1 601例盆腔炎性疾病及其后遗症患者中医证型分布特征

罗艺苹,李茂雅,魏绍斌,王 霞,蔡福梅,甘雨玉,陈雨舟

(成都中医药大学附属医院,四川 成都 610075)

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是女性上生殖道感染引起的常见疾病,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎[1]。本病好发于育龄期妇女,其发病率不同国家和地区差异较大,国外报道育龄妇女发病率为2%～12%[2]。盆腔炎性疾病后遗症(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID),既往称“慢性盆腔炎”,常因急性期诊治不规范或未及时治疗,致使病情迁延所致。SPID主要包括慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)、盆腔炎性疾病反复发作(recurrent pelvic inflammation of disease,RPID)、不孕症和异位妊娠[3],严重影响育龄妇女的生殖健康和生活质量,是临床亟待解决的疑难问题。证候是中医辨证论治的精髓,是指疾病发生发展过程中,通过四诊获得的机体在某一时空条件下,对各种内外因素反应呈现的该阶段生理、病理状态信息综合判断的表达[4]。因此,笔者采用临床流行病学横断面调研的方法,于2019年9月至2022年5月对全国范围内PID和SPID患者进行了临床问卷调查,以探究不同地区PID和SPID中医证候的分布特征,以便临证时在辨证的基础上重视地域特点,从而提高临床疗效。

1 研究资料

1.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》[3]、《中医妇科常见病诊疗指南》[5]、《盆腔炎症性疾病诊治规范(2019修订版)》[6]制定。

1.2 中医诊断及辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]、《中医妇科常见病诊疗指南》[5]、《盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症)中医诊疗方案》[8]制定。需具备主症3项或具备主症2项加次症2项,其中舌象必备,即可诊断。结合临床实际情况,可在以下证型上兼有湿热。湿热证:带下量多,色黄质稠或气臭,小便黄,大便溏而不爽,舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。

1.2.1 热毒炽盛证 主症:①下腹部剧痛或胀痛拒按;②高热寒战,或发热不恶寒;③带下量多色黄,或脓血相兼,质稠,臭秽。次症:①头痛,恶心,纳差,口干喜饮;②月经量多或阴道不规则出血;③小便黄赤,大便干结。舌脉:舌红,苔黄腻,脉滑数或洪数。

1.2.2 瘀热内结证 主症:①下腹部胀痛或刺痛;②腰骶胀痛;③低热起伏。次症:①带下量多,色黄气臭;②经期腹痛加重;③月经量多或经期延长,或阴道不规则出血;④小便黄赤,大便干结。舌脉:舌红或暗红,边尖瘀点或瘀斑,苔黄腻或白腻,脉弦滑或弦数。

1.2.3 湿热蕴结证 主症:①下腹部胀痛;②腰骶胀痛;③带下量多,色黄味臭。次症:①低热起伏,神疲乏力;②月经量多或伴经期延长,或见阴道不规则出血;③经期腹痛加重;④小便黄,大便干燥或溏而不爽。舌脉:舌质红,苔黄腻,脉弦滑或滑数。

1.2.4 湿热瘀结证 主症:①下腹部胀痛或刺痛,痛处固定;②腰骶胀痛;③带下量多,色黄质稠或气臭。次症:①经期腹痛加重;②月经量多或伴经期延长;③神疲乏力,口腻或纳呆;④小便黄,大便干燥或溏而不爽。舌脉:舌质红或暗红,边尖瘀点或瘀斑,苔黄腻或白腻,脉弦滑或弦数。

1.2.5 气滞血瘀证 主症:①下腹部胀痛或刺痛;②情志抑郁或烦躁;③白带量多,色白或黄。次症:①月经先后不定期,量或多或少;②经色暗红,夹血块;③胸胁或乳房胀痛;④情志不畅时疼痛加重;⑤脘腹胀满。舌脉:舌质暗红,或见瘀斑或瘀点,苔白或黄,脉弦或弦涩。

