椎病的发展或恶化。然而，该手术方式也存在一些不足之处，目前暂无颈椎内镜器械，使用腰椎内镜器械，工作管道较大，置入狭窄椎间隙困难，需要研发颈椎内镜器械；术中持续冲洗易导致颈部疏松结缔组织水肿；另外内镜手术学习曲线陡峭；手术需要置入内镜系统，与传统手术相比操作时间长；手术位置局限，不适用于C2/3以上的高节段病变。

综上所述，Endo-ACDF 作为一种新型手术方式，可有效治疗脊髓型颈椎病，具有清晰的可视化手术视野，是一种精准、安全可靠且能够实现充分减压的手术方式。