服药信念在急性期带状疱疹性神经痛患者疾病感知和服药依从性的中介作用

王瑞霞 吕慧 夏建妹 杨思兰 方丽

我国带状疱疹的发病率为7.7%，＞70 岁人群发病率达10.6%［1］，且年龄＞60 岁、免疫力低下者易并发带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）［2］，比例达29.8%［1］。PHN 由于疼痛症状持续时间长，易出现负性情绪和睡眠质量下降［3］，严重影响患者的生活质量。专家共识明确指出［4］，带状疱疹在急性期积极用药，可减轻疼痛和预防PHN 等并发症的发生。但目前发展中国家服药依从性好的患者占比＜50%［5］。研究表明，患者的疾病感知可以直接影响其服药依从性［6］。HORNE 等［7］认为服药信念指个体对服药持有的一种态度，是影响服药依从性这一行为的可干预因素，包括服药维持健康必要性的认可和对药物潜在不良反应的担忧，即服药必要信念和顾虑信念。研究表明［8］，依从信念在依从认知和依从行为之间有中介作用。本研究探讨急性期带状疱疹性神经痛患者服药信念在服药依从性、疾病感知间的中介效应。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法，选取2021 年11 月至2022年10 月急性期带状疱疹性神经痛患者340 例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合2018年带状疱疹中国专家共识对急性期带状疱疹性神经痛的诊断标准；③思维清晰，愿意充分表达真实体验者。排除标准：①既往有精神病史或因其他原因无法配合者。按照Kendall 样本量估算方法，总自变量数目27，样本量取自变量个数的5～10 倍，考虑到可能存在10%的无效问卷，计算样本量为150～300 例。本研究样本量充足。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法（1）收集资料：收集患者的一般资料，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭所在地、职业类别、工作状态、经济收入、费用支付方式、病程、是否合并慢性病、口服药物种类、医保报销、居住情况、药物健康宣教等15 个条目。（2）简易疾病感知问卷：采用梅雅琴等［9］汉化的简易疾病感知问卷（BIPQ），Cronbach’s 系数为0.77，包含3 个维度，即疾病认知、情绪和疾病了解，包括9 个条目，前8个条目从0～10 分共11 个等级记录患者对疾病的认知等情况，最低为0 分，最高为80 分，其中3、4、7 题采用反向计分，分数越高代表患者认为疾病对机体的危害越大。最后1 个条目为开放性问题，让患者按顺序列举导致疾病的3 个原因。（3）中文版服药信念特异性问卷：采用司在霞等［10］翻译的服药信念量表，该量表的Cronbach’sα 系数为0.77，其中在必要信念维度的Cronbach’s 系数为0.55～0.86，在顾虑信念维度的Cronbach’sα 系数为0.63～0.80。中文版服药信念特异性问卷（BMQ-Specific）：该量表包含服药必要信念和顾虑信念2 个维度10 个条目。服药信念总分=必要信念-顾虑信念。各条目采用Likert5 级评分法，从0～5 分，得分越高表明个体相关维度的信念越强。（4）中文版Morisky 药物依从性量表：采用2008 年修订的《Morisky 药物依从性量表-8》（MMAS-8）［11］。2014 年YANG 等［12］对该量表进行汉化并验证，Cronbach's α 系数为 0.556，重测信度为0.729。该量表由8 个条目组成，满分为8 分，＜6 分代表低服药依从水平，≥6分且＜8 分代表中服药依从性水平，8 分为高服药依从性水平。第8 个条目对应的分数是0、0.25、0.5、0.75、1.00 分。

