自体牙移植在辅助正畸治疗中的应用及研究现状

韩岳 钟皓研 华先明

[摘要]自体牙移植是临床上一种治疗缺失牙的可行手段，具有良好的生物相容性和美学效果。近年来自体牙移植逐渐与正畸治疗相结合，以高效解决正畸治疗牙齿缺失的间隙问题，尤其适用于牙颌系统尚未发育完成的青少年，同时牙移植前的正畸治疗提高了自体移植牙的预后疗效。本文就自体牙移植、正畸治疗中缺牙间隙的管理与自体牙移植技术辅助正畸治疗的优势、临床适应证及研究现状进行综述。

[关键词]自体牙移植；正畸治疗；牙列缺损；缺牙间隙管理；多学科联合

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）01-0177-04

Application and Status Progress of Autogenous Tooth Transplantation in Assisted Orthodontic Treatment

HAN Yue1，ZHONG Haoyan2，HUA Xianming1

（1.Department of Orthodontics，Hospital of  Stomatology，Wuhan University，the State Key Laboratory Breeding Base of Basic Science of Stomatology & Key Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education，School of Stomatology，Wuhan University，Wuhan 430079，Hubei，China; 2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Hospital of Stomatology，the State Key Laboratory Breeding Base of Basic Science of Stomatology & Key Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education，School of Stomatology，Wuhan University，Wuhan 430079，Hubei，China）

Abstract： Autologous tooth transplantation is a feasible method for the treatment of missing teeth clinically， which has good biocompatibility and aesthetic effect. In recent years， it has been gradually combined with orthodontic treatment to effectively solve the problem of missing tooth space in orthodontic treatment， especially for adolescents whose dental and maxillofacial system has not been fully developed. Meanwhile， orthodontic treatment before tooth transplantation improves the prognostic efficacy of tooth transplantation. The purpose of this article is to review the management of missing tooth space in orthodontics and the advantages， clinical indications and research status of autogenous tooth transplantation assisted orthodontic treatment.

Key words： autologous tooth transplantation; orthodontic treatment; dentition defect; management of missing tooth space; multi-disciplinary treatment

自体牙移植术是指将牙从一个牙位（置）移植到同一个体的另一牙位（置）的手术过程，有效恢复患者的咀嚼和美观，是替代缺牙的可行方法，其优越的生物性能尤其适用于辅助青少年的正畸治疗[1]。目前，大量临床研究发现自体牙移植应用于正畸治療能减少其时间和难度，有效引导和维持软硬组织轮廓，满足即时审美需求并达到良好功能的效果；同时，恰当的正畸力也能提高牙移植的成功率[2]。选择合适的供牙行自体牙移植可作为正畸治疗中一种缺牙间隙新的管理与选择。近年国际上自体牙移植技术辅助正畸治疗的研究与应用发展迅速，本文对自体牙移植、正畸治疗中缺牙间隙的管理与自体牙移植技术辅助正畸治疗的适应证及研究现状进行综述。

1  自体牙移植概述

自体牙移植术包括传统移植、牙槽窝内移植和意向性再植术，其中传统移植最常用，即将埋伏、阻生或萌出牙移植到其他缺牙部位，从而恢复美观与功能[3]。移植牙的来源主要包括正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙、额外牙等。两项Meta分析显示[4-5]，牙根发育中与牙根发育完全的移植牙1年存活率、5年存活率及牙强直率分别为97.4%与98.0%，97.8%与90.5%，2.0%与1.2%。

自体牙移植的成功率及预后受多方面因素影响，如供牙离体时间长短、供牙牙根发育程度、牙周膜完整性及细胞活力、供牙与牙槽窝的适配性、供牙初期固定的类型、牙周状况、根管治疗是否完善、术后预防感染与抗感染治疗等[6]。目前，基于锥形束CT和数字化技术设计供牙合适的植入位置，三维打印手术导板和供牙模型以确保医生根据手术计划制备牙槽窝，极大地降低了牙移植手术的不确定性，缩短供牙离体时间以及反复试位对牙周膜可能造成的机械损伤，有效保护了牙周膜，降低发生根骨粘连的概率，为后期移植牙的牙周膜愈合提供更高的可能性[7]。

