危重症病人转出ICU过渡期护理循证实践

侯冰倩,杨经文,陆惠慧,罗丹华,郭 钰,熊 丽,刘楚欣,黄淑仪,牟 丹

危重症病人是指具有病情复杂性、随时变化性及生命危险性的病人[1]。当危重症病人转至监测资源相对更少、缺乏多学科、跨专业人员和设备环境的普通病房后,非计划重返率、重症监护室(ICU)过渡期间并发症、不良事件发生率增加[2-6],而重返ICU加重危重症病人经济负担,影响病人康复结局[7]。过渡期护理也可被称为转移护理、延续护理,是指在治疗期间根据病人病情和治疗效果变化,利用有效行动设计,在多科室内均接受到连续性和协作性护理,近几年已被广泛临床应用[8-11]。国际联合委员会(The Joint Commission International,JCI)和世界卫生组织(World Health Organization,WHO)也将过渡期护理质量作为医院绩效评价的重要指标之一[12-13]。相关研究表明构建过渡期护理方案有利于准确判断病人病情变化,保证各个阶段护理效果,加快病人康复速度[14-15]。目前,我国ICU过渡期护理已经引起了国内学者重视,但开展的过渡期护理模式较单一[16]。本研究是按照循证方法学理论,系统检索国内外关于危重症病人转出ICU过渡期护理的证据,严格评价文献质量,汇总最佳证据后应用于相应病人,采用科学护理方法解决危重症病人过渡期护理的相关问题,从而提升整体护理质量,促进危重症病人转出ICU后临床护理结局改善。

1 危重症病人转出ICU过渡期护理最佳证据总结

1.1 循证问题构建

本研究应用PICO确立循证问题[17]。P(Population):指危重症病人;I(Intervention):指过渡期护理; C(Comparison):指常规护理;O(Outcome)指48 h重返率。

1.2 证据检索

按照Haynes 等[18]提出的“6S”证据资源金字塔模型,自上而下进行证据检索。以“危重症/急危重症/重症监护/重症监护室/ICU”和“过渡期/过渡期护理/过渡期护理模式/延续性/延续护理/延续性护理/连续性/连续护理/连续性护理/无缝隙/无缝隙护理/无间隙/无间隙护理”为中文关键词,以(intensive care units/intensive care unit/unit,intensive care/icu intensive care unit/transitional care/care transitional/cares transitional/transition cares/transition care/transitional care model/transitional nursing model/continui*/continui* care/seamless/ seamless care/outreach programs )为英文关键词。检索的数据库包括相关指南数据库:英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、苏格兰学院间指南网络 (Scottish Iintercollegiate Guideline Network,SIGN)、加拿大临床实践指南网(Clinical Practice Guidelines,CPG)、医脉通;循证资源数据库:澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、英国医学杂志(British Medical Journal,BMJ)、UpToDate ;相关专业机构网站:美国重症协会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、美国重症护理协会(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)、美国神经重症监护协会(Neurocritical Care Society,NCS)、英国重症监护协会(The Intensive Care Society,ICS)、欧洲重症医学会(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association Ontario,RNAO)、中华医学会重症医学会分会、中华护理协会、中国香港重症医学会;原始研究数据库:中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase,检索时限为建库至 2021年12月31日。最终纳入相关文献16篇,其中指南5篇,证据总结1篇,专家共识1篇,系统评价9篇。

1.3 文献质量评价指南

评价使用临床指南研究与评价系统 (2012 版) (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)进行量化评分[19],系统评价采用2016版JBI循证卫生保健中心质量评价工具进行评价[20],证据总结评价采用 CASE worksheet[21]进行评价,质量评价存在疑问或不统一时可采用追溯文章提及的原始研究进行质量评价,专家共识采用2016版JBI专家共识的质量评价工具进行评价[20]。

1.4 证据总结

本研究将纳入的16篇文献整理为3个维度下的35条证据,分别为转出前21条证据、转出中4条证据、转出后10条证据。

2 危重症病人转出ICU过渡期护理证据应用及其效果评价

团队成员考虑目前医疗环境,结合本院实际情况,循证实践研究对象限定为转出ICU的危重症病人。并自2022年1月—12月在本院重症监护室及脑血管病房开展临床研究,包括证据应用前2个月基线审查、证据应用后4个月效果评价、证据应用后10个月效果评价。

