半导体激光在老年根尖周炎患者根管治疗中的应用

李培 宋雪琦 齐芳芳 牛家慧

根尖周炎是老年人常见口腔疾病，主要治疗方案为根管治疗。由于局部因素和全身因素的影响，老年人根尖周炎的根管治疗具有更高的难度和更多的并发症［1］，其中根管预备后疼痛是根管治疗中常见并发症之一，根管预备后疼痛与根管预备器械、预备方法及根管封药等众多因素相关，其中根管预备后根管内致病菌感染刺激造成的炎症反应是导致其预备后疼痛重要因素之一［2］。根管治疗成败与是否能有效杀灭根管内的混合致病菌相关，根管感染致病菌通常具有较强的耐药性，仅使用化学药物进行根管消毒效果欠佳。近年来，半导体激光在口腔修复、牙体牙髓及牙周等领域均得到广泛应用。作者对老年人根管治疗过程中应用半导体激光进行辅助治疗，有效提高根管治疗成功率，同时缓解根管预备后疼痛程度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2021 年7 月老年根尖周炎患者260 例，患牙为前牙及前磨牙，均为单颗牙慢性根尖周炎，其中男136 例，女124 例；年龄61.2～82.6（66.3±3.25）岁。纳入标准：临床诊断慢性根尖周炎；根尖X 线片显示根尖区阴影直径＜4 mm；根管无重度弯曲与钙化。排除标准：影像学怀疑为根尖周囊肿；根管再治疗；牙根吸收；不能配合准确描述疼痛程度；患有未控制的牙周疾病；患牙松动＞Ⅱ度；邻牙有未治愈的牙体、牙髓疾病；治疗前10 d 曾口服抗生素和止痛药物；患有糖尿病、冠心病等慢性系统性疾病及肿瘤等全身未能得到控制的疾病。将患者随机分为观察组（130 例）与对照组（130 例）。本项目经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法（1）材料 ：DENLASE 10BP 半导体激光治疗仪（武汉博激世纪科技有限公司），3%次氯酸钠（武汉朗力生物医药有限公司），17%～22% EDTA 根管润滑液（武汉朗力生物医药有限公司），调拌型氢氧化钙根管消毒剂调拌型氢氧化钙根管消毒剂（武汉朗力生物医药有限公司），coltosoloF 氧化锌暂封膏（武汉朗力生物医药有限公司），橡皮障（瑞士康特齿科集团），镍钛锉（美国登士柏集团），牙胶尖、吸潮纸尖（北京达雅鼎医疗器械有限公司），iRoot SP 根管封闭剂（加拿大Innovative BioCeramix 公司），AH Plus 热牙胶（美国登士柏根管充填材料）。（2）治疗方法：所有操作均由主治医师级别以上医师操作。（1）对照组：操作前拍摄X 线根尖片，上橡皮障，开髓、揭顶，清理髓腔，探根管口，拔髓，疏通根管，根测仪确定工作长度，必要时加拍有诊断丝的根尖片确定工作长度，Protaper Universal 镍钛锉+EDTA 润滑液行根管预备，使用浓度为3%的次氯酸钠根管冲洗+超声荡洗根管，吸潮纸尖干燥根管，根管内放置氢氧化钙根管消毒剂，开髓孔使用coltosoloF 氧化锌暂封膏暂封。封药1 周后无自觉症状、无明显叩痛和根管口无明显渗出，即可进行根管充填。（2）观察组在对照组基础上，在根管预备后、根管封药前应用半导体激光治疗仪行根管内消毒。具体操作：980 nm 波长半导体激光治疗仪光纤尖端粗度为200μm（激光不碳化处理），模式为连续辐射模式（cw）模式，输出功率为1.0 W。根管预备后，棉捻拭干，将光纤插入根管底部后回抽1～2 mm，缓慢将光纤螺旋式提拉回抽出根管，每次照射10 s，每根管重复3 次（见图1）。观察组与对照组在第一次就诊后1 周复诊，如患者无自觉症状、无明显叩痛和根管无明显渗出，即可进行根管充填。根管充填方案：采用iRoot SP 根充糊剂+热牙胶尖法进行根管充填。两组均有3 例发生根管超充填和1 例欠充填，其余患者均达到恰充填。根尖部、根中部及根上部严密充填率＞85%。两组患者均在根充后2～4 周酌情冠或嵌体修复。

图1 47根尖周炎治疗前

图2 47根充后即刻（偏移投照）

图3 47根充后1年根尖周阴影基本消失

1.3 观察指标 患牙疼痛指标评价使用视觉模拟量表法（visual analogue scale，VAS）进行评估，准备一条画有10 cm 的直线纸板，0cm 侧表示“无痛”，10 cm 侧表示“最剧烈的疼痛”。根据根管治疗术前及术后24 h、72 h 患牙是否发生疼痛，患者对自己疼痛状况进行VAS疼痛评估。

1.4 疗效评价［3］根管治疗完成后1 年进行疗效评定：（1）成功：咬功能正常，X 线显示根充严密，根尖周透射区消失，牙周膜间隙正常，硬骨板完整；或咬功能良好，X 线显示根尖周透射区缩小，骨密度增加（见图1-3）。（2）失败：咬有轻度不适，X 线显示根尖周区变化不大；或有较明显症状和体征，不能正常行使咀嚼功能、X 线显示根尖周透射区变大或原来根尖周无异常者发现透射区（见图4-6）。

