手法复位联合中药熏蒸治疗尺桡骨骨干骨折内固定临床研究*

冯伟利 楚利涛 周洪保

1新密市中医院四肢骨科,河南新密 452370 郑州市骨科医院2下肢骨科,3正骨科,郑州 450000

尺桡骨骨折是临床较为常见的骨折类型,可由直接暴力、间接暴力及扭转暴力引起,其发生率约为全身骨折的20%[1]。目前,尺桡骨骨折常被当作关节内骨折处理,临床通常采取切开复位内固定的方法来恢复骨折部位的正常解剖关系,但尺桡骨骨质薄弱,受手术创伤、术后疼痛等因素影响,易造成骨折延迟愈合,不利于患者康复[2]。因此,采取有效措施促进骨折愈合成为临床研究的重点内容。手法复位与中药熏蒸是中医治疗关节骨折的有效手段,其中手法复位操作简单,无需分离软组织和骨膜,不影响局部抵抗力,能在不增加医源性感染与创伤的前提下恢复关节结构;中药熏蒸则利用蒸汽之热力将药物有效成分经皮肤渗透至病变局部,有利于改善新陈代谢,加速血液循环,从而促进骨折愈合[3-4]。目前,临床尚缺乏有关手法复位联合中药熏蒸对尺桡骨骨干骨折内固定患者术后恢复的报道,故本研究尝试从血液流变学、骨折愈合相关因子等角度探讨该联合方案的应用效果,为临床促进骨折愈合提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年12月—2023年4月新密市中医院收治的尺桡骨骨干骨折患者102例,根据治疗方式不同分为对照组(n=49)和研究组(n=53)。对照组男27例,女22例;平均年龄(53.86±8.09)岁;骨折部位:左侧22例,右侧27例;骨折类型:粉碎性骨折7例,长斜形骨折19例,横向骨折23例;致伤原因:交通伤17例,摔伤12例,坠落伤20例。研究组男29例,女24例;平均年龄(54.38±7.15)岁;骨折部位:左侧26例,右侧27例;骨折类型:粉碎性骨折5例,长斜形骨折20例,横向骨折28例;致伤原因:交通伤12例,摔伤15例,坠落伤26例。2组一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:符合尺桡骨骨干骨折相关诊断标准[5];单纯闭合型骨折;具有明确外伤史;均行钢板内固定;年龄≤85岁;临床资料完整。

排除标准:开放性或陈旧性骨折;患有精神疾病;伴有腕关节骨折史或类风湿关节炎等影响腕关节功能评价者;难以耐受手法复位或对研究药物过敏;全身多发性骨折;合并血管神经损伤;骨折合并脱位;合并严重肝肾功能障碍或心脑血管疾病;凝血功能障碍。

1.3 治疗方法

对照组予以手法复位:指导患者取平卧位,腕关节外展30°～40°,肘关节屈曲90°,前臂中立位;医师触摸患者骨折部位以确定骨折端在肢体内移位的具体方位,结合X线骨折移位情况,持握患者拇指及四指,助手握住患肢前臂近肘关节部,做对抗牵引,持续2～3 min,使骨折端嵌插完全解脱;医师两拇指抵压于突出的骨折端,其余两手四指重叠环抱下陷另一骨折端,增大其原有成角,两拇指再用力向下挤压突出骨折端,待两拇指感到两断端已在同一平面时,及时反折伸直,通过透视机观察复位情况,取得满意复位后行钢板内固定,后续给予常规消炎、止痛、抗凝等对症治疗。研究组在对照组基础上加用中药熏蒸治疗,中药熏蒸处方:鸡血藤20 g,红花20 g,白芍20 g,苏木20 g,独活20 g,当归20 g,透骨草20 g,伸筋草20 g,川芎20 g,木瓜20 g。将上述药物加水3000 mL煎煮30 min,倒入智能汽疗仪,维持42℃熏蒸30 min,2次/d。2组均治疗6周后评价疗效。

