宁夏三级甲等医院外科护士预防患者静脉血栓栓塞症形成的知信行现状及其影响因素

鲍冬梅,李鑫丹,芦鸿雁,钱彩侠

(宁夏医科大学总医院 a.骨三科;b.护理部,宁夏 银川 750004)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromembolism,PTE)是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)在不同部位和不同阶段的两种表现形式[1],是外科患者围手术期最常见的并发症,也是引起患者院内非预期死亡的主要因素[2]。近年来三级医院评审标准已明确将手术患者VTE发生例数和发生率作为外科医疗安全考核的指标之一[3]。研究表明,我国外科住院患者VTE中、高风险比例为32.7%和53.4%,而合理预防措施率仅为9.3%[4]。随着VTE专科护理的发展,外科护士已成为VTE预防过程中进行有效评估、识别、预防、诊断和处置的关键。多中心的调查结果表明,护士的VTE预防知识水平虽已得到部分提高,但仍是临床实践过程中的首要障碍因素,继而影响其VTE防治信念的转变和行为的改变[5-6]。目前已有针对外科护士预防患者VTE形成的知信行现状调查,但其关注的地区和医院层级与本研究不同。因此,本研究选择了宁夏地区的3所三级甲等医院,对外科护士预防患者VTE形成的知信行现状展开研究,并分析其影响因素,旨在为宁夏区域的VTE专科护理人才培养工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,于2021年9—11月选取宁夏地区3所三级甲等医院的外科护士为研究对象。采用多因素回归分析时样本量应至少为自变量数目的5～10倍[7]。本研究中,一般资料共11个变量,知信行问卷共3个维度,最终总变量数为14个,考虑到无效问卷的情况,调查样本量扩大20%,最终样本量至少为168例。(1)纳入标准:①取得护士执业资格证书;②从事外科临床护理工作年限≥1 a;③知情同意且自愿参加本研究。(2)排除标准:①外来进修和转科护士;②调查期间不在岗者(病事假、外出进修、轮转等)。本研究已获得宁夏医科大学总医院医学科研伦理审查委员会批准(2020-409)。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表

由研究者自行设计,主要包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、护士层级、科室床位利用率、担任专科责任组长经历等内容。

1.2.2外科护士预防患者VTE形成的知信行问卷

调查并整理VTE理论知识、应用状况、核心实践要素应用等内容,重点参考VTE国内外专家共识及指南和国内外学者与VTE相关的研究[8-11],综合考虑护士工作范畴等要素形成问卷初稿,共47个条目;其中,知识维度条目建立以DVT、预防、护理、围手术期为主题检索词进行检索并阅读相关文献,参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》(第3版)[12]、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[13]、《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[14]等内容形成18个条目,信念、行为维度条目建立以半结构式访谈护理管理人员2名、临床护理人员3名,以“您认为目前围手术期预防护理范畴有哪些”“您如何看待护理人员预防DVT的意义”“您所了解的DVT相关知识有哪些”、“您在手术前后采取的DVT预防护理措施有哪些”“您接受过的DVT预防相关培训有哪些”等问题为提纲,整理提炼访谈内容、总结访谈结果,参考健康信念模式理论和风险管理理论,形成信念维度12个条目和行为维度17个条目。

基于临床的实际工作情况,邀请了本地区6名专家,其中包括外科医生1名、外科护士长2名、外科护士3名,通过德尔菲专家咨询法对问卷内容进行评议、修订和评价。最终形成的问卷共42个条目,含知识、态度和行为3个维度,其中知识维度15个条目,题型为单项选择题,每道题答对得5分,答错得0分,总分75分,得分越高表明其知识水平越高;态度维度10个条目,采用Likert 5级评分法,“非常同意”“同意”“不确定”“不同意”“非常不同意”分别记5、4、3、2、1分,得分范围在10～50分,得分越高表明其态度水平越高;行为维度17个条目,采用Likert 5级评分法,“总是”“经常”“有时”“偶尔”“从不”分别记5、4、3、2、1分,得分范围在17～85分,得分越高表明其行为水平越高。知信行等级划分为较好、中等、较差,得分在该维度总分的85%以上为较好,总分在60%以下为较差,得分在60%～85%为中等[15]。选取30名外科护士开展预调查,问卷总Cronbach’sα系数为0.923,知信行各维度Cronbach’sα系数分别为0.854、0.889、0.934。问卷S-CVI为0.912,I-CVI为0.867～1.000,各维度条目负荷为0.453～0.869,各因子间r值为0.468～0.701,各因子与总问卷的相关系数为0.784～0.879。