2  正畸治疗中缺牙间隙的管理

牙缺失常规的治疗方法是利用正畸手段关闭间隙，或者预留间隙后期联合修复或种植。

2.1 正畸关闭间隙：通过正畸手段关闭缺失牙的间隙，避免了修复体带来的异物感、损伤风险、维护和后期替换成本，最重要的是保留了牙槽嵴高度[8]。正畸关闭上中切牙的缺失间隙常会导致美观效果不佳，因侧切牙较中切牙小，导致牙齿明显不对称，牙龈轮廓较差。关闭侧切牙缺失的间隙时，不仅美观上需修饰尖牙形态、颜色和牙龈轮廓以模拟侧切牙，还可能医源性地丧失尖牙引导和保护的功能运动，导致咬合紊乱及下颌偏移[9]。关闭磨牙缺失的间隙时，正畸技术难度高，治疗周期长，可能并非最佳选择。

2.2 正畸预留间隙：正畸也常扩大牙列中不足的间隙及空间，为传统修复或种植前做准备。预留间隙的选择更适用于缺失牙目标修复位与缺失空间相差不大的错牙合案例[10]。相较关闭间隙，其具有更简单的正畸力学及较短的正畸时长。自体牙移植是一种有价值的牙齿替代技术。理想情况下，移植时机为当供牙牙根形成50%～75%时，即在患者的12岁和18岁左右分别进行未发育完成的前磨牙和第三磨牙移植代替无法保留或缺失的其他牙齿，移植牙通常会发生牙髓血运重建和进一步的牙根形成，预后佳；即使自体牙移植供牙牙根发育完整，术前或术后2周进行适当的牙髓治疗，也具有良好的预后[11]。移植牙及周围牙周组织可随着正畸力与患者的面部生长而移动改建，自体牙移植提供了一种生理性的牙齿替代解决方案。即使在自体移植牙齿最终失败的情况下，骨和软组织状况也可能有利于后续的种植与修复[12]。当缺牙患者因美观或功能原因寻求正畸治疗时，在综合考虑患者的年龄、咬合、空间需求以及相邻牙齿的形状和大小的前提下，牙移植可作为正畸医生一种新的间隙管理策略和治疗方案。

3  自体牙移植技术在正畸治疗中的优势

固定桥修复单牙缺失10年存活率为80%、20年存活率为70%[13]，但固定桥的牙体预备会损伤健康邻牙。种植体15年存活率69.6%～100%，但长期随访发现存在种植体周围和邻牙边缘骨丢失的问题[14]。种植体禁用于发育中的青少年患者，以避免后续牙槽骨生长所产生的风险和不良效果[15]。移植牙作为生物相容性和美学效果最好的修复方式之一，不仅在功能适应和牙槽嵴的保存方面具有优势，而且其长期的红色美学和轮廓美学效果是种植或传统修复均无法达到的[16]。Krasny M等[17]比较各类上颌前部阻生牙治疗方案的疗效和安全性，证明了移植牙良好的美学和功能治疗结果。自体牙移植较种植治疗成本低廉，这对大多数患者来说是一个经济的选择[18]。此外，移植牙通常可拥有正常的牙周膜（Periodontal ligament，PDL）和恢复本体感觉功能，具备生理性咬合调整，可随正畸移位，尤其适用于生长发育期的年轻患者[19]。因此，自体移植对正畸医生来说是一种实用有效的技术。

4  自体牙移植技术辅助正畸治疗的适应证

尽管自体牙移植应用于正畸治疗有诸多优势，理论上患者牙列内的任何一颗牙齿都可作为移植联合正畸的候选者，但其技术敏感性较高，不适当的病例选择极可能导致失败。目前国内外尚无对自体牙移植技术辅助正畸治疗的明确分类及适应证，本文根据移植术区的特点进行论述。

4.1 前牙美学区：在前牙区因埋伏、阻生、异位导致的牙齿缺失是考虑正畸外多学科联合的最常见原因。部分学者认为，对于横位、倒置、距离牙合平面较远，牙根形态过度弯曲、牙齿倾斜度较大、牵引路径受阻等原因导致单纯采用外科-正畸导萌术疗程较长，效果不理想者，可考虑自体牙移植[20-21]。英国皇家外科医生学院牙科外科学院临床标准委员会制定的上颌尖牙腭侧异位国家临床指南将自体牙移植定为五种治疗策略之一[22]。

