乳腺癌术后病人出院后上肢功能锻炼促进及障碍因素的质性研究

吴显菊,蒋维连,姚小琼,唐 芳,陈 凤

流行病学调查显示,乳腺癌已成为全球发病率最高的恶性肿瘤[1]。手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一[2-3],但由于手术范围大、创伤大,患侧上肢的神经、血管、肌肉及淋巴管等正常组织系统会受到损伤,术后高达50%的病人会出现不同程度的肩关节活动障碍及上肢淋巴水肿[4-5],使病人的生活质量受到严重影响。早期功能锻炼是促进乳腺癌术后病人上肢功能康复最为直接有效的方式[6],不仅有利于术后血液、淋巴回流,还可减少皮下积液、积血、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿等并发症发生,有效地减少瘢痕挛缩发生、预防粘连[7-8]。然而,乳腺癌术后病人上肢功能锻炼的依从性存在诸多不尽如人意的地方,完全依从者为28%[9-10]。现阶段我国以量性研究为主,大多数关注乳腺癌病人上肢功能锻炼的影响因素。本研究通过深入访谈,了解乳腺癌术后病人出院后上肢功能锻炼的促进及障碍因素,以期为临床医护人员开展有针对性的干预策略提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选择2023年3月—5月桂林市某三级甲等医院的乳腺癌术后病人作为研究对象。 纳入标准:1)乳腺癌术后且出院后3个月的女性病人; 2)年龄18～70岁;3)可正常沟通与交流,并能够配合;4)知情同意,自愿参与本研究。排除标准:1)伴有精神或认知障碍;2)合并心力衰竭、肾脏衰竭等其他严重疾病。结合最大差异抽样策略,以资料饱和原则为依据[11],最后选取14例研究对象,编号为N1～N14,一般资料见表1。

表1 受访者一般资料(n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 制订访谈提纲

基于文献回顾[3,6,12]并根据研究目的拟订访谈提纲,再根据1名乳腺外科医生、2名护理专家的建议对访谈提纲进行修改,并对2名乳腺癌术后病人进行预访谈,对访谈提纲进一步修订、优化,形成最终访谈提纲,内容包括:1)出院之后,请问您上肢功能锻炼情况怎么样?2)是什么原因或动力使您开始上肢功能锻炼的?3)有什么因素阻碍您上肢功能锻炼吗?4)是什么动力使您能够坚持上肢功能锻炼的?5)您还有什么补充的吗?

1.2.2 资料收集方法

本研究将乳腺甲状腺外科病房温馨岛设为访谈地点,每次访谈时间约为30 min。在访谈之前,向研究对象做自我介绍,说明访谈的目的、内容以及具体方法,向研究对象承诺将遵循保密与自愿原则。在征得病人同意后,采用半结构式访谈法,以开放式问题开始,并根据访谈情景适当调整访谈内容,保证受访谈者能表述自己真实感受与想法。访谈时注意访谈的要求及原则,避免引导性的暗示,同时记录受访者的非语言性表达。本研究获得医院伦理委员会批准(GLKJJH006)。

1.2.3 资料分析方法

在访谈结束24 h内,研究者将访谈录音资料转为文本,及时整理访谈笔记。采用Nvivo 12.0软件及Colaizzi 7步资料分析法对访谈资料进行整理、分析[13]。具体步骤:1)将录音资料及时转换为文字,仔细阅读访谈资料;2)摘录出与本研究主题密切相关的描述;3)归纳、提炼及编码;4)汇聚编码之后的观点,提炼主题及主题群;5)罗列详细的描述内容,争取没有遗漏之处;6)辨别相似的观点并升华主题概念;7)将整理后的资料返回给研究对象核实求证。

1.3 质量控制方法

研究团队的成员涵盖乳腺外科医生、乳腺专科护士、康复科医师、临床研究者等,通过专人访谈且有效地收集资料。由在质性研究领域取得丰富经验的研究者研究与整合资料,认真、反复阅读,并定期召开讨论会议对文本资料进行汇报,如出现不同意见,经研究小组成员通过讨论和反思后达成共识[14]。

2 结果

2.1 主题1:促进因素

2.1.1 意识到功能锻炼的重要性

乳腺癌病人明确疾病预后及术后存在并发症的风险,能感知到疾病的威胁,意识到功能锻炼的重要性,有益于促进病人主动参与康复锻炼行为的形成。本研究中,3例病人知晓功能锻炼有利于预防术后淋巴水肿。N1:“因为这个病太可怕了!只要功能锻炼是对我有利的,我都会去做,如果淋巴水肿一旦形成的话,它是不可逆的,我知道这个问题的严重性。”N5:“护士说做这个功能锻炼是预防淋巴水肿的,我主要担心淋巴水肿,再说了,乳腺癌术后淋巴水肿也是切切实实存在的。”N6:“我也是担心术后淋巴水肿,做功能锻炼对身体好,如果不做功能锻炼,各种各样的问题就会出现。”另一部分病人表示,术后早期功能锻炼能有效地预防和缓解患肢功能障碍。N3:“现在我的左手(术侧)没有右手伸得那么直那么高,就想左手能快一点伸直,所以只能坚持做功能锻炼。”N9:“做了乳腺手术以后,我做功能锻炼是为了预防手部(术侧)的肌肉萎缩,也是想术后恢复得好一点,住院的时候认识了一些朋友,出院的时候会相约一起运动。”N10:“手术时也做了腋窝淋巴结清扫,手术以后我的手无法弯曲,也没有以前那么灵活,护士告诉我要做这个功能锻炼,可以缓解肢体功能障碍。”N11:“如果不做功能锻炼,有时候我做饭,手(术侧)根本伸不直,所以我一有时间就会做锻炼”。