图4 31根尖周炎治疗前

图5 31根充后即刻

图6 31根充后1年，根尖周阴影未见明显消退

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以（）表示，用t检验；计数资料以［n（%）］表示，用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者患牙情况比较 观察组失访3 例，对照组失访4 例。两组不同牙位数量差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者患牙情况比较［n（%）］

2.2 两组患者根管治疗术前及术后疼痛状况比较 观察组根管治疗后24 h、72 h 疼痛程度均轻于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者根管治疗术前及术后疼痛比较（）

表2 两组患者根管治疗术前及术后疼痛比较（）

2.3 两组患者根管治疗6 个月、1 年成功率比较 观察组根管治疗成功率均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者根管治疗疗效［n（%）］

3 讨论

老年人根管治疗较中青年人根管治疗难度大，主要表现为髓腔增龄变化导致的髓腔变小，从而发生髓室底侧穿机率增加，治疗成功率相对较低［4］。随着根管内牙髓钙化的发生和发展，清理根管的难度加大，增加牙折断和根管侧穿的风险，也增加堵塞根管、器械分离的风险。目前应对牙髓钙化的策略主要为使用锥形束CT进行三维角度评估后配合显微超声技术疏通根管，并配合常规器械进行根管治疗。近年来，基于数字化技术的静态导航与动态导航技术也开始应用于牙髓钙化的根管治疗中。随着老年人身体状态以及心理承受能力的下降，对医师的操作能力及护士的护理能力提出更高要求，这就驱使口腔医师积极探索新技术，尽量减少并发症，提高成功率，满足老年人对口腔健康的需求［5-6］。

根尖周炎是指根尖周围组织发生炎性病变，根管内细菌增殖感染，多种细胞因子一起作用导致，临床分为根尖周囊肿、根尖周肉芽肿和根尖周脓肿，需要通过影像学进行区分，其中常见的为根尖周肉芽肿［7］。根管治疗是治疗根尖周炎病变最有效的方法。根管治疗主要包括根管预备、根管消毒和根管充填三个关键步骤，治疗核心内容是有效控制根管系统内的感染，不仅要求去除感染源，还要杜绝再感染，主要是通过消除根管内的感染物质、杀灭病原菌来实现［8］。但根管系统复杂，存在众多侧、副根管、根管分歧、管间峡部和网状交通支，根扩器械无法到达区域＞35%，这些部位的细菌也很难被杀灭和清除［9］。

根尖周炎患者根管内致病微生物中主要致病菌是粪肠球菌，粪肠球菌与根管内的白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、牙龈卟啉单胞菌、放线菌属、链球菌属等细菌相互促进［10］。粪肠球菌可侵入牙本质小管，可耐受根管预备过程中的机械预备，且临床常用的氢氧化钙糊剂对其杀灭作用有限［11-12］。根管预备后，根管表面仍残留有1～2μm 的玷污层，次氯酸钠冲洗液虽对粪肠球菌有较好的杀灭作用［13］，但并不能杀灭玷污层内的细菌和清除其内的细菌代谢产物，从而增加根管治疗失败率。传统的根管冲洗不能彻底清理牙本质深层进行冲洗消毒。作为根管消毒的辅助方法，半导体激光在根管消毒方面的作用得到越来越多的认可。半导体激光用于根管消毒主要是依靠其热效应，此外，半导体激光还可通过其对牙本质小管改建的作用，降低根管的渗透能力；表面被激光处理后的根管，也可使根充糊剂更好的渗入预备后的牙本质小管［14］。有研究表明半导体激光深入牙本质小管内杀菌深度是化学冲洗的10 倍左右［15］。半导体激光可通过降低和减少粪肠球菌表面的疏水性、粪肠球菌生物膜胞外多糖的合成，达到抑制粪肠球菌生物膜粘附的作用；同时还可以通过抑制粪肠球菌生物膜相关基因gelE、ace 和esp 的表达，从而减少粪肠球菌生物膜的形成并抑制其黏附［16］。半导体激光有比其它激光更多优点，其波长、功率以及和输出模式调节方便，具有良好的灭菌功效和良好的安全性能，且价格亲民、体积较小搬运方便，因此被越来越多人认为是根管消毒的主流技术［17］。

根管预备后的疼痛问题是临床难以避免的问题，半导体激光可激活根尖周组织巨噬细胞功能，降低5-羟色胺含量，减低局部水肿和充血，对根尖周组织炎症有较好的消炎止痛效果。本研究结果显示，观察组根管预备后3 d 内疼痛程度明显轻于对照组，有效缓解老年人根管治疗过程中的心理焦虑情绪。有研究表明老年人心里焦虑状况与根管预备中疼痛值成正比，在根管治疗中有必要给予特定焦虑患者抗焦虑药物或局部麻醉［18］。本研究中，两组共5 例出现根尖部病变在1 年后无明显减小甚至扩大的情况，除前文讨论的原因外，还可能与以下几点有关：①通过目前技术方法只能减少而尚不能完全清除根管内细菌及毒素；②根管治疗后患牙牙根弹性变弱同时脆性增加导致影像学不可见的根折；③根管充填欠严密和完善；④冠部微渗漏导致细菌再次侵入根管系统；⑤咬创伤。

综上所述，传统根管预备和消毒过程结合半导体激光进行根管辅助治疗，可起到减轻术后疼痛，提高根管治疗的成功率，患者体验感好，有一定的临床推广价值。