1.2.6 寒湿瘀滞证 主症:①下腹部冷痛或刺痛;②腰骶胀痛或冷痛不适;③带下量多,色白质稀。次症:①形寒肢冷;②经期腹痛加重,得温则减;③月经后期,或量少;④色紫黯或夹血块;⑤大便溏泄。舌脉:舌质暗,或有瘀点,苔白厚或滑腻,脉弦紧或沉弦或沉涩。

1.2.7 肾虚血瘀证 主症:①下腹部绵绵作痛或刺痛;②腰骶酸痛;③带下量多,色白清稀。次症:①劳则腹痛加重;②头晕耳鸣;③经量多或少;④经血淡暗或夹血块;⑤夜尿多。舌脉:舌淡暗,或有瘀斑瘀点,苔白或腻,脉沉或涩。

1.2.8 气虚血瘀证 主症:①下腹坠痛,缠绵日久;②痛连腰骶,经行加重;③带下量多,色白清稀。次症:①经期延长或月经量多;②经色淡暗有块;③精神不振;④疲倦乏力;⑤食少纳呆。舌脉:舌淡暗,或有瘀点瘀斑,苔白,脉弦细或沉涩无力。

1.3 纳入标准 ①符合PID或SPID西医、中医诊断标准者;②知情同意,并能配合调查的患者;③病例辨证要素齐全,能够进行辨证。

1.4 排除标准 ①不符合PID或SPID诊断标准者;②合并有心脑血管、肿瘤等重大疾病及精神病患者;③临床辨证信息不全者。

1.5 研究对象 根据本次调查研究的标准,从2019年9月至2022年5月就诊于全国17个省、自治区、直辖市的22家医院的PID及SPID患者中,共纳入1 601例患者。

2 方法

2.1 调查内容 包括患者一般情况、就诊时的病情概要及全身伴随症状、与疾病有关的高危因素(如既往手术史、性活动等)、中西医诊断、中医证型等。

2.2 调查方法

2.2.1 质量控制 调查人员必须为具有专业知识的妇科临床医师或研究生,并对其进行规范化培训,统一指导用语,按照诊断标准进行疾病诊断,严格按照纳入排除标准选择纳入对象,填表完毕进行复核,如实整理资料,不篡改、不遗漏。

2.2.2 现场调查 本研究采取横断面问卷调查方法,PID或SPID患者在调查人员的指导下填写问卷,填写后现场直接收回,将问卷信息录入病例网络管理系统。

2.3 数据分析及统计方法 流行病学调查系统后台导出相关数据至Microsoft Excel工作表,应用SPSS 26.0软件进行统计分析,一般资料采用描述性分析,中医证型与地区的关系使用卡方检验,若理论频数低于5的单元格个数超过20%,选用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 全国各地区PID及SPID患者中医证候类型分布情况 PID共有874例,SPID共有727例;将SPID患者按照诊断标准分别进行统计,将RPID分为急性期和缓解期,因CPP及RPID患者可合并有不孕症,故同时将合并诊断进行拆分,最终CPP有220例,RPID有612例(急性期335例、缓解期277例),不孕症有108例。874例PID患者中,中医证型以湿热蕴结证为主(358例,占40.96%)。727例SPID患者中,有335例患者为RPID急性期,中医证型以湿热瘀结证(75例,占22.39%)、气滞血瘀夹湿热证(75例,占22.39%)为主;392例患者为SPID非急性加重期,中医证型以湿热瘀结证(151例,占38.52%)为主。各地区PID及SPID患者中医证型分布比较,差异有统计学意义(χ2=153.020,P<0.05)。见表1、表2。

