24 h 动态心电图检查在无症状性心肌缺血诊断中的应用价值

张晓晨 许丹丹 尚一楠

无症状性心肌缺血(silent myocardial ischemia,SMI)为冠心病常见类型,是指存在心肌缺血客观证据但无心绞痛等相关症状的一类疾病,多发于中老年群体。 由于SMI 早期无明显症状,因此不易引起临床重视,但若未能及时控制,易增加心肌梗死或冠心病猝死风险[1-2]。 尽早明确诊断SMI 病情,并予以针对性治疗,是稳定病情、减少急性心血管事件的重要方法。 常规心电图检查通过心电图机能记录每一个心动周期出现的心电活动变化,在一定程度上反映心脏兴奋发生、传导及恢复过程,为疾病诊断提供重要信息。 但常规心电图仅可反映短时间内心脏电信号变化,无法持续监测,也难以准确显示心电信号的异常波动,故存在一定局限性。24 h 动态心电图可于24 h 内持续监测心脏电活动变化,并借助计算机进行分析处理,能即时发现不明显的心肌缺血现象[3-4]。 鉴于此,本研究旨在分析24 h 动态心电图在SMI 诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年8 月至2021 年8 月郑州市第七人民医院收治的疑似冠心病SMI 患者135 例作为研究对象,其中男84 例,女51 例;年龄45 ～83(65.34±4.28)岁;体重指数20 ～29(24.58±2.03)kg/m2;基础疾病：高血压50 例,糖尿病38 例,高脂血症47 例。纳入标准：①疑似冠心病SMI,患者主诉伴有胸痛、胸闷、心悸等症状,且存在高血压、肥胖、高脂血症等冠心病高危因素;②精神状态正常;③患者及其家属签署知情同意书。 排除标准：①合并心室肥厚、心瓣膜病等心脏疾病;②存在严重感染性疾病、重度贫血、恶性肿瘤。

1.2 方法

所有患者均行常规心电图及24 h 动态心电图检查。 以冠状动脉(简称冠脉)造影为金标准分析常规心电图与24 h 动态心电图诊断SMI 的临床价值。

1.2.1 常规心电图检查 选用H12A 型心电图机(深圳市科曼医疗设备有限公司),患者取仰卧位,嘱其保持放松心态,采用心电图机进行连续描记,增益设置为10 mm/mV,纸速控制在25 mm/s,保证记录的心电图基线平稳、图像清晰且无干扰。 常规心电图诊断SMI 的标准[5]：同一导联的T 波振幅不超过R 波振幅的1/10,同时ST 段水平下移,且下移量＞0.05 mV。

1.2.2 24 h 动态心电图检查 选用MIC-3H-3L 动态心电图检测仪(北京世纪今科医疗器械有限公司),患者取平卧位,各个通道连接好后监测期间正常活动,记录患者工作、学习、运动及休息等状态下心脏电位活动变化;动态监测过程中还需叮嘱患者远离强力电源及磁场,避免雨、水等液体进入记录仪从而影响检测结果;之后将信息录入计算机内进行整理分析。 24 h 动态心电图诊断SMI 的标准[6]：自J 点后0.08 s 处开始,若ST 段出现水平或向下倾斜程度≥1 mm,且ST 段位移持续≥1 min,则可记为1 次心肌缺血发作;当2 次及以上缺血现象出现时,且相应时段日志内无心绞痛相关症状,则可确诊SMI。

1.3 观察指标

(1) SMI 检出率：比较分别采用两种检查方法时的SMI 检出率。 (2) 诊断效能：以冠脉造影为金标准,分别分析常规心电图及24 h 动态心电图在冠心病SMI 诊断中的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件分析数据,计数资料以百分数表示,两组比较采用χ2检验;以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SMI 检出率

在135 例疑似冠心病SMI 患者中,冠脉造影确诊107 例,常规心电图检查检出92 例,阳性检出率为85.98%(92/107);24 h 动态心电图检查检出102例,阳性检出率为95.33%(102/107)。 24 h 动态心电图诊断SMI 的阳性检出率明显高于常规心电图检查(χ2=5.515,P=0.019)。

2.2 诊断效能比较

两种检查方法对冠心病SMI 的诊断结果见表1。 24 h 动态心电图诊断冠心病SMI 的敏感性、准确率、阴性预测值均显著高于常规心电图检查(P均＜0.05)。 见表2。

表1 两种检查方法对冠心病SMI 的诊断结果对比

表2 两种检查方法对冠心病SMI 诊断效能对比

3 讨论

心肌活动能量均由有氧代谢提供,即使处于安静状态下,心肌对血氧摄取率也有较高要求,正常情况下机体可自行调节,以确保心脏供血稳定,维持心脏正常工作。 冠脉阻塞、冠脉痉挛等可促使心肌供血平衡紊乱,心肌血液灌注量减少,诱发心肌缺血缺氧性损伤。 心肌缺血可对心脏泵血收缩与舒张功能、心电活动功能、心肌代谢等造成损害,若不及时治疗,会导致患者心功能持续下降,急性发作时还可威胁患者生命[7-8]。 心肌缺血时多数患者存在典型心绞痛等症状,但仍有部分患者无典型症状,易被临床忽略,随着心肌缺血的加重,一旦受到剧烈活动等外界诱因刺激,易并发急性心血管事件,增加死亡风险,故及早明确诊断对改善SMI 患者预后尤为重要[6,9]。

冠脉造影为诊断SMI 的金标准,能及时发现心肌缺血情况,为疾病诊断提供重要数据支持,以便于临床制定治疗方案。 但冠脉造影为有创操作,检测过程中会轻微损伤血管组织,可重复性欠佳。 常规心电图检查则为SMI 常用检查方式,当心肌存在缺血现象时,会对心室复极造成影响,促使缺血区域相关导联ST-T 异常变化,且心电图变化与缺血严重程度、持续时间关系密切。 因此,通过心电图机可监测患者心电活动,获取心脏各心房、心室间电传导状况,从而为诊断心肌缺血提供充足的参考信息[10-11]。 但常规心电图无法持续监测心电信号,难以整合不同时间点的信号,对短暂性或一过性的心肌缺血检出率较低,易导致漏诊、误诊。 本研究中,相比常规心电图,24 h 动态心电图阳性检出率较高,诊断SMI 的敏感性、准确率、阴性预测值也较高;提示24 h 动态心电图在冠心病SMI 诊断中应用价值高,能提高诊断敏感性、准确率,降低漏诊、误诊风险,以便于尽早干预。 余小佳等[12]研究显示,动态心电图诊断SMI 的准确性高于常规心电图,能持续监测心肌缺血情况,与本研究结果相一致。 由于24 h 动态心电图采用了新一代心电图技术,仪器佩戴好后,能够开展同步且连续的心电全信息记录,获得患者不同时间段、不同状态下心电变化曲线,从而更好地反映心肌电活动的动态变化,为临床诊断提供充足参考依据。 相较于常规心电图,24 h 动态心电图心电信号更为可靠,长时间记录下不仅能较好地监测到一过性缺血变化的心电图特征,而且还能显示心肌缺血发作程度、昼夜发作规律等多种信息,并清晰呈现心率变化,进而提高SMI的诊断效能,减少漏诊、误诊,便于及早开展相关治疗工作,改善患者预后[13-14]。

综上所述,24 h 动态心电图用于冠心病SMI 诊断,能提高阳性检出率、敏感性及准确率,降低漏诊、误诊风险,从而为临床治疗工作提供可靠的参考依据,以改善患者心功能,减少不良心血管事件的发生。