多学科协作诊疗模式下药师参与围手术期2型糖尿病患者综合治疗管理的效果研究*

王 杰，曹振民，贺 琳，张一馨，陈小兵，张春艳，于 蕾，王媛媛

齐齐哈尔医学院附属第二医院，黑龙江 齐齐哈尔 161000

最新流行病学调查结果［1］显示，我国成人2型糖尿病（T2DM）患病率已达11.6% ，而需要接受手术治疗的糖尿病患者占糖尿病总人群的25.0%［2］。糖尿病与术后并发症的风险增加相关，如感染、心血管事件及死亡率等并发症［3］。高血糖会降低机体免疫应答反应，延缓肉芽组织新生，减慢伤口愈合速度［4］。相关研究［5-6］表明，围术期持续存在的高血糖状态会使患者的手术难度增大，术后感染发生率增加，住院时间延长。相反，手术应激引起的急性胰岛素抵抗增加了儿茶酚胺和皮质醇的释放，被视为是应激性高血糖的主要原因［4］。因此，手术并发症与高血糖之间相互影响，相互“促进”，恶性循环。多学科协作诊疗（MDT）是指以患者为中心，基于患者的病情，组织不同科室专家进行分析和讨论，一同制定个体化治疗方案，从而获得最佳临床结局的诊治模式［7］。Garg 等［8］的研究表明，从术前评估开始的糖尿病早期治疗可以改善围手术期患者的血糖控制，降低住院患者低血糖发生率，缩短其住院时间，因此许多医院建立了住院糖尿病管理团队。本研究基于MDT 模式，建立药师参与其中的MDT 管理团队，对围手术期T2DM 患者实施及时、全程、优质、规范化的综合药物治疗管理，促进患者手术顺利进行和术后康复进程，减少术后感染的发生风险，节约医疗成本，减轻患者经济负担，实现服务患者、服务临床和服务自身的社会价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1—12 月齐齐哈尔医学院附属第二医院泌尿外科、骨外科、普外科、心内科、肿瘤外科及妇科收治的180 例围手术期T2DM 患者作为研究对象，按照随机数表法将其分为对照组和干预组，每组各90 例（每科各15例）。对照组采用传统内分泌科会诊，干预组采用临床药师参与的MDT 模式。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

表1 两组患者一般资料情况

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 符合WHO1999 年T2DM 的诊断标准；符合手术指证；心智健康，无沟通交流障碍。

1.2.2 排除标准 1 型糖尿病（T1DM）、应激性高血糖、严重感染（急性、慢性）、严重各系统（呼吸、心血管、神经）及严重脏器（心、脑、肝、肾）损害等疾病，急危重症和不能配合本研究。

1.3 方法

对照组接受传统内分泌科会诊，内分泌科给出会诊意见，收治科室按照会诊意见进行血糖管理，临床药师询问患者的血糖情况，对患者不做特殊干预，最终收集患者相关指标数据。

干预组接受临床药师参与的MDT模式。首先，药师初诊患者，了解患者基本情况，评估初始用药方案的合理性，将对血糖有影响的药物进行替换，并填写评估表。其次，从药物使用的安全性、有效性及适应症3 个方面审查医嘱用药的合理性，包括配伍禁忌和药物—药物相互作用，同临床医生共同查房，评估降糖疗效，优化降糖方案。通过单独的药学查房，及时发现患者的用药问题，监护药品不良反应，解答患者与药物咨询相关的问题，并进行饮食和运动方面的指导。最后，出院时，对患者的出院带药情况进行详细说明，并进行用药教育与指导；建立血糖交流群，以便对患者进行出院后随访，告知其近期和远期血糖控制目标、血糖监测频率。具体分组和管理方案实施路线见图1。

图1 分组及管理方案实施路线图

1.4 观察指标

（1）比较两组患者血糖控制情况。在基线水平无差异的情况下，比较两组患者经过管理后反应血糖控制指标的FPG、2 hPG、HbA1c 变化情况。根据《围手术期血糖管理专家共识（2016 版）》，制定血糖控制的一般标准为FPG 或餐前血糖6.0～8.0 mmol/L，2 hPG 8.0～10.0 mmol/L，统计经管理后FPG 和2 hPG 达标比例，并计算相应达标率。（2）比较两组患者不良反应发生情况。不良反应包括高血糖、低血糖、术后感染。高血糖指标标准为FPG 或餐前血糖＞7.8 mmol/L，2 hPG 或随机血糖＞11.1 mmol/L。低血糖指标标准为任意血糖≤3.9 mmol/L。术后感染指术后体温升高、血常规及C 反应蛋白（CRP）均异常，并结合患者的症状和体征综合判断。（3）比较两组患者住院时间、住院费用情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖变化情况

出院时，干预组FPG、2 hPG、HbA1c 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），干预组FPG 达标率、2 hPG 达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血糖变化情况

2.2 两组患者不良事件发生情况

干预组在高血糖、低血糖、术后感染等不良事件发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良事件发生情况例（%）

2.3 两组患者住院天数和住院费用情况

干预组住院天数、住院费用均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者住院天数和住院费用情况（±s）

表4 两组患者住院天数和住院费用情况（±s）

组别对照组（n=90）干预组（n=90）t值P值住院天数（d）13.91±2.52 12.79±1.96 1.973＜0.001住院费用（元）35 842.16±2 500.29 28 439.85±2 392.86 7.892＜0.001

3 讨论

非内分泌科医护人员缺乏糖尿病综合治疗管理相关知识，对于围手术期T2DM 患者而言，住院期间血糖控制不佳是疾病预后不良的独立危险因素，严重影响患者的临床结局［9］。研究［10］表明，高血糖患者死亡率较高，严重影响疾病预后及最终康复，因此血糖管理对于住院患者尤为重要。围手术期糖尿病患者的管理需要医师、药师、护士及营养师等多学科团队成员共同负责［11］，随着以患者为中心的MDT创新医疗服务模式的推广，已有越来越多的药师在MDT 中发挥重要作用［9］。药师参与的MDT 模式，运用药学专业知识，充分发挥临床药师专业特长，同临床、护理及其他科室形成互补，提供高质量的药学服务，促进患者用药的安全性、有效性及经济性［10］。谢菡等［12］开展的临床药师参与围术期药学管理实践与研究，取得一定成效，规避患者用药错误，降低术中意外及术后并发症的发生风险，促进机体恢复。代晶等［13］建立临床药师全程参与的MDT 院内血糖管理模式，使得血糖控制指标明显改善、术前血糖达标率提高、术前等待时间及住院时间均缩短，对提升患者治疗质量具有较高的临床价值。

本研究结果显示，与传统内分泌会诊相比，MDT模式利用药学专业优势，对既往用药进行全面、系统的分析和整理，协助医生制定、调整、优化药物治疗方案。同时，开展药学监护，逐步完成患者初始用药评估、重整、监护及教育的工作，共同促进围术期T2DM 患者血糖管理质量的稳步提高，兼顾药物治疗价值和经济性。在医保DRGs付费背景下，临床药师融入MDT模式，为临床合理利用医疗资源提供参考，为医保合理规划药品费用清单，降低药占比，减少不合理用药问题的发生情况［14-15］。药师应积极主动参与MDT工作，探索建立标准化的多学科药学服务流程和模式，开展相关临床研究，及时进行经验总结和分享，推进MDT药学服务的可持续发展，充分发挥药师在保障患者用药安全中的作用。

综上所述，药师参与的MDT 模式在围手术期T2DM 患者血糖管理中的应用效果显著，具有较高的安全性、有效性及卫生经济效应。