2.1 基线审查

2.1.1 建立审查小组

成员由13人组成,包括科室主任1人和护士长1人,负责整体规划和统筹;科室副主任医师1人,护理组长1人,专科护士2人,负责制定循证方案并提取相关证据、数据收集;循证护理方法学专家1人,证据检索和文献质量评价过程中提出方法学指导和质量控制;护理研究生2人负责文献检索及去重;护理骨干4人,负责整理汇总相关文献评价结果、证据汇总、数据收集整理分析汇总。

2.1.2 构建审查标准

审查指标应具有可信度、有效性、可测量的属性[22]。本团队成员在确定最佳证据的基础上,通过组建院内专家团队,经两轮讨论,最终确定证据临床审查指标20条[23]。

2.1.3 数据收集

采用以下方法进行资料收集。1)现场查看法:针对指标 1、指标2、指标3、指标4、指标5、指标6、指标7、指标8、指标9、指标10、指标14、指标16、指标17、指标18,护士长、责任组长、专科护士每天现场观察,记录危重症病人转出ICU过渡期护理情况。2)记录查询法:针对指标 10、指标11、指标12,查看护理转运交接单等,了解转运护士及病房护士每天转运前、转运中、转运后病人情况。3)问卷星调查及访谈法:针对指标 15、指标19、指标20,通过问卷调查及访谈审查对象,了解病房护士知识需求以及满意度情况。

2.1.4 基线审查对象

基线审查对象为2022年1月1日—2022年2月28日入住本院重症监护室的危重病人,最后纳入病人共154例;同时纳入本科室39名护士和脑血管普通病房68名护士作为基线审查对象,以评价临床护理人员对于危重症病人转出ICU过渡期最佳证据应用的依从性。

2.2 实施变革

实施时间为2022年3月1日—12月31日。第一轮变革实施时间(2022年3月1日—6月30日)小组成员提炼出3个主要障碍因素,并制订如下行动策略。障碍因素 :1)缺乏详细转运流程和专业知识,无联络护士,科室内转运护士对危重症病人转出ICU证据缺乏认知。审查小组制订行动策略为:建立危重病人标准化转运流程图及危重症病人标准化简易护理评估流程图,科室内建立联络护士小组,组织相关培训。2)转运护士缺乏过渡期护理意识及缺乏危重症病人转运清单用于病房护士签名确认。审查小组制订行动策略为:组织危重症病人护理能力知识培训并建立危重症病人转运清单临床使用。3)科室工作繁忙,增加护士工作量,有抵触心理。审查小组制订行动策略为:增加人力资源储备,鼓励并推广使用简易危重症病人转运清单。

第2轮变革实施时间(2022年7月1日—12月31日)小组成员提炼出2个主要障碍因素,再次制订可以促进实践的行动策略。障碍因素:1)科室内联络护士未在病房内起到关键性指导作用。审查小组制订行动策略,即以科室护士长为联络护士小组组长,及时沟通病房与联络护士之间存在问题,发挥指导作用。2)病房护士危重症病人护理知识相对不足。审查小组制订行动策略,即组织联络护士进行危重症病人护理知识培训,回收病房护士知识学习需求,提升病房护士护理转出ICU重症病人能力。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 危重症病人转出ICU过渡期重返率

2021年度危重症病人转出ICU过渡期重返率为2.8%,研究资料从2022年1月开始收集,基线审查(2022年1月—2月)重返率为5.2%,最佳证据于2022年3月开始应用,证据应用后4个月、第2轮障碍及促进因素分析调整后证据应用6个月,危重症病人重返ICU发生率维持在2.0%,2022年危重症病人转出ICU过渡期整体重返率为2.6%,见表1。

表1 危重症病人转出ICU过渡期重返情况比较

表2 病房护士交接满意度

表3 家属满意度比较

3.2 证据应用前后审查指标达标情况

第1轮审查后20条审查指标中指标1、指标2、指标10依从率>60%,其余17条指标依从率均<60%,其中有10条指标依从率为0。第二轮审查后20条审查指标中,指标7、指标11、指标12、指标13、指标14、指标15、指标17依从率<60%,其余13条指标依从率>60%,其中有6条指标依从率达到95%以上。

