强脉冲光/Q开关Nd∶YAG激光联合左旋维C治疗黄褐斑的疗效评价

许晓春 车洪 康萍

[摘要]目的：觀察强脉冲光（Intense pulsed light，IPL）和Q开关Nd∶YAG1 064 nm激光分别联合左旋维C治疗对黄褐斑患者黑色素沉积、皮损情况及血清氧化应激指标的影响。方法：选取2018年1月-2020年10月笔者医院收治的150例黄褐斑患者，随机分组为IPL组和Q开关Nd∶YAG激光组各75例，IPL组采用IPL联合左旋维C治疗，Q开关Nd∶YAG激光组采用激光联合左旋维C治疗。比较两组疗效、黑色素沉积[黄褐斑面积及严重程度评分（Melanin area and severity index，MASI）]、皮损情况及血清氧化应激指标[丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-px）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）]变化、不良反应发生情况、复发率、满意度。结果：治疗后，IPL组总有效率为78.67%，Q开关Nd∶YAG激光组总有效率82.67%。两组MASI评分和皮损积分均显著低于治疗前（P＜0.05）。治疗后，两组MDA显著低于同组治疗前，GSH-px、SOD高于治疗前（P＜0.05）。两组不良反应发生率、随访1年的复发率、满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；IPL组皮损评分小于Q开关Nd∶YAG激光组（P＜0.05）。结论：IPL及Q开关Nd∶YAG1 064 nm激光联合左旋维C治疗均可获得较好去除黄褐斑的效果，对黑色素沉积、皮损情况及血清氧化应激指标均有改善。

[关键词]强脉冲光；激光；左旋维C；黄褐斑；黑色素沉积；皮损；氧化应激

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）01-0086-05

Effects of Intense Pulsed Light/Q-switched Nd：YAG Laser Combined with L-vitamin C Therapy on Melanin Deposition， Skin Lesions and Serum Oxidative Stress Indicators in Patients with Melasma

XU Xiaochun，CHE Hong，KANG Ping

（Department of Dermatology，Ordos Central Hospital，Ordos 017010，Inner Mongolia，China）

Abstract： Objective  To observe the effects of intense pulsed light （IPL） or Q-switched Nd∶YAG 1 064 nm laser combined with L-vitamin C therapy on melanin deposition， skin lesions and serum oxidative stress indicators in patients with melasma. Methods  150 patients with melasma who were treated in the hospital were recruited between January 2018 and October 2020， and they were randomly divided into the IPL group and the Q-switched Nd：YAG group， with 75 cases in each group. The IPL group was treated with IPL combined with L-vitamin C， while the Q-switched Nd：YAG group was given laser combined with L-vitamin C. The efficacy， melanin deposition [Melanin Area and Severity Index （MASI）]， skin lesions and serum oxidative stress indicators [malondialdehyde （MDA）， glutathione peroxidase （GSH-px）， superoxide dismutase （SOD）]， occurrence of adverse reactions， recurrence rate and satisfaction were compared between the two groups. Results  After treatment， the total effective rate was 78.67% in the IPL group and 82.67% in the Q-switched Nd：YAG group. The MASI score and skin lesion score in the two groups were significantly lower than those before treatment （P＜0.05）. The MDA in the two groups was significantly lower while the GSH-px and SOD were higher than those before treatment （P＜0.05）. There were no statistical differences in incidence rates of adverse reactions， recurrence rate at 1-year follow-up and satisfaction between the two groups （P＞0.05）. The skin lesion score in the IPL group was lower than that in the Q-switched Nd：YAG group（P＜0.05）. Conclusion  IPL and Q-switched Nd：YAG laser combined with L-vitamin C both can achieve good effects on removing melasma， and can improve melanin deposition， skin lesions and serum oxidative stress indicators.

Key words： intense pulsed light; laser; L-vitamin C; melasma; melanin deposition; skin lesions; oxidative stress

黄褐斑是面部两颊对称性分布的色素沉着性疾病，多发于青中年女性，有发病率高、进程缓慢、易复发等特点[1]，发病与遗传易感性、紫外线照射及性激素水平相关[2]。黄褐斑的临床治疗包括以防晒、保护屏障预防紫外线为主的生活方式干预，以剥落角质、抗氧化、抑制黑色素为主的药物治疗，以强脉冲光与激光为主的物理治疗[3]。强脉冲光（IPL）是一种非相干的普通光，波长500～1 200 nm，能利用光热效应选择性破坏色素团，在治疗黄褐斑、痤疮等方面有较好疗效[4-5]；Q开关Nd∶YAG激光是临床常见激光类型，波长有1 064 nm、532 nm，能作用于成熟黑素小体，利用选择性光热分解原理，爆破色素，在治疗黄褐斑、黑眼圈等方面有较好疗效[6-7]，IPL和Q开关Nd∶YAG激光均能治疗黄褐斑，但在临床实践中仍存在较高复发率，难以满足患者美容需求，而控制治疗过程中的皮损炎症程度是防止复发的关键所在。本研究比较IPL及Q开关Nd∶YAG激光联合左旋维C治疗对黄褐斑患者的治疗效果，旨在为临床提供参考。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年1月-2020年10月笔者医院收治的150例黄褐斑患者。将患者根据就诊顺序采用乱数表法分为IPL组和Q开关Nd∶YAG激光组，IPL组75例，女73例，男2例；年龄21～45岁，平均（33.27±4.18）岁；病程3～10年，平均（6.95±2.14）年；黄褐斑面积1～5 cm2，平均（2.47±0.76）cm2；黄褐斑类型：真皮型29例，表皮型29例，混合型17例。Q开关Nd∶YAG激光组75例，75例均为女性；年龄25～43岁，平均（32.72±5.14）岁；病程5～11年，平均（7.47±2.33）年；黄褐斑面积1～5 cm2，平均（2.54±0.71）cm2；黄褐斑类型：真皮型31例，表皮型27例，混合型17例。两组一般资料比较，显示有较高可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄18～60岁；②符合黄褐斑诊断标准[8]，面颊、前额及下颌存在深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，且呈对称分布；③处于黄褐斑稳定期；④对研究知情同意。

