蔡氏内异Ⅲ方治疗湿热瘀结型子宫内膜异位症的临床疗效研究Δ

李 卓,曾薇薇,谢 韬,唐 菊,周 华#

(1.上海市浦东新区高东社区卫生服务中心中医科, 上海201208; 2.上海中医药大学附属曙光医院妇科, 上海 201213)

子宫内膜异位症(endometriosis,EMS)是妇科领域的常见疾病,有活性的内膜细胞种植于内膜外其他位置导致了该病的发生,月经异常、痛经、性交痛及不孕等是其主要临床症状,对患者的身心健康都产生了极大的影响。手术、西药疗法是现阶段治疗EMS的常用方法,但手术创伤大、西药不良反应多,很多患者难以接受,患者的治疗依从性较差[1-2]。因此,寻找更安全、有效的治疗方法很有必要。中医药因有疗效显著、安全性高的优点,近年来在EMS治疗中的应用较多。蔡小荪教授是海派中医蔡氏妇科第七代传人,从事妇科临床工作数十年,在EMS的诊治方面摸索、总结出独特、有效的经验。蔡老提出以“活血化瘀消癥”为基本治疗大法,治疗上主张“求因为主,止痛为辅”。针对EMS痛经,蔡老自创内异系列三方,蔡氏内异Ⅲ方可以促进EMS病灶消散、缩小,化瘀消癥。鉴于此,本研究将蔡氏内异Ⅲ方应用于EMS的治疗中,探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2021年7月至2022年12月于上海中医药大学附属曙光医院(以下简称“我院”)妇科门诊就诊的EMS患者,共40例,中医证型为湿热瘀结型。本研究已通过我院伦理委员会审批,伦理批件号为2021-1002-77-01。诊断标准:(1)西医诊断标准参考《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》[3],①渐进性痛经;②经期少、腹部不适,进行性加剧;③周期性、渐进性直肠刺激症状;④妇科检查于阴道后穹窿、子宫峡部或子宫骶骨韧带等处有触痛性结节;⑤有附件囊肿或伴粘连、紧张感;⑥未经抗炎治疗时附件肿块于月经前后有明显变化;⑦腹腔镜检查发现典型EMS病灶或对可疑病变进行了组织学鉴定;⑧EMS术后复发;凡有以上①—③中任意1项和④—⑥中任意1项,或⑦,或⑧,即可诊断。(2)中医诊断标准参阅《中医妇科学》[4],确立湿热瘀结型诊断标准,主症,①经行腹痛;②非经期下腹疼痛;③非经期肛门坠痛;④性交痛。次症,①经行量多,色黯红,质稠有块或夹较多黏液;②胸闷纳呆,口干不欲饮;③白带量多,色黄质稠;④肛门灼热,大便溏或结,味臭秽;⑤小便黄赤。舌脉,舌质红或暗红,见边尖有瘀点或瘀斑,舌黄腻或白腻,脉弦滑或濡数。以上主证①、②必备1项,或兼具③、④,同时符合次症①—③中1项或全部、④—⑤中1项或全部,结合舌脉,即可辨证为湿热瘀结证。纳入标准(自拟):符合EMS的中医及西医诊断标准;年龄20～45岁,月经来潮,月经周期25～35 d,经期3～7 d;既往无严重药物过敏史,无其他原发性疾病史;患者签署知情同意书,自愿参加本研究。排除标准(自拟):不符合纳入标准者;既往存在严重药物过敏史或其他原发性疾病史者;服用过激素类药物,或同类型药物者;不按规定用药和检查,或资料不全者;盆腔部位疼痛原因是子宫附件炎症所致者;患有卵巢囊肿或卵巢癌者;生殖器官结核者;患有心脑血管疾病以及血液、免疫、代谢方面等严重疾病者;痛经、腹痛、月经异常及不孕是由其他疾病引起者。剔除标准:不符合纳入标准而被纳入研究,后发现数据收集不全者;符合纳入标准,纳入研究后未按照规定服药、随访者;符合纳入标准,纳入后在研究期间违背治疗方案,自行更换或加用对研究评价有影响的药物者。所有剔除的患者应如实记录原因,患者的病例报告表应保留备查,但是不用于疗效统计分析。

纳入患者年龄21～44岁,平均(31.58±6.4)岁;其中21～25岁7例(占17.5%),26～30岁14例(占35.0%),31～35岁5例(占12.5%),36～40岁11例(占27.5%),41～45岁3例(占7.5%)。病程0.17～13个月,平均(3.37±3.53)个月。患者的生育史:足月分娩-早产-流产-健在子女(T-P-A-L),其中未妊娠的患者共25例(占62.5%),见表1。25例未妊娠的患者中,有生育需求的为12例(占48.0%)。40例患者中,有2例因不孕症就诊。