2.1.2 功能锻炼需求

了解病人的功能锻炼需求,对加强康复行为起到了非常重要的作用。N2:“做功能锻炼对我的伤口和手都有好处,所以就能够坚持。”N4:“手术以后,做功能锻炼对伤口好,能减少皮下积液,希望我的手(术侧)能跟正常的手一样。”N5:我喜欢跳舞,手术以后有好几个月没跳舞了,手臂和肩部没有以前那么灵活,但是我每天都在坚持做功能锻炼,最近又开始跳舞了,朋友们说我看起来恢复得不错。”其他访谈者与上述观点接近。

2.1.3 自我效能

访谈时大多数受访者指出,康复锻炼时尽管存在诸多问题,但都会尽可能地想出解决问题的办法。N5:“做完手术就一直做功能锻炼到现在,虽然很辛苦,但希望身体能恢复得快点,可以早一点正常工作与生活。”N10:“每天进行锻炼之后,会感觉到手臂不再像以前那么麻木,腋窝处的拉扯感也好了一些,手也可以自由弯曲,我想我应该很快可以回去工作了。”N11:“不做功能锻炼,有时候我做饭,手(术侧)根本伸不直,所以想手伸得直一点,只能更好地锻炼。”N14:“我还年轻,担心老公接受不了身体畸形的我,有时拿东西手(术侧)伸不上去,心情就很低落,看到同病房里较我病情严重的病人已在逐渐康复,因此我每天坚持做康复锻炼,我认为我将比她们更快地康复。”

2.1.4 社会支持

源自于亲人与朋友的支持在乳腺癌病人的治疗与康复时发挥积极重要的作用,N1:“自从我生病以后,我爱人忙前忙后地照顾我、鼓励我,做锻炼是为了自己健康,我健康了,家里人就会幸福,所以我就这么坚持下来了。”N3:“生了这个病,我就一直没笑过,一个得过乳腺癌的朋友,她一有时间就会过来找我聊聊天,分享她的患病经历和术后坚持康复训练,看到她恢复得那么好,我也更有信心。”

2.2 主题2:障碍因素

2.2.1 康复行为认知不足

康复锻炼行为被系统性低估,一部分初期治疗的病人更重视现阶段病情与治疗所取得的成效,没有意识到乳腺癌康复治疗的重要性,无法感知长期康复锻炼带来的好处。 N6:“手术后很久才做功能锻炼,但是功能锻炼没做多久,感觉手能伸直、到处都能动,我就不做了。”N14:“保乳手术刚做完之后可能更重视一点,但后面我也没怎么做功能锻炼了,平时日常生活需要活动的时候才会活动一下。”另一部分病人能认识到肩关节活动及手臂运动能有效缓解术侧肢体酸胀,但对功能锻炼的频率和注意事项没有足够的认识。N1:“做了功能锻炼以后,手臂和肩部是没有那么酸胀了,平时我也喜欢锻炼,但你们这一套功能锻炼,我在做运动的时候可能做不到规范,所以就按照我以前的习惯来锻炼。”N9:“出院以后,功能锻炼有时做有时不做,你们教得功能锻炼记得不清楚,我自己有空就做一下,想起什么动作就做什么。”N10:“从做完手术以后就开始做功能锻炼,出院后天天做,每天做1次,可能每天锻炼的次数不够,所以到现在手弯到后面都不怎么弯得起(叹气)。”

2.2.2 躯体症状困扰

2例病人表示在出院后功能锻炼时感受到疼痛而停止活动。N2:“手爬墙太高的时候,伤口那里就会痛,爬墙就会停止。手(术侧)从背后翻上去也会痛,我经常用另外一只手扶,但还是一样痛。”N10:“手术后无法反手扣衣服,反手到背后就痛,现在反手扣衣服勉勉强强,再往上伤口就会痛。”N11:“做功能锻炼的时候,手术的地方又麻又痛,爬墙的时候手指头好麻,所以就不敢继续往上做爬墙运动。”

2.2.3 康复信息体系不完善

有部分受访者表示不知晓锻炼方法和要求是院外功能锻炼依从性差的重要原因。N1:“我生病后记性变差了很多,住院时护士教过的动作,学了又忘,而且病房的服务指南里面是有一套功能锻炼的示意图,但它是一个静止状态的,所以我在做运动时就有可能做不到规范,出院以后做功能锻炼不知道怎么样才算达标。”N13:“那些功能锻炼的动作,有时候记着记着就乱了,注意事项也记不清楚,希望你们经常发一些图片或视频在群里,来帮助我们记忆功能锻炼的动作。”