1.2.2 排除标准：①妊娠期及哺乳期女性；②合并慢性炎症、全身炎症；③合并光敏性疾病、光敏体质；④入组前1个月有暴晒经历，黄褐斑加重；⑤入组前3个月接受黄褐斑相关治疗；⑥合并重要器官严重疾病及恶性肿瘤；⑦面部皮肤破损、溃烂；⑧精神异常；⑨对左旋维C精华液过敏；⑩合并其他皮肤疾病。

1.3 材料和仪器：光子IPL治疗仪（以色列ACTIVE OPTICAL SYSTEMS LTD.公司）、Qx-Max激光治疗仪（德国欧洲之星激光公司）、左旋维C精华液（德国拜尔斯道夫公司优色林；批号BF263A83）。

1.4 治疗方法

1.4.1 IPL组：治疗前清洁患者皮肤，采用光子IPL治疗仪，操作遵循仪器使用说明规范进行，参数设置：波长560～1 200 nm，脉宽3～4 ms，脉冲延迟25～40 ms，能量密度13～18 J/cm2。治疗结束后均接受冷敷30 min。治疗频率均为1次/月，共治疗6次。

1.4.2 Q开关Nd∶YAG激光组：治疗前清洁患者皮肤，采用Qx-Max激光治疗仪，操作遵循仪器使用说明规范进行，参数设置：波长1 064 nm，能量密度0.4～12 J/cm2，频率1～10 Hz。治疗结束后均接受冷敷30 min。治疗频率均为1次/月，共治疗6次。

两组治疗期间均涂抹左旋维C，1次/天至治疗结束。

1.5 疗效评价：根据《黄褐斑的临床诊断及疗效标准》判定疗效，色斑消退面积＞90%，颜色基本消失为基本治愈；色斑消退面积61%～90%，颜色明显变淡为显效；色斑消退面积31%～60%，颜色变淡为好转；色斑消退面积＜30%，颜色无明显变化为无效。总有效率=（基本治愈+显效+好转）例数/总例数×100%[9]。

1.6 觀察指标

1.6.1 黑色素沉积：根据黄褐斑面积及严重程度评分[10]（Melasma area severity index，MASI）判定黑色素沉积，从面积、颜色深度、颜色均匀性3个方面定量评估，面积权重：前额30%，左面颊30%、右面颊30%，下颌10%，色素斑占比（A）＜10%记1分，10%～29%记2分，30%～49%记3分，50%～69%记4分，70%～89%记5分，90%～100%记6分；颜色深度（D）、颜色均匀性（H）评分范围0～4分，无记0分，轻微记1分，中度记2分，明显记3分，最大限度记4分。MASI评分=前额[0.3A（D+H）]+右面颊[0.3A（D+H）]+左面颊[0.3A（D+H）]+下颌[0.1A（D+H）]，评分范围0～48分，评分与黑色素沉积正相关。

1.6.2 皮损情况：从皮损面积和皮损颜色两部分评价，皮损面积：无皮损记0分，皮损面积＜2 cm2记1分，2～4 cm2记2分，＞4 cm2记3分；皮损颜色：正常肤色记0分，淡褐色记1分，褐色记2分，深褐色记3分；皮损评分为皮损面积和皮损颜色之和，评分范围0～6分，评分与皮损严重程度正相关[11]。

1.6.3 血清氧化应激指标：于治疗前后取患者外周静脉血3 ml，以16 cm离心半径，3 500 r/min，离心10 min分离血清，采用酶联免疫吸附测定法测定丙二醛（MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-px）、超氧化物歧化酶（SOD）。