表1 患者生育情况分布

1.2 方法

蔡氏内异Ⅲ方药物组成:石见穿30 g,皂角刺30 g,鬼箭羽15 g,红藤15 g,茯苓15 g,桃仁12 g,莪术12 g,赤芍12 g,丹皮9 g,桂枝6 g。中药煎煮方法:我院中药房代煎,每剂浓煎2袋,每袋200 mL。服用方法:1日2次,1次1袋,早餐、午餐后2 h温服。于月经结束后第1日开始服用,连续用药至月经来潮。1个疗程为3个月经周期,共治疗2个疗程。医嘱:服药期间规律饮食起居,忌生冷辛辣刺激食物,并且在此期间不可同时服用其他药物。

1.3 观察指标

(1)临床症状采用视觉模拟评分(VAS)评估。(2)中医证候评分。①主证:经期疼痛程度、慢性盆腔疼痛程度、非经期肛门坠痛程度和性交痛程度。②次证:月经量、月经色(分为红、经血颜色稍红、经血颜色偏红及经血颜色红质稠4个程度,分别对应0、1、2及3分)、月经质(分为无血块、偶见少许较小血块、可见较多中等大小血块及血块数量偏多体积较大4个程度,分别对应0、1、2及3分);胸闷纳呆、口干不欲饮的程度(分为无;偶尔出现,持续时间短,不影响生活;症状较明显,间断发作,可以耐受;症状持续、明显,不能耐受,严重干扰生活4个程度,分别对应0、1、2及3分);白带量、色、质;二便情况;舌苔(分为舌质紫红、苔黄腻、黄腻可见瘀点及黯紫伴见瘀斑4个程度,分别对应0、1、2及3分)及脉象(分为正常、微弦或微滑、弦或滑及弦滑4个程度,分别对应0、1、2及3分)。(3)辅助检查:超声影像下盆腔包块大小;血清糖类抗原125(CA125)水平。

1.4 疗效评定标准

(1)综合疗效判定标准。①痊愈:包括瘀血症状在内的主要临床症状全部消失,盆腔包块或附件囊肿等局部的体征基本消失;②显效:包括瘀血症状在内的主要临床症状基本消失,盆腔包块缩小(月经周期同一时间进行对比,B超也于治疗前后同一时间进行检查);③有效:主要临床症状减轻,盆腔包块或附件囊肿无增大或略缩小(月经周期同一时间进行对比,B超也于治疗前后同一时间进行检查),停药后3个月内症状不加剧;④无效:主要临床症状无改善或有恶化,局部病变及体征有加重趋向[5]。总有效率=(痊愈病例数+显效病例数+有效病例数)/病例数×100%。(2)中医证候疗效判定标准。中医证候疗效指数(N)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。痊愈:N≥90%;显效:66.67%≤N<90%;有效:33.33%≤N<66.67%;无效:N<33.33%。总有效率=(痊愈病例数+显效病例数+有效病例数)/病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 综合疗效评价

治疗后,40例EMS患者的综合疗效:痊愈0例,显效4例(占10.0%),有效25例(占62.5%),无效11例(占27.5%),总有效率为72.5%。

2.2 中医证候疗效评价

治疗后,40例EMS患者的中医证候疗效:痊愈0例,显效1例(占2.50%),有效12例(占30.00%),无效27例(占67.50%),总有效率为32.50%。

2.3 评分量表观察

治疗后,患者的VAS评分、中医证候评分较治疗前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 患者治疗前后VAS评分比较分,n=40)

2.4 临床指标比较

治疗后,患者卵巢囊肿最大直径较治疗前明显缩小,血清CA125水平较治疗前明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 患者治疗前后卵巢囊肿大小、CA125水平比较[(M,Q),n=40]

3 讨论

EMS是指存在活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的其他位置,如卵巢、盆腔、肠道和泌尿道等其他部位的疾病[6]。本研究的纳入病例以26～30岁年龄段患者最多,与流行病学统计结果相符,说明该病为激素依赖性疾病,且发病年龄趋于年轻化;另外,EMS在绝经后使用激素补充治疗女性中亦可发病。中医并无EMS的记载,依据其临床表现可归属于“痛经”“癥瘕”“不孕”和“肠蕈”等范畴[7]。中医认为,EMS的基本病理基础为血瘀。对于异位内膜形成问题,蔡小荪教授认为其原因主要有3个方面:(1)月经后或产后房事不节,败精浊血夹杂;(2)人工流产、剖宫产术后损伤冲任及胞宫,并且瘀血留滞胞宫、胞脉;(3)风、邪、毒侵入体内稽留不去,致寒热湿瘀阻于体内[8]。针对EMS血瘀的病机,蔡老提出以“活血化瘀消癥”为基本治疗大法,治疗上主张“求因为主,止痛为辅”[9-10]。针对EMS痛经,蔡老自创内异系列方,内异Ⅰ方(当归、川芎、赤芍、丹参、川牛膝、制香附和生蒲黄等)具有活血化瘀、调经止痛的作用,适用于经期疼痛明显者[11];内异Ⅱ方(当归、生地黄、丹参、白芍、生蒲黄和花蕊石等)具有活血调经、化瘀止崩的作用,适用于经期疼痛伴月经量较多者,旨在使瘀血随经而下;前两方皆适用于经期,根据患者症状不同,灵活选用及加减。蔡氏内异Ⅲ方以桂枝茯苓丸为底方,活血化瘀,散结消癥;配伍清热化瘀药红藤、石见穿清热祛瘀;配伍莪术通气分也通血分,共奏气血水同治、清热利湿、化瘀消癥之功;用于经净后,可以促进EMS病灶消散、缩小,化瘀消癥。兼有EMS经前发热的案例,亦可用内异Ⅲ方祛瘀退热,其症系瘀血内结、瘀久化热,临床收效甚佳[12]。