1.3 资料收集方法

调查之前,研究者对调查人员进行统一培训,具体内容包含研究目的、填写要求和问卷信息处理的保密性。调查进行时,调查员前往拟调查各医院的护理部,解释并征得医院同意后前往各科室,由护士长组织本科室符合纳排标准的护士扫描问卷二维码实时填写问卷。填写调查问卷时,采取不记名的方式,使用统一明确的指导语进行解释。为了确保研究的真实性、可信度和问卷的回收质量,设置每部手机IP仅可填写1次,并设置填写时间上限,无漏项后即可提交。 本次调查共回收问卷290份,其中有效问卷283份,有效回收率为97.59%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 外科护士预防患者VTE形成的知信行现状

283名外科护士中,女281名,男2名;年龄≤34岁183名,35～44岁62名,≥45岁38名;中专2名,大专30名,本科250名,研究生及以上1名;N1级50名,N2级149名,N3级61名,N4级23名;骨外科72名,胸外科24名,ICU 6名,其他外科181名。各维度中等级较好占比最高的是态度维度,共201名(71.02%),其次是行为维度,共108名(38.16%),知识维度占比最低,共69名(24.38%),外科护士预防患者VTE知信行得分情况及等级分布见表1,各维度得分最低的3个条目见表2。

表1 外科护士预防患者VTE知信行得分及等级分布

表2 外科护士预防患者VTE知信行各维度得分最低的3个条目[M(P25,P75),分]

2.2 外科护士预防患者VTE形成的知信行得分多因素分析结果

运用单因素方差分析和独立样本t检验对不同特征的外科护士预防患者VTE形成的知信行各维度得分及总得分进行比较后发现,不同学历的外科护士预防患者VTE形成的知信行得分比较,差异无统计学意义(P>0.05),其他不同特征分别与知信行中的任一维度知信行得分比较,差异有统计学意义(P<0.05),具体结果见表3。

表3 不同特征外科护士预防患者VTE知信行总得分比较分)

以宁夏地区三级甲等医院外科护士的一般资料为自变量,以外科护士预防患者VTE形成的知信行总得分为因变量,进行多元线性回归分析。结果显示,在不同科室、床位利用率和培训频次的外科护士中,预防患者VTE形成的知信行得分比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表4、5。

