“合谷刺法”联合镜像疗法对脑卒中恢复期患者手功能的影响

蒋璐瑶 吕祺美 胡江飚 应璐静 陈赛璇 朱美丽

脑卒中发病率高，70%～80%患者遗留有不同程度的肢体功能障碍［1］。部分患者经系统规范的康复治疗，特别是在6 个月以内的“黄金恢复期”内，肢体活动能力能得到一定程度的恢复。然而，60%以上脑卒中患者直到平台期，仍持续存在上肢功能障碍，特别是远端上肢运动功能和精细动作［2］，即手功能恢复不佳。手功能障碍使患者生存质量下降，是脑卒中最常见、最难解决的功能障碍。尽管临床上对于脑卒中后偏瘫患者的手功能已经采取了综合治疗的策略，但效果仍欠佳。近些年，脑卒中恢复期手功能康复已成为国内外研究热点，也是临床上亟待解决的问题之一。近2 年本院对脑卒中恢复期手功能障碍患者行常规药物及镜像疗法等康复治疗，配合“合谷刺法”的针灸方法改善预后，临床疗效较好，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022 年1 月至2023 年2 月本院脑卒中恢复期合并手功能障碍患者80 例。诊断标准：符合2021 年中国脑卒中防治指导规范的脑卒中西医诊断标准，并经头颅CT 和MRI 确诊；符合《卒中病诊断疗效评定标准》中关于卒中的中医诊断标准。纳入标准：①符合脑卒中的中西医诊断标准；②脑卒中为首次发病；③发病时间2 周至3 个月，年龄30～80 岁；④神志清楚，无严重理解及视听障碍；⑤偏瘫侧手部Brunnstrom 分级Ⅱ～Ⅳ级；⑥合作程度良好，患者本人或其亲属代签署知情同意书。排除标准：①非脑卒中引起的肢体运动障碍；②意识不清、痴呆、感觉性失语、视听觉障碍、精神障碍等；③生命体征不稳定，多脏器功能衰竭；④不能配合检查及不能坚持治疗者。剔除标准：①同一病情反复出入院；②病程中出现其他重大疾病或严重并发症影响疗效判定；③依从性差或自行退出；④拒绝参与调查或资料不全者。采用简单随机法分为对照组与观察组各40 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法（1）对照组：予以基础药物治疗（控制血压、血糖及血脂水平，并根据患者具体病情给予对症治疗，积极防治并发症）和常规康复治疗（运动疗法、常规针灸治疗）。针灸治疗：使用华佗牌0.35 mm×50 mm针灸针，上肢取穴：肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、八邪。合谷穴操作方法：直刺0.5～1.0 寸。以局部酸胀感为度。针灸1 次/d，留针30 min/次，5 d/周，治疗4 周。（2）观察组：在对照组基础上采用“合谷刺法”联合镜像疗法治疗。操作方法：取患侧合谷穴，常规消毒皮肤，进针后针在皮下时将针尖朝大拇指方向透刺约30～40 mm，行快速提插手法，使大拇指有抽动感2～3 次为度；继续将针退至皮下，将针尖朝向食指方向透刺约30～40 mm，行快速提插手法，使食指有抽动感2～3 次为度；继续将针退至皮下，将针尖朝向掌心方向（或后溪穴）透刺约30～40 mm，行提插手法，掌心有酸胀感为度。镜像疗法操作：初次治疗时，由康复治疗师向患者解释镜像疗法（mirror therapy，MT）治疗流程。患者坐于桌前，上肢放于桌面，将一张 50 cm×40 cm 的镜架垂直放置双上肢之间。患侧上肢位于镜子的背面，镜子反射面前放置健侧上肢。患者将被指导双手尽可能同时执行治疗师的动作要求（如患者不能完成移动，可由治疗师提供协助），并观察健侧手部在镜子中的运动，想象患肢手部做同样的运动。根据患者具体情况选取完成以下动作，即手指伸展、屈曲、抓握，手指对捏、侧捏，拇指外展等。患者将被要求达到最大运动范围，1 次/d，30 min/次，5 d/周，治疗4 周。评估过程均由同一康复医师评估，针灸治疗均由同一针灸医师进行操作。针刺过程中如出现晕针、弯针、滞针等情况及时予以对症处理。

1.3 观察指标 两组患者均于入院当天、治疗2周及治疗4 周行Fugl-Meyer 量表（fugl mayer assessment，FMA）手部运动功能评分、Brunnstrom 手部运动功能分级及改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）评分。治疗周期内观察针刺部位有无明显疼痛、局部渗血、肿胀及神经损伤等不良反应。Fugl-Meyer 量表（FMA）用于对手指功能评分，共7 项内容：手指共同屈曲、手指共同伸展、钩状抓握、侧捏、对捏、圆柱抓握、球形抓握。各单项全部完成2 分，部分完成1 分，不能完成0分。最低0 分，最高14 分。分值越高手功能恢复越好。Brunnstrom 分级用于评估手部运动功能恢复情况，分为Ⅰ～Ⅵ级。评定级别越高手功能恢复越好。改良Barthel指数（MBI）用于评估日常生活能力，共包括10 个项目。各单项完全独立10 分，少量帮助8 分，中等帮助5 分，大量帮助2 分，完全依赖0 分。总分100 分。日常生活能力的完成程度与分值呈正相关，分值越高能力越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（）表示；用t检验，计数资料用χ2检验；等级资料用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者患侧FMA 手部运动功能评分比较 治疗4 周，观察组FMA 手部运动功能评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 FMA手部运动功能评分［（），分］