70%～80%的EMS患者存在不同程度的盆腔疼痛,40%～50%的患者合并不孕。生育少或生育时间较晚的女性EMS发病率显著高于生育多和生育早的女性。西医治疗EMS的方法主要有药物和手术治疗,药物主要包括孕激素类、复方口服避孕药(COC)和促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)等。单用孕激素可能存在异常子宫出血等不良反应,且停药后复发率高[13],对于深部浸润型EMS治疗效果较差[14];长期使用COC有发生血管栓塞疾病风险[15],且不适用于同时存在乳腺结节、乳腺癌的女性;GnRH-a不适用于16岁以下的患者,且服药后可能出现围绝经期症状[16],长期应用可出现骨质疏松等不良反应[17]。此外,COC和GnRH-a不适用于有生育要求的女性,且有可能影响卵巢功能,导致生育能力下降。本研究入组的患者多为年轻未生育女性,且多数有生育需求,故在治疗上应考虑育龄期妇女的生育需求,祛邪的同时注重卵巢功能的保护,止痛消癥的同时不忘调理月经及胞宫,顾护肾气,从而促进生育。手术治疗主要有腹腔镜、开腹2种,其中腹腔镜是诊断的“金标准”[18],可明确诊断,并可同时治疗,且相较于开腹手术,术后并发症更少,目前主张选择适宜时机实施手术,尽量做到“一生只做1次手术”,但手术存在损伤卵巢功能或术后复发的风险。西医通过药物或手术方法治疗EMS,短期效果佳,但不良反应较多,无法覆盖所有患者群体,易损伤卵巢功能,复发率较高。

针对上述问题,中医药治疗EMS的优势得以显现。目前,临床可用于治疗EMS的中成药主要有桂枝茯苓丸、止痛化癥胶囊、散结镇痛胶囊和丹莪妇康煎膏等。蔡氏内异Ⅲ方是在桂枝茯苓丸的基础上加味而成,适用于湿热瘀结型EMS患者,表现为胸闷纳呆,口干不欲饮,白带量多,色黄质稠,大便溏或结,味臭秽,小便黄赤,舌黄腻或白腻,脉弦滑或濡数。

本研究收集了入组患者的T-P-A-L信息以及生育需求信息,40例EMS患者中,有生育需求的有12例,在未妊娠的患者中占48.0%。因此,如何用药能尽量消除或缩小病灶、消除或减轻疼痛、避免不良反应,同时促进生育,成为亟待解决的问题。参与本研究患者治疗前后症状的改善情况主要选用VAS评分及中医证候评分进行评估,结果显示,二者在治疗后较治疗前明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示蔡氏内异Ⅲ方可以在一定程度上改善EMS患者的痛经情况,主要体现在降低疼痛程度、缩短疼痛持续时间和减少伴随症状等方面。

CA125是一种肿瘤抗原,其主要来源为子宫内膜上皮细胞(子宫内膜、输卵管、卵巢与腹膜),目前在临床上,尤其是妇科领域使用广泛[19]。腹腔镜是诊断EMS的金标准,但其是一种有创方法,并且价格比较昂贵,具体实施尚有一定难度。CA125≥30 U/mL对于有症状妇女EMS的诊断具有较高特异性[20]。病情严重EMS患者的血清CA125水平可明显升高,且常同时伴盆腔疼痛症状[21]。因此,CA125是EMS无创诊断标志物常用指标之一[22]。本研究中,蔡氏内异Ⅲ方治疗2个疗程后,EMS患者血清CA125水平与治疗前相比,明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),表明蔡氏内异Ⅲ方能够显著降低EMS患者血清CA125水平,延缓或抑制EMS的病情发展。

除了实验室检查,影像学在诊治妇科疾病中所起的作用也至关重要,其中妇科最常用的影像学检查手段是超声,可清晰地显示病灶部位、大小和形态,还可发现查体时未触及的包块,实现定位检测[23]。而且,超声具有价格便宜、无辐射等优点,患者接受度高,故其在EMS的诊断及病情评估中应用广泛。本研究中,蔡氏内异Ⅲ方治疗2个疗程后,EMS患者超声下异位病灶大小数值(卵巢囊肿最大直径)显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),表明蔡氏内异Ⅲ方可在一定程度上抑制EMS异位病灶的生长速度,甚至可在一定程度上消除原有病灶。

综上所述,蔡氏内异Ⅲ方可在一定程度上降低EMS患者的VAS评分,缓解其疼痛症状,改善中医证候,降低血清CA125水平及控制卵巢子宫内膜异位囊肿的生长速度,适用于治疗湿热瘀结型EMS。