3.3 病房护士交接满意度

证据应用后病房护士交接总满意度明显高于证据应用前(P<0.05)。

3.4 家属满意度

证据应用后的家属总满意度明显高于证据应用前 (P<0.05)。

4 讨论

4.1 最佳证据应用可降低危重症病人重返ICU,改善病人康复结局

危重症病人转出ICU过渡期护理最佳证据的应用降低了病人重返率。国外研究报道,ICU病房转出病人重返率为1.3%～13.7%[24],且国内外研究均表明病人重返后死亡风险较之前至少提升1倍,同时造成医疗资源耗费增加,引发医患纠纷[25-28]。本研究将最佳证据应用于临床循证实践中使重返率由2021年度的2.8%降至2022年度的2.6%,在循证实践过程中(2022年3月—12月),危重症病人重返率降至2.0%,减少了危重病人重返ICU可能性。该临床证据的应用,以解决临床问题为基点,降低医疗资源耗费,减少危重症病人转出后重返ICU不良结果,促进病人在病房内完成康复护理结局。

4.2 应用最佳证据有利于提高转运护士转运危重症病人准备度,降低护理风险,提高工作效率

建立统一转出评估标准、转科流程和完善交接延续护理内容对预防病人重返 ICU、保障病人安全有重要意义[29]。基于多学科团队协作模式构建重症病人转运交接方案,采用快速转运流程,保证转运工作连续性、有序性,提高转运效率,避免转运途中护理不良事件发生[30]。本研究通过构建临床审查指标评估转运护士转运前、转运中、转运后,提高危重症病人转运准备度,指标1～10,除指标7以外,依从率均达到60%以上。研究指出,ICU 联络护士在查房的基础上结合床边访视,加强与病房护士协作,有助于缩短病人的恢复进程,对于转出ICU的重症病人有重要帮助[31]。Svenningsen等[32]也认为,多学科随访计划,对ICU与普通病房建立衔接和病人出院后康复均极具价值。临床实践转化过程中,ICU联络护士规范化管理、建立床旁访视机制、构建ICU联络护士与病房护士联合查房模式还需要进一步沟通合作。转运护士对于最佳证据临床转化的高效应用在一定程度上降低了护理风险,保障了病人安全。

4.3 最佳证据应用有利于提高病房护士及家属满意度,减轻家属心理负担

随着现代危重症护理工作理念更新,从“以病人为中心”向“以病人及家属为中心”模式转变,要求关注病人身心照护的同时注重危重病人家属身心需求[33]。研究强调,转出ICU过渡期病人存在病情反复的风险[34-35]。许多病人家属因未能适应病人从ICU到普通病房转变,也出现相应的心理问题。郭晓莉等[36]指出,重视ICU病人家属需求,提高护士识别能力,共同提高病人及家属的满意度,有利于促进病人的康复及家属的身心健康,构建和谐医患关系。通过应用最佳证据,提升临床护理人员识别能力,提高家属满意度,减轻家属因病人从ICU到普通病房环境改变的不安和无助感。

4.4 基于循证的临床实践应用方案有利于护理质量持续改进

以持续质量改进为宗旨,遵循循证护理理念,针对临床实践中的问题,科学决策,促进临床护理质量持续改进[37]。在循证实践过程中发现了以往院内使用的危重症病人转运交接单缺乏一定的针对性,单一使用,未形成一套完整的转运交接流程且忽视转运准备,护士往往会忽视转运前的评估准备而加重临床工作量。基于前期最佳证据,科内制定了危重症病人转运标准化流程,建立便于转运护士使用的临床转运查检表,并修订了危重症病人转运制度,以ICU与普通病房共同关注促进危重症病人过渡期护理质量持续改进。

5 小结

本研究通过系统检索危重症病人转出ICU过渡期护理最佳证据,结合本院临床情景,通过科学方法促进证据向临床转化。最佳证据的应用降低了危重症病人重返率、提高了临床护士对于最佳证据依从性、改善了ICU转运护士与病房护士交接满意度,从而提升了病人家属满意度,促进病人临床护理康复结局。因空间限制,本循证实践活动也存在一定的局限性,目前只在1所医院进行临床转化,未来研究提倡多中心研究,因地制宜,不断优化实施方案,促使项目的可持续发展,减少危重症病人重返ICU的可能性。