1.4 观察指标与疗效评价标准

临床疗效判定标准如下:①治愈,腕、肘关节功能恢复,疼痛消失,骨痂形成,前臂旋转基本不受限;②显效,腕、肘关节功能基本恢复,疼痛基本消失,骨折对位良好,前臂旋转轻微受限;③有效,腕、肘关节功能有所改善,疼痛明显减轻,骨折对位欠佳,前臂旋转有所受限;④无效,腕、肘关节功能障碍,时有疼痛,骨折不愈合或愈合畸形。总有效率=[(治愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

记录比较2组骨折愈合时间,评估标准如下:骨折部位完全恢复,骨痂形成,骨痂密度接近正常骨骼密度,X线片显示骨折线消失或接近消失。

比较2组影像学相关指标:分别于治疗前、治疗6周后通过X线检测患者桡骨高度、尺偏角、掌倾角变化。

比较2组腕关节活动度:分别于治疗前及治疗6周后采用量角器评估患者腕关节活动度,包括背伸、屈曲。

比较2组血液流变学指标:分别于治疗前后采集患者清晨空腹静脉血3 mL,离心分离,使用ZL600i型全自动血液流变分析仪(上海澜瑞)检测红细胞聚集指数(erythrocyte aggregation index,EAI)、全血黏度(whole blood viscosity,WBV)、红细胞压积(hematocrit,HCT);另取静脉血2 mL,在4℃下,以3000 r/min、离心半径12 cm离心10 min,分离上清液,采用酶联免疫吸附法检测D-二聚体(D-dimer,D-D)水平。

骨折愈合相关因子指标:分别于治疗前后采集患者清晨外周静脉血3 mL,在4℃下静置30 min,以3000 r/min、离心半径12 cm离心10 min,取血清,采用酶联免疫吸附法检测成纤维细胞生长因子-2(fibroblast growth factor-2,FGF-2)、胰岛素生长因子-1(insulin growth factor-1,IGF-1)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)水平。

观察并记录2组治疗期间感染、下肢深静脉血栓、骨折延迟愈合等并发症的发生情况,比较2组并发症总发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床总有效率比较

治疗后,研究组治疗总有效率为94.34%,对照组为77.55%;组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床总有效率比较(例,%)

2.2 2组骨折愈合时间比较

对照组骨折愈合时间为(90.26±12.68)d,研究组骨折愈合时间为(74.68±8.42)d;组间比较,差异具有统计学意义(t=7.290,P<0.05)。

2.3 2组影像学相关指标比较

治疗6周后,2组桡骨高度、尺偏角、掌倾角均较治疗前升高(P均<0.05);与对照组比较,研究组桡骨高度、尺偏角、掌倾角差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者影像学相关指标比较

2.4 2组腕关节活动度比较

治疗6周后,2组腕关节背伸、屈曲度均较治疗前升高(P均<0.05),且研究组腕关节背伸、屈曲度大于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组患者腕关节活动度比较

2.5 2组血液流变学指标比较

治疗6周后,2组EAI、WBV、HCT、D-D均较治疗前降低(P均<0.05),且研究组上述血液流变学指标均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组患者血液流变学指标比较

2.6 2组骨折愈合相关因子比较

治疗6周后,2组FGF-2、IGF-1、TGF-β1均较治疗前升高(P均<0.05),且研究组上述指标均高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组患者骨折愈合相关因子比较

2.7 2组并发症总发生率比较

研究组并发症总发生率为1.89%,对照组为10.20%;组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组患者并发症总发生率比较(例,%)

3 讨论

尺桡骨是前臂解剖学中重要的组成部分,尺桡骨骨干骨折将影响前臂的运动功能。研究[6]表明,尺桡骨交叉愈合发生率为2.6%～6.6%;一旦发生将严重影响前臂旋转功能,而延迟固定易增加其发生风险。因此,尽早手术是治疗尺桡骨骨干骨折的关键。切开复位内固定是目前主流的治疗方式,但手术及骨折所致的软组织损伤致使微血管破裂,静脉回流受阻,易引起周围组织缺血缺氧、代谢障碍,从而导致术后软组织肿胀,而软组织肿胀可影响局部血液循环,促使炎性因子增加,从而影响术后骨折愈合[7]。因此,亟待寻找能减轻肿胀、促进骨折愈合的治疗方法。