对于美学区牙齿缺失，单纯正畸关闭缺牙间隙时间长，对即刻美学及长期美学效果要求高，或处于生长发育期，无法接受传统及种植修复的患者也可考虑自体牙移植。Lee Y等[23]报道1例利用移植正中多生牙治疗先天性上颌侧切牙缺失的患者，3年复查美学及功能保持良好。Hoss F等[24]最新报道并回顾性研究一种利用自体乳牙移植治疗因外伤或发育不全而缺失的儿童恒牙的“过渡技术”，有效恢复了青少年前牙缺牙间隙，同时保证了颌骨软组织和骨骼的共同发育。此外，前磨牙常在正畸治疗计划中设计拔除，相较其他牙存活率高，常作为移植供牙。Kvint S等[25]報道215例患者接受了269颗自体牙移植，其中24颗前磨牙移植于因牙外伤或先天缺牙的上颌切牙处，平均随访4.3年，成功率100%。一项系统评价[26]显示以上颌骨前部为术区的移植牙9个月至22年（中位数：8.75年）的存活率为93%～100%，并具有良好的美学效果和较高的患者满意度。

4.2 后牙功能区：第一恒磨牙因萌出早，功能负担重，表面钙化不足等特点极易早期龋坏，中国12～15岁儿童第一恒磨牙患龋率为22.57%，患龋情况严重[27]。面对拔除第一磨牙的主要矫治难点在于：①磨牙前移过程中极易出现前倾与舌倾的现象，难以有效关闭缺牙间隙和建立良好邻接与咬合关系；②治疗周期长；③第三磨牙（智齿）位置异常时缺乏行之有效的调控技术；④固定矫治高阶技术的普及度与理解掌握仍存不足；⑤隐形矫正技术不擅长治疗减数病例，尤其当第一磨牙需近中移动量≥6 mm时隐形矫治难以实现[28]。

从时间效益和临床难度的角度来看，智齿（第三磨牙）自体牙移植至第一磨牙缺牙处可能是一个更为合理的选择。Reich PP等[18]报道，44例11～25岁患者第三磨牙进行自体牙移植，平均随访19个月，成功率为95.5%，无牙根粘连及牙根进行性吸收情况。

5  自体牙移植技术辅助正畸治疗的研究现状

5.1 正畸与自体牙移植的联合应用

5.1.1 移植前正畸：通常认为供牙预施正畸力再行移植可微创和快速拔出供牙，减少牙周膜损伤，提高移植牙预后，但其机制及最适作用力大小及形式仍处于研究中。供牙上预先施加往复形式的正畸力，可以减少拔牙的困难，降低拔牙后的牙根吸收概率，保护牙周膜，然而对牙周炎患者存在破坏牙周组织的作用[29-30]。有学者[31]继而施加较小的正畸轻力，发现不仅有效防止了拔牙过程中骨挤压对PDL的破坏，且牙根表面PDL细胞进一步大量增殖，牙根吸收减少。Phutinart S等[32]选择18例患者的72颗前磨牙，应用0.018英寸×0.025英寸托槽和0.016英寸超弹性镍钛合金丝（Sentalloy blue，Sentalloy®）施加正畸力4周，發现明显增加了PDL的面积、RUNX2、ALP基因的表达及RANKL/OPG比值，利于骨基质和胶原蛋白持续生成，减少强直的风险，提高了移植牙的成功率。

5.1.2 移植后正畸：传统观点认为，移植牙术后正畸移动表面吸收和炎症根吸收的发生率略高。然而，最近的研究报道移植牙正畸后的牙根吸收不影响长期预后，并且在牙周初始愈合期后应用稳定的生物学力有助于预防强直，利于牙周膜内血管和间充质细胞的生长，早期的正畸力可以促进PDL的及时修复和胶原纤维在根表面的再附着，为自体牙移植后再行正畸治疗提供理论支持[16，33]。

