早期综合干预对预防中重度阿尔茨海默病患者静脉血栓栓塞的效果

沈忠娟 王莉莉 张佳怡

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血塞形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病［1］，是多种危险因素共同作用的全身性疾病，严重危害患者安全［2］。研究［3］显示，全球每年超1,000 万人发生VTE。每年每1,000 位成年人中约有1～2 人发生VTE［4］。在住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表（Padua）中，风险因素年龄≥70 周岁为独立危险因素、活动受限或卧床＞3 d 为排序第3 的危险因素，且合并有心血管疾病、糖尿病、感染等，血液呈高凝状态，易形成栓子［5］。老年人是VTE 的高危人群，尤其是年龄＞70 岁的中重度阿尔茨海默病患者，由于认知障碍、活动能力下降，主动活动受到限制、或需长期卧床，预防VTE 极为重要。有研究发现［6］，针对长期老年患者进行积极有效的早期综合护理有利于减少VTE 的发生。本文探讨早期综合干预预防阿尔茨海默病患者VTE 的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年7 月至2022 年12 月本院中晚期阿尔茨海默病患者100 例，均符合《国际疾病分类第10 版》诊断标准、住院周期＞3 个月。纳入标准：70 岁≤年龄≤85岁；简易智能精神状态检查量表（MMSE）文盲：≤17 分，小学≤20 分，初中≤22 分，日常生活能力量表（ADL）＜60分。排除标准：已在使用抗凝药物的患者、有静脉栓塞症史、有凝血功能障碍或出血倾向者。剔除中途退出和存在意识障碍的患者。将入组患者应用随机数表法分为观察组和对照组，每组各50 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法（1）对照组进行常规护理干预：责任护士对分管的患者或陪护者进行常规VTE预防干预。包括常规健康宣教、饮食指导、长期卧床患者被动活动、下肢抬高、按摩指导方法，观察生命体征及并发症。（2）观察组：在常规护理干预基础上进行VTE 早期综合干预。①成立病区护士长、主管医师、责任组长、责任护士组成的VTE 风险管理专业小组，开展VTE 防治专业知识的培训，制定VTE 防范的流程。阿尔茨海默病患者由于认知障碍，记忆力、执行力下降，且部分伴有精神症状，防治小组根据患者的个体情况，制订个性化的防治方法。通过内科风险评估表（Padua 评分≤3 分为低风险，≥4 分为高风险）、出血风险因素评估表对患者进行预防分层，根据预防分层结果给予预防推荐意见：低风险患者进行基础预防，鼓励早期下床活动、多饮水。高风险患者增加机械预防，根据患者肢体情况选择间歇充气加压治疗、足底静脉泵、梯度弹力袜进行物理治疗。②全面了解患者情况、详细收集病史：包括文化程度、既往病史、各类评估情况、各类检查、检验信息、家庭支持情况等，建立登记表。③自制防范措施落实记录表及观察记录表：包括健康宣教知识掌握率、每日饮水量、主被动活动情况，尿量、有无主诉症状、双下肢周径、抗凝药物服用、病情等，每日进行评估记录。如患者因病情变化等防范措施不能按计划落实的，专项管理小组组织进行多学科讨论，予以调整计划。a.健康宣教：向患者或陪护者讲授VTE 的病因、临床症状、预后及防护措施，提高患者或陪护者预防意识及对下肢深静脉血栓的认知水平。通过发放VTE 健康宣教单、DVT 健康教育视频、在病区走廊宣传栏张贴宣教图片，宣教二维码观看健康教育视频等方式向患者或陪护者告知VTE 预防的重要性，使能主动配合采取各类预防措施。针对理解能力偏弱的老年患者，护理人员给以耐心的态度、通俗的语言进行讲解，使患者和家属在了解危害的同时主动配合，提高预防依从性［7］。b.饮食和饮水：选择低油、低盐、低热量的食物，禁止食用辛辣、生冷、刺激食物，多摄入富含膳食纤维以及维生素的食物［8］；指导患者增加饮水量，根据患者的个体情况，每日增加500～1,000 mL 的液体摄入量，并记录患者每日液体出入量，如患者因病情原因不肯进食的或小便量＜1,000 mL/d，查找原因，及时给予干预，汇报医师必要时给予酌情补液。禁止吸烟，以避免尼古丁和烟碱收缩末梢血管，致使血管内膜发生变化而造成胆固醇沉积［9］。c.活动：鼓励离床活动或床上活动，进行下肢锻炼，指导直腿抬高；上肢锻炼时先双手握拳，然后扩胸运动。无自主活动能力的患者协助予以床上被动活动，按摩腓肠肌，2 次/d，15 min/次，卧床时双下肢抬高20°～30°，以促进静脉血液回流。早期以膝关节伸屈、足踝活动为主。科室每日对能离床的患者集中组织活动，在责任护士带领下观看踝泵运动科普视频、带领做手指操、踏步走等各类活动、并配合舒缓音乐，让患者在轻松的状态活动，促进血液循环。阿尔茨海默病患者主动性差，对其取得进步时，要给予表扬和鼓励，有利于重建自信，配合运动［10］。d.物理治疗：对Padua评分≥4 分的高危住院患者，在权衡血栓与出血风险后，如无禁忌证，进行足底静脉泵、间歇充气加压治疗，2 次/d，30 min/次，梯度弹力袜每天使用12 h。e.观察：观察患者的生命体征、肢体有无疼痛肿胀、肢端有无麻木、皮肤色泽及温度变化。特别需要注意观察足背动脉搏动情况。每周测量下肢周径，用皮尺测量左右肢体的周径进行比较，大腿为髌骨上缘15 cm 处，小腿测量为髌骨下缘10 cm 处，双侧下肢同径差＞1 cm 有临床意义［11］。若两侧肢体同一平面周径差异＞0.5 cm 告知医师。小腿腓肠肌的扪诊检查1 次/d，如腓肠肌扪诊时伴有压痛，则需要进行直腿伸踝Homans 试验，若检查为阳性则提示有血栓形成，一旦发现异常情况，及时汇报医师并协助开展相应药物治疗。两组患者进行为期3 个月的干预。