近年来,中医在治疗骨伤科疾病方面表现出独特优势,已成为国内骨科临床研究的方向。尺桡骨骨折时前臂肌肉收缩旋转,易出现移位现象,手法复位能帮助恢复前臂关节正常生理解剖结构,利于缓解周围软组织肿胀。另外,中医认为,骨折后筋脉损伤,血不循经,阴阳失衡,气血逆乱,此为引起骨折术后疼痛、延迟愈合的关键原因[8]。《圣济总录》中言:“若因伤折,内动经络……治宜除去恶瘀。”故应采取活血化瘀之法治之。中药熏蒸利用温热效应,扩张局部毛细血管,将药物经皮肤进入血液循环渗透至病变部位,从而发挥舒筋通络、调理气血之功效。多项研究[9-10]已证实,中药熏蒸能改善骨折患者关节活动度,促进术后关节功能恢复。本研究发现,治疗6周后研究组腕关节活动度较对照组明显增强,治疗总有效率较对照组显著升高,提示手法复位联合中药熏蒸能改善腕关节活动度、疗效显著。而治疗6周后2组X线影像学相关指标无明显差异,这可能是由于X线影像学检查显示的是骨折部位的解剖学形态,中药熏蒸虽能通过神经、经络系统调节高级神经中枢、内分泌、免疫系统的刺激效应,起到调整人体脏腑气血和免疫功能的作用,但难以对解剖学形态产生较大影响。

研究[11]表明,血液黏度增加、血液流变异常可导致血流减缓、血液循环障碍而影响骨折愈合。徐向勇等[12]研究指出,EAI、WBV等水平升高可能会导致多处血管血液凝集,循环不畅,从而造成骨折处缺血缺氧,骨细胞营养不足而生长缓慢,进而影响骨折愈合。因此,活血化瘀是骨折治疗的关键。本研究结果显示,治疗6周后研究组EAI、WBV、HCT、D-D较对照组明显降低,提示中药熏蒸能有效改善血液循环,减轻血瘀状态。本研究中药熏蒸方中红花活血养血、化瘀活血,为君药;川芎行气活血,辅助红花活血祛瘀,为臣药;并佐以伸筋草、透骨草舒筋活络,独活祛风除湿,苏木消肿止痛;诸药相辅相成,具有活血化瘀、舒筋活络之功效。且现代药理研究[13-14]也证实,红花、川芎等中药能降低血液黏度,抑制血小板聚集,具有高效抗纤溶及抗凝作用,有助于提高血管内皮细胞的抗血栓能力;同时以熏蒸疗法借助热效应刺激、扩张局部血管,能将上述药物之药效送至病灶,故有效改善血液循环,加速骨折愈合。

骨折愈合过程是一个复杂而连续的过程,骨结构完整性的恢复依赖于骨的再生,骨生长因子在骨折愈合过程中发挥了重要作用。FGF-2具有迁移、趋化作用,能诱导成软骨细胞、成骨细胞、成纤维细胞的分裂、增殖,也能刺激毛细血管,促进胶原酶与纤溶酶激活物分泌,为受损组织提供营养,从而加速软骨痂成熟。IGF-1在骨细胞中含量丰富,能刺激Ⅰ型胶原产生,利于骨骼细胞分裂,促进骨折愈合。TGF-β1是一种骨调节生长因子,能促进成骨细胞、成纤维细胞生长,并抑制破骨细胞生长;研究证实,外源性TGF-β1能促进骨折修复[15]。本研究发现,治疗6周后研究组FGF-2、IGF-1、TGF-β1水平高于对照组,表明中药熏蒸能上调骨折愈合因子水平,进而促进骨折愈合。另外,安全性分析发现,研究组并发症发生率虽略低于对照组,但无明显差异,可能与本研究样本量较小有关,后续还需扩大样本量,以证实手法复位联合中药熏蒸对并发症是否具有改善作用。

综上所述,手法复位联合中药熏蒸应用于尺桡骨骨干骨折内固定患者能改善腕关节活动度及血液流变学指标,并调节骨折愈合相关因子表达,从而促进骨折愈合。