表2 FMA手部运动功能评分［（），分］

2.2 两组患者患侧Brunnstrom 手部运动功能分级比较 治疗4 周，观察组Brunnstrom 手部手部运动功能恢复优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 Brunnstrom手部运动功能分期比较（n）

2.3 两组患者MBI 评分比较 治疗4 周观察组MBI 评分比对照组高（P＜0.05）。见表4。

表4 MBI评分比较［（），分］

表4 MBI评分比较［（），分］

2.4 两组患者不良反应比较 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

脑卒中后手功能障碍治疗常用运动疗法、作业治疗、功能性电刺激、生物反馈等，镜像疗法也开始应用于手功能治疗。镜像疗法即应用平面镜反射，将患者健侧肢体活动的画面复制到患侧，让大脑想象患侧正在进行该运动，通过视觉、视错觉的反馈以及虚拟现实等刺激相应运动皮质的镜像神经元，促进上肢运动功能恢复。人类大脑中的镜像神经元不仅在个体执行特定动作时兴奋，在观察动作时同样兴奋，促进个体运动再学习的进程。镜像疗法作为一种成本低廉、操作简便安全的康复治疗方法，越来越多被应用于脑卒中肢体康复中。

针灸在脑卒中患者手功能治疗中亦有其优势所在。薛冰等［3］对针灸治疗脑卒中后肌张力增高选穴规律研究中发现合谷为核心腧穴。阚书慧等［4］研究发现，针刺合谷穴后激活的脑区有小脑（上半月小叶），对侧中央前回、中央后回，对侧枕上小叶、枕上回等。其中激活的中枢神经包括躯体运动区、辅助运动区等，该脑区与肢体运动相关，可能是合谷主治卒中、瘫痪、癫痫的脑功能基础。脑区激活随时间推移呈现出从前脑向后脑转变的趋势，即从低级中枢激活到高级中枢的激活过程。

合谷刺为《灵枢·官针》“五刺 ”法之一。“左右鸡足针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也”。马莳注：“左右用针如鸡足然，针于分肉之间，以取肌痹。盖脾主肌肉，故为脾之应也”。合谷为针刺肌肉以治肌痹的刺法，其“合谷”非合谷穴，而指肌肉丰厚之处，是一种强刺激手法。其施针方法：先直刺进针，达一定深度后将针退至浅层，再依次分别向两旁斜刺，使刺痕成鸡爪形，故又称之为“鸡足刺”。合谷刺专治肌痹，凡风寒湿三气痹阻于肌肉而导致的肌肉疼痛、僵硬、瘫痪等均可用此法治。合谷刺可疏阳明之经脉，通卫气之所出。临床中，合谷刺具有简、便、验、廉等优点，深受后世医家推崇。研究发现治疗卒中后手痉挛，以肌肉功能定位为基础，改良传统合谷刺，选合谷得气后分别向第 1、2、3、4、5 掌骨下缘刺入，刺激相应肌群，以手指出现抽动为量化标准，患者手部可屈伸及简单抓握，肌张力明显降低［5］。

本研究采用“合谷刺”与“透刺”结合，即在合谷穴进针后针在皮下时将针尖分别朝大拇指、食指方向透刺，然后将针尖朝向掌心方向（或后溪穴）透刺。主要是刺激大拇指、食指和手掌为主，提高大拇指食指的功能。采用“合谷刺法”对脑卒中后手功能障碍的患者进行针刺，在早期可使拇指、食指均产生抽动，掌指关节处胀感强烈，与康复手法中的神经促通技术相似；在恢复期该针刺手法可有效减轻痉挛，使手指屈伸活动自如，特别是该刺法向拇指方向的针刺让拇指得到恢复的机会明显强于合谷穴的普通刺法或合谷穴向后溪透刺法。

本研究结果显示，治疗后观察组患者FMA 手部运动功能评分、Brunnstrom 手部运动功能分级及MBI 评分均高于对照组，临床疗效优于常规康复治疗，可较好增强手的屈伸、握力、捏力等。“合谷刺法”与镜像疗法合用，汇集中西医所长，可以增强康复效果，促进手部精细运动，提高手部活动功能及日常生活能力。这一操作简单、安全，患者能配合治疗及评估，未发现明显不良反应。

综上所述，“合谷刺法”联合镜像疗法治疗脑卒中恢复期手功能障碍，将传统中医康复方法和现代康复方法相结合，把“合谷刺法”的针刺方向明确化及针感要求达到粗级量化，结合镜像疗法，通过激活大脑的高级中枢，加快手功能的康复进程，从而改善手功能，减轻致残率，临床疗效显著。