1.3 观察指标 对两组患者双下肢静脉进行彩色多普勒超声检测仪检查，比较两组患者下肢深静脉血流速度。比较两组患者血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平及下肢疼痛、肿胀情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料比较用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者下肢静脉血流速度比较 见表2。

表2 两组患者下肢静脉血流速度比较（）

表2 两组患者下肢静脉血流速度比较（）

2.2 两组患者干预前后血液指标变化情况比较 见表3。

表3 两组患者干预前后D-二聚体、纤维蛋白原水平比较（）

表3 两组患者干预前后D-二聚体、纤维蛋白原水平比较（）

2.3 干预前后两组下肢疼痛肿胀及下肢静脉血栓发生情况比较 见表4。

表4 两组患者下肢疼痛肿胀、下肢静脉血栓发生情况比较［n（%）］

3 讨论

VTE 是一种导致患者非预期死亡的全身性疾病，主要表现下肢疼痛以及肿胀等，站立或者行走疼痛加重，严重时血栓脱落引发肺血栓栓塞症，造成呼吸困难，危及患者生命。导致此病的因素较多，老年患者是VTE 发生的高发人群，随着人口老龄化，老年患者VTE 的发生也将不断增多，及时采取有效预防措施，具有重要的现实意义［12］。

VTE 发生比较隐匿，临床症状不典型，易误诊和漏诊，影响患者生活质量，甚至致残致死。老年患者因疾病的原因有较高的活动限制，易导致VTE 事件的发生，随着年龄的增加发生率显著增加。根据患者静脉血栓风险评估，对高风险静脉血栓患者开展针对性早期综合干预，能降低VTE 的发生，提高阿尔茨海默病患者的生活质量。

本研究结果显示，观察组患者采取早期综合护理干预，通过VTE 健康教育、饮食饮水、运动及物理干预等方法，能降低VTE 的发生。观察组D-二聚体水平、纤维蛋白原水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在阿尔茨海默病患者常规护理基础上采用早期综合护理干预可以有效降改善患者凝血功能。下肢静脉血栓的发病机制为局部静脉血流回流受阻，血液瘀滞造成血液因子堆积，激活的凝血因子影响血液黏滞度增高，最终形成血栓。干预后观察组股静脉及腘静脉血流速度高于干预前，而干预后3 个月股静脉及腘静脉血流速度高于干预后1 个月。主要由于观察组重视患者饮水的摄入、营养的支持以提高患者血管充盈程度，预防血液浓缩，提高血流速度。患者肢体主动运动及下肢肢体按摩可促进下肢血液循环，避免凝血因子在患者的下肢部位出现明显的聚集，增加患者机体的纤溶系统的活性，预防下肢回流受阻，避免出现血栓。

综上所述，对阿尔茨海默病患者实施早期综合护理干预可有效预防静脉血栓的发生。