1.6.4 不良反应：记录两组治疗过程中出现的不良反应，包括色素减退、色素沉着、瘢痕增生、反弹性色素加深。

1.6.5 复发率：记录两组随访1年的黄褐斑复发情况，患者以随访期间内新发黄褐斑≥1处判定为复发。

1.6.6 满意度：采用自制满意度问卷收集患者治疗满意度，该问卷共10项，每项根据满意程度分为1～10级对应记1～10分，总分范围0～100分，以＜60分为不满意，60～70分为一般，71～80分为满意，＞80分为非常满意，满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.7 统计学分析：采用microsoft excel 2019软件记录患者数据，录入SPSS 24.0软件中分析处理，结果以（x¯±s）表示计量资料，比较采用t检验，以[例（%）]表示计数资料，比较采用χ2检验或Fisher精确检验，其中等级资料采用非参数Mann-Whitney U检验，所有统计学结果当P＜0.05时表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组疗效比较：治疗后，IPL组总有效率78.67%，Q开关Nd∶YAG激光组总有效率82.67%，两组疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。两组典型病例照片见图1～2。

2.2 两组治疗前后黑色素沉积、皮损情况比较：治疗前，两组MASI、皮损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MASI评分和皮损评分均显著低于治疗前（P＜0.05），且IPL组皮损评分低于Q开关Nd∶YAG激光组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后血清氧化应激指标比较：治疗前，两组MDA、GSH-px、SOD比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MDA显著低于同组治疗前，GSH-px、SOD高于治疗前（P＜0.05）。但两组MDA、GSH-px、SOD比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较：两组治疗期间不良反应总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 两组随访1年复发率比较：随访1年，IPL组复发7例，复发率9.33%，Q开关Nd∶YAG激光组复发10例，复发率13.33%，两组随访1年复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.597，P=0.440）。

2.6 两组治疗后满意度比较：治疗后，两组满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3  讨论

研究发现，黄褐斑患者体内炎症因子水平较正常人更高，提醒慢性炎症参与黄褐斑发病[12]，此外炎症反应可促使合成白三烯、前列腺素等炎症介质促进黑素细胞迁移，增高酪氨酸酶活性而引起皮肤色素沉着，因此控制、减少炎症损伤是治疗黄褐斑的关键。内服药物及化学剥落可发挥减缓炎症、抗氧化、抑制黑素合成等功效，但对于已生成的黄褐斑难以清除，因此临床治疗多辅助光电治疗，常见项目有IPL和Q开关Nd∶YAG激光。

IPL可利用选择性光热作用治疗黄褐斑，以560～1 200 nm波长选择性集中于皮肤真皮层的色斑中的黑素，待黑素吸收IPL中短波长后通过光热效应破坏，其组织碎片可穿透基底膜，由嗜黑素细胞吞噬后经血液循环从肾脏排出体外。Yi J等[13]基于MASI评估黄褐斑疗效的一项Mate分析显示，IPL有较好疗效。Q開关Nd∶YAG激光是临床最常用的激光，其波长有532 nm和1 064 nm，可对黑素颗粒精准爆破。在本研究中Q开关Nd∶YAG激光组治疗有效率82.67%高于IPL组78.67%，但两者疗效、MASI评分比较无显著差异，说明两种方法均能有效清除黄褐斑。

本研究结果显示IPL组患者皮损评分低于Q开关Nd∶YAG激光组，说明IPL治疗后皮损面积及颜色更接近正常皮肤。分析原因是因为，IPL光谱较宽，实际治疗中可根据患者实际情况选择所需的波长，减少因为波长过长或短造成的其他组织细胞损伤，而且能量输出稳定，可稳定作用于靶目标[14]。而本研究使用Q开关Nd∶YAG激光为1 064 nm固定波长，虽然可集中爆破黑素颗粒，但难以根据不同靶目标实际情况进行调节，Gao YL等[15]研究显示采用1 064 nm激光治疗黄褐斑可促进患者黑素细胞活化并增加皮肤屏障损伤，从而导致较高复发率。

氧化应激是指机体释放氧化物造成组织损伤的过程，与色素减退及色素沉积发生相关[16]。研究显示黄褐斑患者应激水平较常人更高[17]。MDA是自由基的过氧化终末产物，临床可通过其反映膜脂过氧化强度，GSH-px是过氧化物分解酶，有清除脂类氢过氧化物的作用，在机体处于氧化应激水平时水平上升，SOD是机体抗氧化酶家族成员，其能清除机体内积累的自由基，发挥抗氧化的作用。本研究结果中两组血清氧化应激指标均较治疗前改善，说明两种方法均可有效减缓患者体内氧化应激。结果显示，IPL组不良反应发生率及随访1年发生率低于Q开关Nd∶YAG激光组但组间比较差异无统计意义，分析一方面因为本研究纳入样本量较少，因此无显著差异，另一方面两组患者治疗期间均联合使用左旋维C，其能发挥抑制酪氨酸酶活性、还原黑色素的作用，辅助提高光电治疗黄褐斑疗效。

综上所述，IPL/Q开关Nd∶YAG激光联合左旋维C治疗对黄褐斑均有较好效果，在黑色素沉积、皮损情况及血清氧化应激指标方面均有改善，其中IPL在减少皮损方面更具优势。

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[收稿日期]2022-06-29

本文引用格式：许晓春，车洪，康萍.强脉冲光/Q开关Nd∶YAG激光联合左旋维C治疗黄褐斑的疗效评价[J].中国美容医学，2024，33（1）：86-90.