表1 全国各地区PID和RPID急性期患者中医证型分布

表2 全国各地区392例SPID非急性加重期患者中医证型分布

3.2 SPID中医证型分布情况 SPID中有220例患者表现有CPP,前3位中医证型依次是湿热瘀结证84例(占38.18%)、气滞血瘀证44例(占20.00%)、气虚血瘀证20例(占9.09%);612例患者表现有RPID,前3位中医证型依次是湿热瘀结证187例(占30.56%)、气滞血瘀夹湿热证75例(占12.25%)、气滞血瘀证61例(占9.97%);108例患者表现有不孕症,前3位中医证型依次是湿热瘀结证30例(占27.78%)、气滞血瘀证18例(占16.67%)、肾虚血瘀证17例(占15.74%)。

3.3 PID和SPID的高危因素分布情况 前10位PID和SPID的高危因素统计结果显示,无保护性性行为、细菌性阴道病、性生活年龄过小(<18岁)、外阴阴道假丝酵母菌病、经期同房、性生活频繁(每周超过3次)的分布差异有统计学意义[无保护性性行为:χ2=4.249,P=0.039;细菌性阴道病:χ2=4.155,P=0.042;性生活年龄过小(<18岁):χ2=14.941,P=0.000;外阴阴道假丝酵母菌病:χ2=5.574,P=0.018;经期同房:χ2=3.879,P=0.049;性生活频繁(每周超过3次):χ2=4.226,P=0.040]。见表3。

表3 PID和SPID的高危因素分布情况

4 讨论

4.1 病证分布特点 本次调查结果显示,CPP占SPID的30.26%;不孕症占SPID的14.86%,与国外文献[9]报道的13.8%发病率相近。PID后异位妊娠发生率为正常妇女的8～10倍[3]。既往PID发作1次的患者,CPP和不孕症的发生率分别为12%和19.5%;发作2次者,不孕症的发生率增加2倍;发作超过3次者,CPP发生率高达67%[10]。有研究[11]分析指出,PID暴露史会增加卵巢癌的风险,PID暴露超过2次者,患卵巢癌风险是正常者的1.88倍。因此,PID对育龄妇女的生殖健康和生活质量危害极大。

SPID临床多表现为下腹部坠胀疼痛或腰骶部酸痛,可伴有低热、疲乏、带下异常、月经不调等症状。现代医家多认为,血瘀是SPID的核心病机,湿、热、寒等余邪与冲任气血相搏,瘀结于胞宫,胞宫脉络被阻,不通则痛;久之耗伤正气,正虚邪恋,胞宫失去气血濡养,不荣则痛[12]。PID初发多为妇人经行产后血室正开,摄生不慎,致湿热毒邪乘虚内侵,稽留于胞宫胞脉,若此阶段治疗不及时,湿热余邪致气血瘀阻,湿热与瘀血内结,则发为SPID[13]。此时,湿热瘀邪相互胶结难解,合而致病则缠绵难愈。因此,湿热瘀结是SPID的基本病机,也是临床最常见的证型,与本次调查结果一致。湿热与气血相搏,瘀阻冲任、胞宫胞脉则致CPP,反复发作则致RPID;湿热瘀阻胞脉,两精不能相合则致不孕;女性可因喜冷或寒邪侵入人体,伤及冲任、胞宫,血行不畅,凝滞为瘀,则寒凝血瘀;CPP、RPID患者多因疼痛,不孕症患者多因求子心切而产生不良情绪,致气机运行受阻,血行不畅,则气滞血瘀;久病及肾,影响冲任气血运行,则肾虚血瘀;“久病多虚,久病多瘀”,病久不愈,正气受损,则气虚血瘀;CPP、RPID、不孕症均多以湿热瘀结为基本病机,同时可兼有肝郁、气虚、肾虚,该病病情缠绵,病机错综复杂,临床治疗更为棘手。