5.2 移植牙辅助正畸启动的时机及牵引力设计：移植牙合适的加力时机是至关重要的，传统正畸治疗常在移植后3～6个月开始[34]。Bauss O等[35]分类后提出发育完全的移植牙手术后2个月正畸加力，牙根未闭合移植牙的正畸时机为手术后3～5个月，若手术过程中移植牙牙周韧带损伤，为减少强直概率，则应提前正畸加力。然而，近年的一些文献有不同的看法。Yang Y等[36]实验发现自体牙移植后持续施加50 g正畸轻力，第1周、第2周和第4周加力组均可降低强直率，但第1、2周加力组存在明显骨吸收和较差的牙周愈合及炎症，因此建议起码2周后再进行移植牙施力。Lu L等[37]选择85 g单向正畸力，既保证有适宜的正畸力促进牙周组织修复，又避免了长期的施力装置对牙周卫生健康维护的影响，进一步发现移植牙在术后第4周施力，持续2周，牙周组织的愈合和重建最佳，牙根吸收率最低，临床预后最佳。Kokai S等[38]应用89例100颗移植牙术后4～8周配合正畸的移植牙，5～10年存活率为93.0%，其中，前牙的成活率为75.0%（3/4），前磨牙的成活率为94.4%（51/54），磨牙的成活率为92.9%（39/42）。越来越多的临床结果也证明了对供体牙施加可控的正畸力有利于自体移植后牙周组织的愈合，早期矫治轻力的应用可提高自体移植牙的成功率，并可减少移植牙的矫治时间，笔者建议移植牙术后4～8周行含铜镍钛细丝排齐或施加50～100 g轻力单向移动，尽量避免大幅度旋转运动。

5.3 移植牙在正畸治疗中存在的问题：自体牙移植的缺点包括有创的手术和失败的可能，但手术过程通常不会比拔除阻生第三磨牙对患者造成更大的创伤，患者一般能够接受。即使牙根强直、牙根吸收、咬合下位置的无功能移植等并发症导致移植失败，也可选择其他修复方式，最明显的限制其实是可用做供体的牙齿有限[12]。此外，正畸移动过程中若存在移植牙根吸收或炎症时移动暂停的时机、牙髓治疗炎症后等待时间以及最终正畸治疗的时间仍需进一步研究。

5.4 自体牙移植技术辅助正畸治疗与其他学科的联合应用：近年来，随着对正畸治疗与自体牙移植结合应用研究的不断深入，其在临床治疗中的多学科结合场景与应用范围也不断扩大。Osterne R等[39]报道了1例14岁成釉细胞瘤切除术后应用3颗未发育成熟的第三磨牙移植辅助正畸治疗修复缺牙间隙的同时，移植牙牙根继续发育并诱导了颌骨缺损重建。Liaw JJ等[40-41]分别报道2例成人复杂高矫治难度病例，应用牙移植-正畸-牙周-牙髓-修复-种植多学科合作取得了满意效果。此外，Szemraj-Folmer A等[42]报道了1例多颗先天性缺牙的外胚层发育不良病例利用2颗前磨牙移植配合正畸从而作为固定桥基牙进行修复，成功关闭先天缺牙间隙，获得了良好的美观和功能性咬合。

6  小结

自体移植牙因有健康的牙周膜，可随正畸牵引移动并有良好的预后，为正畸治疗中间隙管理和整体方案的设计提供新的思路，其核心价值在于：①对于埋伏、阻生、外伤、龋损等原因导致需拔除的重要牙位（恒切牙、恒尖牙、第一磨牙）进行保留或天然牙替换；②对于青少年矫正患者，自体移植牙不影响正常的颌骨维持和发育，缩短了缺牙期；③对于成年正畸患者，自体移植牙显著降低了治疗时间和成本；④对于单一象限多颗牙缺失的患者，可利用其他象限矫治设计拔除的正畸牙移植修复解决，有效减少了正畸医生“无牙而为，望隙而叹”的情况。自体牙移植在正畸治疗中应用广泛，前景光明，同时恰当的正畸治疗也可以对移植牙预后产生积极的影响，正畸医生应扮演牙齿移动和空间重新分布的导航者，调整良好的咬合结构以促进移植牙的功能康复，深入自体牙移植研究及应用以期更好地指导处理临床相关病例。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突关系。

作者贡献声明：韩岳，选题、查阅分析文献、文章撰写；钟皓研、华先明，对文章的知识性内容作批评性审阅、指导修改。

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[收稿日期]2022-10-17

本文引用格式：韓岳，钟皓研，华先明，等.自体牙移植在辅助正畸治疗中的应用及研究现状[J].中国美容医学，2024，33（1）：177-181.