表4 自变量赋值表

表5 外科护士预防患者VTE知信行得分影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

本研究调查结果显示,宁夏地区三级甲等医院的外科护士预防患者VTE形成的知信行总得分为(167.58±14.92)分,得分率为79.80%,知识、态度及行为各维度得分和得分率依次为(54.26±10.98)、(43.53±2.72)、(69.79±7.94)分和72.34%、87.05%、82.11%,这与王桂梅等[9]调查结果相似,表明宁夏地区的三级甲等医院外科护士对住院患者预防VTE形成的护理水平仍有待提高。由表2可见,宁夏地区三级甲等医院的外科护士对围手术期VTE形成的高发期、预防措施的禁忌证和常见体征等知识储备不足,而对围手术期患者VTE的发生部位、并发症和静脉穿刺预防措施等方面具有一定的VTE知识基础。分析原因可能是:宁夏地区三级甲等医院的外科护士对最新的VTE指南和专家共识如《静脉血栓栓塞症的抗血栓治疗:美国《胸科学》杂志指南》[7]《住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识》[8]存在关注度和学习积累不足,这与王洁等[16]的调查显示仅有22.2%的护士了解VTE预防相关指南的结果一致。这提示医院VTE专科护理小组工作的开展及实施可在夯实基础知识培训的前提下,增加最新VTE指南和专家共识等内容的培训,以促进外科护士及时更新并掌握VTE相关的最新知识。态度维度201名(71.02%)的外科护士达到较好的等级,通过得分前3位的条目结果可以看出,对于了解VTE形成的相关知识可降低患者血栓发生风险和VTE形成对围手术期患者的重要性得到外科护士的普遍肯定,同样对VTE早期预防中的风险因素评估也持有着积极的态度。在行为维度,171名(60.43%)的外科护士处于中等水平,说明宁夏地区三级甲等医院的外科护士在预防患者VTE形成的临床实践过程中,执行落实情况较我国其他的地区仍然存在一定的差距[9]。行为维度落实较差的条目分别为:足底静脉泵、间歇式充气压力泵和梯度压力弹力袜的使用,由此可见,对于低风险及有出血风险的围手术期患者来说,在其VTE基本预防的基础上,增加物理预防措施的落实率仍然较低。分析原因,一方面可能与加速康复外科的实施和床位周转率的提升使患者住院周期减少有关,另一方面可能与知识维度围手术期VTE形成的高发期、预防措施的禁忌证和常见体征等知识储备有关。2021年,国家卫生健康委发布的《国家医疗质量安全改进目标》中目标五指出,需提高VTE的规范预防率,因此提示科室管理者应通过专业、系统、全面的规范化培训和实施的质量监控,提升围手术期患者VTE预防措施的落实和管理[8]。本研究还发现,参与调查的283名外科护士中,护师占比54.77%(155名),工作年限5～<10 a占比46.29%(131名),N2层级占比52.65%(149名),62.90%(178名)的外科护士没有担任过责任组长,表明目前宁夏地区的三级甲等医院外科护士队伍正处于迅速发展的成长期,需要加大以岗位胜任力为核心的VTE专科护理人才继续教育和培养的力度。

单因素分析显示,对宁夏地区三级甲等医院外科护士预防患者VTE形成的知信行总得分存在影响的因素有年龄、工作科室、职称、工作年限、层级、床位利用率、护士长职称和责任组长年限。外科护士随着年龄的增长,VTE专科护理知识也在不断地充实和更新,同时其职称、工作年限、层级、责任组长年限也和知识水平呈正相关,这与既往研究结果[17-19]一致,表明低年资的外科护士VTE专科知识储备较薄弱,因此,护理管理者应更加重视处于成长期护士的专科能力提升。研究结果显示,骨外科和胸外科的外科护士知信行各维度得分均高于其他外科护士,分析原因可能是DVT是关节置换术后常见的并发症,发生率可高达40%～60%[20],且术后患者常处于制动状态,增加了血栓形成的Virchow三要素的风险[21],因此可能该专业的科室相对更加重视VTE专科护理的相关知识培训和措施的落实。多元线性回归分析结果显示,工作科室、床位利用率、培训频次是宁夏地区三级甲等医院外科护士预防患者VTE形成知信行总得分的独立影响因素。宁夏地区三级甲等医院数量相对较少,医疗资源的紧缺使床位使用率显著增加。此外,宁夏地区VTE专科护理的发展离不开专科护士的培养,而本地区的培训水平与国家级VTE专科护士培训在师资、培训内容、评价指标等方面还存在着差距,需要构建一套具备系统性、科学性和实用性,并适应本地区发展特点的VTE专科护士培训体系,从而不断提升宁夏地区VTE专科护士的培训质量。

4 小结

宁夏地区三级甲等医院外科护士预防患者VTE形成的知信行总体处于中等水平,其中态度维度表现较积极,但知识维度和行为维度方面仍待进一步的提高和规范,提示护理管理者在制定VTE培训计划时,应重点关注VTE知识内容的积累和应用,同时,加强外科VTE专科护士的培养和管理,并以此建立适应本地区发展特点的VTE专科护士培训体系,从而提升专科护理质量。