西藏地区93例小儿肝囊型包虫病的手术治疗

冶俊山 陈彪 巴桑顿珠 达瓦

作者单位：850000 拉萨 西藏自治区人民医院普通外科

包虫病是牧区严重的人畜共患病,主要在我国西藏、新疆、四川等牧区流行,患病率约为0.24%[1]。2016年西藏地区包虫病调查患病率约为1.66%[2]。儿童正处在生长发育关键时期,包虫病的感染严重损害身体健康。本文回顾性分析肝囊型包虫病患儿的住院资料及手术治疗情况,现将结果报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

纳入2014年1月至2019年12月西藏自治区人民医院普通外科收治小儿肝包虫病93例,其中男性53例,女性40例;年龄3～14岁。均接受手术治疗,最终诊断由病理诊断证实。58例(63%)无症状体检发现就诊,29例(31%)表现为腹痛,3例因腹部包块就诊,1例腹痛伴恶心呕吐,1例因包虫囊肿破入腹腔突发烈腹痛及全身皮疹就诊,1例因囊肿破入腹壁引起腹壁脓肿就诊。

二、研究方法

回顾性分析患者肝囊肿特点、手术治疗方式、术后并发症;全部患者出院后1个月开始门诊复查,外院复查情况行电话随访。

结 果

一、包虫囊肿特点

93例小儿术前均行CT及腹部超声检查,囊肿位于肝右叶62例(66.66%)、肝左叶12例(12.90%)、左右肝均有19例(20.43%),其中7例肝合并其他脏器感染(肝肺4例,肝脾1例,肝腹盆腔2例);肝单发囊肿59例(63.44%),肝内多发囊肿34例(36.55%);共观察到154个肝内囊肿,囊肿直径4～20 cm,51个囊肿直径>10 cm,8个存在外囊壁钙化;术中观察到胆漏17例。

二、手术治疗及随诊

43例行内囊摘除术,其中内囊摘除+残腔腹腔引流38例,内囊摘除+腹腔引流5例,14例出现术后残腔相关并发症,带管时间(10.79±5.83)d,其中1例患儿术后10 d出现残腔感染,经介入置管持续引流33 d拔管出院;39例行外囊次全切除术,其中1例行胆总管探查T管引流,4例术后出现残腔相关并发症,带管时间(7.8±3.8)d,11例行外囊完整摘除术,带管时间(9.1±5.0)d,无残腔相关并发症的患儿中,1例术后因多器官功能衰竭死亡。全部患儿术后随诊1～4年,复发4例,均口服阿苯达唑治疗,定期门诊B超。见表1。

表1 93例肝囊型包虫患儿手术方式及术后并发症[例]

讨 论

囊型包虫病是由细粒棘球蚴感染引起的,终宿主主要是犬类,人类是中间宿主,通过意外食入虫卵而感染,虫卵在小肠孵化并释放胚胎,然后通过肠壁,进入循环系统,可在全身各个器官转化为囊肿[3]。小儿预防意识差,不注意个人卫生、容易被感染,与犬类的接触是包虫病的重要来源[4]。

肝包虫病的临床表现,取决于囊肿的肝内解剖位置、大小和生长活力,早期多数无症状,随着囊肿的增大,可表现出肝区包块、上腹隐痛、恶心呕吐及其他压迫性症状,囊肿破裂其内容物的突然释放导致过敏反应,可出现严重的并发症甚至死亡,囊肿感染可形成肝脓肿等[5]。61%的患儿无任何症状,均是体检时偶然发现,53%的患儿存在不同程度程度的腹痛。肝包虫缺乏典型的临床表现,尤其小儿不关注自身情况,也不善于表达,因此早期筛查很重要,对于长期间断腹痛的牧区小儿,要高度怀疑包虫病的可能性。

囊型包虫病感染大多数由1个囊肿组成,但是20%～40%的患儿存在多个囊肿或多器官受累的情况[6]。郑建伟等[7]对西藏地区526例肝囊肿包虫病研究显示,多发囊肿比例为29.27%。强巴旦增等[8]对西藏山南地区研究显示,多发囊肿比例为18%。本组小儿肝内多发囊肿占比36.55%,可见小儿肝囊型包虫病多发囊肿比例相对较高。冉博[9]报道新疆地区小儿肝囊型包虫病发现多发囊肿比例为57.07%,可能原因与小儿肝组织疏松、血液丰富及细胞液和组织间液多有关[10]。

肝囊型包虫病主要有3种治疗方法：药物、手术和经皮穿刺治疗。手术是肝囊型包虫病的主要治疗方式[11]。手术的目的是消灭虫体、控制并发症、杜绝复发;手术干预越彻底,风险越高,但复发的可能性越低,反之亦然[12]。内囊摘除术是治疗肝囊型包虫病最常用的术式,具有创伤小、易操作等优点,但存在着易污染、易复发、长期带管,术后胆瘘及残腔感染风险高。外囊次全切除术是在内囊摘除术的基础上,最大限度地切除外囊壁,使残腔体积相对减小,可以降低术后由残腔引发的感染及胆瘘等并发症;外囊完整剥除术是在不打开囊壁情况下,将囊肿完整的摘除,但对术者的手术经验及技术要求较高,是根治肝囊型包虫病更为理想的手术方式[13]。有学者推荐外囊完整剥除术首选、外囊次全切除术次选、内囊摘除术再选的术式选择原则[14,15]。但是儿童囊型包虫病有其自身特点,由于小儿肝脏含水分达,组织疏松,囊肿生长大部分位于肝实质内,少部分突出于表面,部分行外囊次全切除术,可能需切除部分正常肝组织;并且小儿包虫病虫体处于早期阶段,虫体活跃,囊肿压力高,形成外囊壁不厚且间隙不清,如盲目行外囊完整摘除术,囊肿容易破裂,继发感染的风险增大[16]。本研究根据小儿囊肿肝内位置、大小及数量,选择个体化的手术方式,肝内囊肿多发、囊肿位于肝实质内的行内囊摘除术,囊肿直径较大,囊壁大部份突出肝表面的行外囊次全切除术,囊肿直径相对小、位于肝边缘的行肝囊肿完整剥除术。

残腔胆漏及感染是术后拔管困难的主要原因,本组小儿术中观察到残腔胆漏17例,16例寻找到胆漏口后行缝扎闭合,1例给予胆总管切开“T”管引流及胆漏口缝闭处理;术后5例观察到残腔胆漏,无顽固性胆漏,持续引流10～20 d后引流量减少拔管,1例胆漏引起残腔感染,经介入置管持续引流33 d后拔管。小儿肝包虫囊肿壁薄弱,弹性大,仔细寻找胆漏口并严密缝合可取得不错的效果。

综上所述,小儿肝囊型包虫病无症状感染体检发现居多,囊肿多位于肝右叶且具有多发占比大、外囊壁薄的特点,手术是主要的的治疗方法,术式应遵循个体化的方案。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。