1.3 质量控制方法 2 名课题小组成员经过项目培训后负责收集资料，在出院当天对纳入研究的患者解释研究的目的和内容，取得同意后填写知情同意书。出院后7 d 通过随访系统或电话沟通的形式随访，研究者采用统一指导语解释。对独立完成问卷有困难者，由研究者代为填写，如实反映患者的意见。对收到的问卷进行检查，若存在答题选项整表一致、漏答题数超过3 道等情况均视为无效问卷。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（）表示，用t检验和ANOVA 分析；计数资料用n（%）表示，用χ2检验。将疾病感知、服药信念、服药依从性量表结果进行Pearson 相关性和多元线性回归分析；急性期带状疱疹性神经痛患者服药依从性按有序变量进行回归分析。采用SPSS 宏程序Process 3.5 中的模型4 进行Bootstrap 法检验服药信念在疾病感知和服药依从性中的中介作用，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本次发放问卷350 份，回收问卷350 份，有效问卷340 份，有效回收率97.14%。急性期带状疱疹患者的服药依从性在年龄、居住情况方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同服药依从性和一般资料比较［n（%）］

2.2 急性期带状疱疹性神经痛患者疾病感知、服药信念、服药依从性得分 见表2。

表2 疾病感知、服药信念和服药依从性的各维度得分（n=340）

2.3 急性期带状疱疹患者疾病感知、服药信念、服药依从性的相关性分析 服药依从性与服药信念总得分呈正相关（r=0.777，P＜0.001）；与疾病感知的三个维度：疾病认知（r=-0.623，P＜0.005）、情绪（r=-0.713，P＜0.005）、疾病了解（r=-0.439，P＜0.005）呈负相关。

2.4 急性期带状疱疹患者服药依从性、疾病感知和服药信念的回归分析 将急性期带状疱疹患者的Morisky 药物依从性量表得分作为因变量，以相关性分析具有统计学意义的BIPQ总分和BMQ-Specific 总分为自变量进行多元线性回归分析。结果显示，疾病感知（β=-0.226，P＜0.001）和必要信念（β=0.178，P＜0.001）、顾虑信念（β=-0.480，P＜0.001）均进入回归方程，共解释急性期带状疱疹患者服药依从性变异的64.2%。BIPQ 得分、必要信念得分可正向预测Morisky 药物依从性得分，顾虑信念得分可负向预测Morisky 药物依从性得分，见表3。

表3 急性期带状疱疹患者服药依从性影响因素的多元线性回归分析结果（n=340）

2.5 服药信念的中介效应分析 控制急性期带状疱疹性神经痛患者的一般资料后，疾病感知能显著预测必要信念（a1=-0.619，SE=0.034，P＜0.001）和顾虑信念（a2=0.788，SE=0.030，P＜0.001），必要信念、顾虑信念和疾病感知同时进入回归方程，疾病感知能显著预测服药依从性（c’=-0.226，SE=0.010，P＜0.001），必要信念（b1=0.178，SE=0.010，P＜0.001）、顾虑信念（b2=-0.480，SE=0.011，P＜0.001）均能显著预测服药依从性。偏差校正的百分位Bootstrap 方差检验表明，必要信念、顾虑信念在疾病感知和服药依从性的中介作用显著，分别为a1b1=-0.110，Boot SE=0.0314，95%CI：-0.175～-0.052 和a2b2=-0.378，Boot SE=0.046，95%CI：-0.469～-0.288，中介效应占总效应的比例分别为32.7%、62.6%，表明必要信念、顾虑信念在疾病感知和服药依从性间起部分中介作用，见表4。

表4 服药信念作为急性期带状疱疹患者疾病感知影响服药依从性中介变量的效应分析（n=340）

3 讨论

本研究显示，相比和配偶、子女同住的患者，独居患者服药依从性水平明显要低，同谭万翔［13］等调查结果一致。可能的原因是患者在得到家人的支持和鼓励下，表现出更加积极的服药依从性。提示医护人员应评估患者的居住环境和社会支持系统，出院时制定个性化的延续护理，比如对独居人群应适当增加医护的随访次数。本研究显示，文化程度、经济收入的高低与服药依从性无相关，这与王剑等［14］结果不同，可能是由于本研究患者年龄大（≥60 岁占81.5%）、文化程度较低（小学及以下水平占75.9%）等原因，导致患者对急性期带状疱疹这一疾病感知不足，因此该类患者在服药依从性方面未表现出差异，提示医护人员在护理过程中要重视药物及疾病基础知识宣教，提升其疾病感知能力。

