反复误诊的偶发分枝杆菌感染一例

王 娜 暴芳芳 施仲香 刘 红 张福仁

1山东第一医科大学附属皮肤病医院,山东济南,250022;2山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

偶然分枝杆菌为Runyon第IV型非结核分枝杆菌(NTM),此菌广泛存在于自然环境中,如水、土壤和灰尘等,对消毒剂、重金属等有耐受性,免疫低下者易患,可引起肺部、骨骼、淋巴结、皮肤软组织的感染[1,2],病灶迁延难愈,治疗难度大,时间长,临床上多为散发病例,近年来医源性或暴发感染病例时有发生,本文报道1例医源性病例。

临床资料患儿,男,9岁,因“右臀部皮疹6个月,伴疼痛”来诊。自诉发病半年前曾因感冒,右臀部注射“青霉素”治疗1周,1个月之后臀部注射部位发青,开始未予重视。5个月前因右臀部疼痛,就诊于当地市人民医院行超声检查,未见明显异常,考虑软组织感染,给予外用药物“夫西地酸乳膏每天3次,外用”治疗1个月,患者皮损较前略增大,疼痛无明显缓解。4个月前就诊于某医学院附属医院行右臀部多普勒超声检查提示:右臀部皮下组织内液性暗区,结合病史,考虑化脓性炎症,给子局部切开引流,放置引流条,切口处引流口出现化脓,久治不愈(图1)。1个月前就诊于山东某三甲综合医院皮肤科以“坏疽性脓皮病”住院治疗2周,给予“泼尼松40 mg,每日一次,口服”等治疗半月,皮损逐渐减小,泼尼松逐渐减量至20 mg/d,共治疗3周,局部皮损仍有浸润,伴有少许渗出,为求进一步诊治就诊于我院门诊,患者就诊的时间轴见图1。

图1 外院切开引流后,伤口不愈合

体格检查:系统查体未见明显异常。皮肤科查体:右臀部多处暗红色硬化性斑块,皮温略高于正常皮肤,边界欠规则,中央见坏死结痂,挤压后有暗红色液体渗出(图3)。实验室检查:血常规、肝肾功能未见明显异常。皮损病理检查示:表皮大致正常,真皮中深层中混合型炎性细胞浸润,包括中性粒细胞、组织细胞、淋巴细胞和多核巨细胞浸润。PAS染色及抗酸染色均阴性。组织病理考虑感染性肉芽肿(图4、5)。取皮损组织接种于酸性罗氏培养基培养,3天后可见淡黄色光滑菌落生长,将菌落提取DNA,应用分枝杆菌(16sRNA,16S-23SrDNA区域)通用引物进行PCR及测序,将测序结果在NCBI数据库中进行比对,结果符合偶发分枝杆菌(图6)。本文报道的原始序列数据已存放在国家基因组学数据中心(Nucleic Acids Res 2022)、中国国家生物信息中心/中国科学院北京基因组研究所(GSA:CRA013597)的基因组序列档案(Genomics,Proteomics &Bioinformatics 2021)中,可在https://ngdc.cncb.ac.cn/gsa上公开访问[3,4]。

图3 右臀部多处暗红色硬化性斑块

图6 微生物培养及菌落

诊断:病理结合病原菌培养鉴定结果,该病例诊断为偶发分枝杆菌感染。

药敏试验示:对左氧氟沙星、阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南等药物敏感,对复方新诺明、利福平、多西环素、克拉霉素等耐药。治疗给予亚胺培南西司他丁钠(1 g每日2次静滴),首剂给予阿米卡星0.6 g静滴,之后给予0.4 g静滴,每日2次,治疗1周后病情改善。改为环丙沙星0.5 g每日2次口服联合阿米卡星0.4 g每日2次肌注治疗,好转出院(图7)。总治疗时长为8周,皮疹基本痊愈。随访5年,患者皮损恢复,局部留有疤痕(图8)。

讨论近年来,Non-tuberculous mycobacteria(NTM)感染的发病率在全球范围内呈上升趋势[1,5]。NTM可引起免疫功能正常患者的肺组织、皮肤、足或淋巴感染[6]。偶发分枝杆菌(M.fortuitum)属于NTM之一,主要从皮肤和软组织感染患者中分离出来[7,8]。偶发分枝杆菌属分枝杆菌Runyon第IV群快速生长菌,在自然环境土壤、水中普遍存在,属条件致病菌,主要因皮肤、黏膜损伤后引发感染。本病多以散发形式发病,暴发性发病罕见。偶发分枝杆菌是一种条件型的致病菌,临床表现为伤口不易愈合且抗生素治疗无效,该病菌具有变异性且容易引起伤口反复溃烂,造成患者免疫力下降,临床治疗周期较长[1]。

由于培养微生物困难和缺乏典型的临床症状[1,9],偶发分枝杆菌感染常被误诊,这也是为什么在预治疗期间患者病情反复恶化而没有有效药物治疗的原因。然而,在治疗未知病原体的脓肿患者时,医生需要尽早识别致病病原体并做出准确诊断,以提供更准确的靶向治疗[10]。目前明确诊断措施包括组织检查、培养和分子微生物学检查,治疗则参考药敏结果和既往文献报道。文献证实使用矩阵辅助激光解吸附电离飞行时间质谱 (MALDI-TOF-MS)、16S rRNA基因测序和mNGS可最大限度地减少诊断偶发分枝杆菌病情和病程的时间[11]。

在治疗方面,偶发分枝杆菌感染对几乎所有传统抗结核药物和许多抗生素具有耐药性。因此,需要长期的治疗,甚至伤口清创来消除这些感染[12]。偶发分枝杆菌具有很强的疏水性、细胞壁通透屏障和很强β-内酰胺酶活性[13],因此对多种抗生素和抗结核药耐药,造成治疗困难。针对细菌学特性,本例患者我们选择了对偶发分枝杆菌有很好抗菌活性的氨基糖类的阿米卡星注射液,考虑到患儿的年龄及耐药情况,给予联合亚胺培南西司他丁钠注射液,取得了良好的治疗效果,患者治疗中无不适,无药物不不良反应;随访5年,无长期药物不良反应及皮损复发无。

总结本例患者,病变发生在原注射部位,可能原因考虑1.注射器污染:患者家属述,患儿应用的非一次性使用注射器;2.注射部位感染:青霉素注射后,局部创口感染,偶发分枝杆菌的污染导致。该病的特点:(1)感染呈慢性发病经过,病程长;(2)以局部硬结、脓肿为主要表现,未经合理治疗时病灶易自溃,溃破或切开引流后,伤口常迁延不愈;(3)治疗困难,费用高。

综上所述,由于缺乏统一和具有代表性的临床表现,偶发分枝杆菌感染在临床实践中可能会被误诊。随着分子生物学技术的发展,应用病原微生物基因组某区域的特异性DNA片段,通过PCR及测序技术能快速、准确将病原菌鉴定至种水平,可作为临床辅助检查的重要手段。因此,为了实现早期诊断,对感染性皮损进行真菌(ITS区域)、细菌(16sRNA全长)、分枝杆菌(16sRNA、Hsp65、rpoB、16S-23SrDNA区域)等多种微生物检测有利于快速、准确、全面寻找病因,避免误诊漏诊。