4.2 中医证型与地域的关系 1 601份问卷调查结果显示,西南地区样本量最多,其次为华中、华东、华北、华南、西北、东北。中国幅员辽阔,受各地区气候环境、地形、饮食等影响[4],同种疾病不同地区中医证型也有所差别。《刘完素医学全书》曰:“东南方阳也,阳气降于下,故地下而热也。西北方阴也,阴气盛于上,故地高而寒也。”西南地处亚热带,地形以山地为主,雨水多且气候潮湿。华中为温带、亚热带季风气候,气候温暖而湿润,降雨量多。华东属亚热带季风气候,具有海洋性气候特点,气候温和湿润,雨水充沛。华北为温带季风气候,夏季多雨。华南为亚热带、热带季风气候,全年气温较高,雨量丰沛[14]。湿邪侵袭人体,其性重浊、黏腻,加之气候温热,湿郁化热,湿邪留恋,阻碍气机,气血运行不畅,致湿瘀互结,阻滞胞络,湿热胶着缠绵,病程冗长,迁延不愈[15],故上述地区多见湿热瘀结证。女子以肝为先天,易情志不舒,故气滞血瘀证也较多见。湿热瘀结证在东北也较多见,可能是该地区气候寒冷,寒易伤中阳,脾虚生痰,郁而化热,且饮食多酒食、咸食,酒性辛热,咸食味厚,易聚湿生痰,困乏脾土,故可出现湿热。西北多见寒湿凝滞证,因其地处高寒,寒易伤阳,阳虚则不能温煦脏腑、运化水湿,水湿停滞,湿从寒化,致寒湿内盛,易成寒湿体质。寒湿之邪侵及胞脉,客于冲任,阻滞气血运行,伤及任带二脉[16]。

4.3 PID和SPID的高危因素 本次调查结果显示,PID和SPID的高危因素频次前10位的依次是人工流产手术史、无保护性性行为、细菌性阴道病病史、性生活年龄过小(<18岁)、清宫手术史、外阴阴道假丝酵母菌病史、经期同房史、诊断性刮宫术史、尿路感染史、性生活频繁(每周超过3次)。若PID患者长期处于高危致病因素中,再次发生PID的概率为25%[17]。《素问·四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。”因此,需加强女性健康教育,注意个人及性生活卫生,加强体检筛查。若已诊断为PID,则应积极抗感染治疗,治愈后应调畅情志,避免过度劳累及不当饮食,增强自身免疫力,所谓“正气存内,邪不可干”,避免PID再次发生。同时,结合本次调查结果,应避免性生活年龄过小、无保护的性行为,降低阴道炎的发生,减少刮宫术的操作。

本次流行病学调查虽然为全国多中心的样本,但样本例数主要集中在西南地区,尤以成都地区多见,其他地域样本例数较少;同时,此次调查多以患者主观表述为主,客观衡量的指标较少,研究难免存在偏倚。未来还需扩大样本来源,增加其他地区的病例数,进一步探究中医证型的分布与地区的关系,为因地制宜地辨治PID和SPID提供流行病学依据。

在PID和SPID临床问卷调查过程中,以下人员提供了大力支持,谨致谢忱!

主要参与人员及单位:魏绍斌(成都中医药大学附属医院);傅金英(河南省中医院);夏敏、罗梅(重庆市中医院);李伟莉(安徽中医药大学第一附属医院);刘春芬(广西南宁市中医医院);刘丽(黑龙江中医药大学附属第一医院);钟雪梅(西南医科大学附属医院);冯倩怡(广州中医药大学第一附属医院);张晋峰(山西省中医院);李燕(贵州中医药大学第一附属医院);魏玮、杨玲(乌鲁木齐市中医院);蔡竞(陕西中医药大学第一附属医院);梁瑞宁(江西中医药大学附属医院);易琼(四川省眉山市中医院);马惠荣(石家庄市中医医院);刘宝琴(中日友好医院);许玉凤(山东中医药大学附属医院);彭霞(四川省德阳市旌阳区中医院);闫颖(天津中医药大学第一附属医院);罗福兰、王美玲(云南省中医医院);高涛(杭州市中医院);朱莉莉(湖北省荆州市中医医院)。