本研究结果显示，服药依从性与顾虑信念存在负向效应，与SUH 等［15］的研究结果一致，表明急性期带状疱疹性神经痛患者顾虑信念得分越高，患者的服药依从性越低。顾虑信念评估的是患者在服用药物过程中感知到的困难或阻碍，反映患者对药物副作用的担心与顾虑，其包括认知和情绪两个方面。急性期带状疱疹性神经痛的一线治疗药物加巴喷丁虽然安全有效，但起效慢且半衰期短，降低了患者的服药依从性。此外，传统观念止痛药副作用大、“是药三分毒”等想法严重影响患者的服药依从性。研究表明［16］，普瑞巴林联合羟考酮不但降低PHN 的发生率，同时提高患者的生活质量，包括改善患者的睡眠和日常活动。必要信念与服药依从性呈正相关，这与以往研究结果一致［17］。服药必要信念得分较高者，认为服药所带来的健康益处越大，服药依从行为表现得越积极。服药信念在患者服药依从行为中扮演重要角色，提示医护人员要帮助患者正确认识服药的必要性和药物不良反应，减轻顾虑，对已经发生副反应的患者重视其反馈，做好延续性护理，并通过强化回访监测患者的服药情况。其次，可利用动机性访谈这一认知行为干预的方法提高必要信念，降低顾虑信念，提升服药依从性。

本研究结果显示，疾病感知可直接负向预测服药依从性，与ALLUHAYYAN 等［18］的研究结果一致。可能原因为水痘-带状疱疹病毒在带状疱疹急性期迅速感染周围神经节，出现剧烈疼痛［4］，这导致患者出现严重的焦虑、恐惧等负性情绪和疾病威胁感，影响患者在配合治疗过程中的积极性。正确的疾病认识水平可以减轻患者焦虑、抑郁等负性情绪，帮助患者采取积极的应对策略，提高患者的自我管理行为。因此护理人员可以从改善患者疾病感知这方面，向患者介绍急性期带状疱疹性神经痛的疾病知识，如疼痛原因、治疗方式、早期积极镇痛治疗的必要性等；评估影响患者服药依从性的危险因素，识别重点人群并加强干预。其次，还可通过增强患者的自我效能感、激励其社会支持系统和基于思维导图的健康教育等方法来改善患者的疾病感知。

中介效应模型显示，疾病感知直接影响服药依从性，也可通过服药信念的两个维度间接影响服药依从性，这与董安红［19］研究结果相符，其中，顾虑信念和必要信念均可以显著影响服药依从性。且相较于必要信念，顾虑信念的标准化线性回归系数绝对值更大，表明顾虑信念对服药依从性的影响强于必要信念。患者对疾病威胁性的感知越强烈，越容易受到顾虑信念的影响，产生焦虑不安、抑郁等情绪反应，在心理学中，情绪会对信息进行选择性加工并对注意力控制范围作出改变，如过度担心药物的副作用、成瘾性等问题；或使患者注意力范围变窄，如患者会在服药后的一段时间内将所有的身体反应与药物的不良反应相联系，这会强化患者的顾虑信念，降低患者的服药依从性。《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》也指出［20］，心理因素是影响患者对疾病感知的重要因素，且心理干预已被公认为神经病理性疼痛治疗的关键环节。李光娟［21］的一项干预试验也表明，对带状疱疹神经痛患者住院期间动态评估其心理状况并及时进行心理干预，可有效改善患者的不良心理状态和负性疾病感知，提高服药依从性水平。因此，关注患者的心理健康十分必要，护理人员应动态评估急性期带状疱疹神经痛患者的内心需求，并对其主动、有预见性的进行心理疏导，如告知患者疾病的可治愈性和预后，增加治愈的信心，转移患者的注意力，缓解其负性情绪。对存在焦虑、抑郁情绪的患者强化评估服药依从性程度，对服药依从性差的人群，通过沟通、药物或社会联合干预的方式，改善其心理健康状态。