3 讨论

3.1 充分发挥促进因素,提高乳腺癌术后病人上肢功能锻炼积极性

根治性乳房切除术后病人经常会被上肢淋巴水肿、肌无力、麻木等病症的困扰,肩部损伤致使肩关节活动受限,导致肢体功能部分或完全丧失甚至致残[15]。本研究结果显示,多数乳腺癌术后病人意识到功能锻炼的重要性,可以感知到乳腺癌相关淋巴水肿是一种慢性并发症,一旦发生难以逆转[16-17],而上肢功能锻炼是预防术后淋巴水肿的重要方法。乳腺癌病人明确术后淋巴水肿的风险,形成正确的风险感知,有益于健康行为的形成。本研究发现,清晰地意识到患侧上肢功能障碍严重程度的这部分病人,能够在术后积极地配合康复治疗,在其出院之后对功能锻炼的依从性更好,这与宋鹏娟等[18]的研究结果相似。主要原因是手术后患侧上肢肿胀、功能障碍使病人感到紧张、焦虑和沮丧,术后上肢变形更易引起病人的注意。

本研究还发现,重视乳腺癌病人功能锻炼需求是提高乳腺癌术后病人出院后功能锻炼积极性的前提,这与杨俏兰等[19]的研究结果相似,其研究结果为自我管理效能感越高的乳腺癌病人,康复信心越强,离院后居家功能锻炼的依从性就越高。由此可见,医护人员可通过激发与提升病人的自我管理效能,进而提高其出院后功能锻炼的依从性。本研究还发现,家庭与朋友的支持是促进和维持康复锻炼的重要因素,这与童静韬等[6]的研究相似。配偶支持是乳腺癌病人诊疗和康复时最有效的支撑力量,充分调动配偶在家庭中的支持性作用,能够最大限度地恢复病人的社会功能,从而使病人得到全面康复[3,20]。有研究表明,同伴支持在乳腺癌病人疾病康复过程中起到了积极的作用[1,21-23],主要原因可能是乳腺癌病人具有共同的患病经历,可以利用自己的治疗和康复经历给其他病人及家属传递希望及疾病康复知识。因此,了解病人参与康复行为的动机因素,联合社会支持采取个性化的健康教育及干预,激励病人积极主动地参与肢体功能康复训练,形成正确的风险感知,增强自我管理效能感,促使病人在功能锻炼中不断获益,对加强康复行为起到了非常重要的作用[6,12,24]。

3.2 积极应对阻碍因素,多方式解决上肢功能锻炼中的阻碍

3.2.1 纠正病人对康复行为的认知偏差,促进病人主动参与上肢功能锻炼

本研究结果显示,部分乳腺癌术后病人缺乏对出院后上肢功能锻炼的正面认知,一些早期治疗的病人没有意识到术后肢体康复训练的好处,康复锻炼行为被系统性低估,这与童静韬等[6]研究结果相似。其主要原因是病人经历手术、化疗及放疗等综合治疗后的不良反应对其身心带来了一系列严重的影响[3],早期阶段治疗的病人更为关注和重视现阶段病情和治疗成效,没有意识到综合治疗对肢体运动功能及日常活动造成的不良影响。研究表明,乳腺癌病人的感知收益与其对院外功能锻炼的依从性呈正相关,对功能锻炼的重要性和必要性的认识是促进病人主动参与肢功能锻炼的重要动机[15]。一些病人已认知到循序渐进的功能锻炼能有效地缓解患肢酸胀、麻木,然而对活动频率及锻炼时注意事项的认识不到位,主要原因与病人的年龄、受教育程度、疲劳及焦虑等因素有关[6,15]。因此,医护人员需掌握病人参与康复锻炼的动机因素,纠正康复行为的认知偏差,根据个体的病情特点及康复需求,运用积极正向的信念因素,激励病人积极主动地参与功能锻炼,促使其在康复过程中不断获益。

3.2.2 减轻病人躯体症状困扰,促进病人上肢功能锻炼

乳腺癌术后肢体功能锻炼是一个长期且艰巨的过程,需持续坚持。住院期间的功能锻炼是促进上肢功能恢复的初级阶段,出院之后在日常生活中还需有序地推进[15]。本研究表明,乳腺癌术后病人所经受的躯体症状困扰是阻碍病人出院后上肢功能锻炼的重要因素。一些病人由于存在肢体疼痛、麻木等症状,对康复行为的安全性存在疑虑和不确定感。因此,医护人员需采取有针对性的干预策略,加强健康指导并提供多途径的应对技巧,增强病人对抗躯体症状困扰的应对能力。一方面向病人解释出现疼痛、麻木的原因,讲解如何减缓疼痛,给病人演示功能锻炼的方法及注意事项,另一方面向病人提供术后护理、心理支持、营养饮食等相关知识。并根据个体情况制订系统的康复运动计划,针对功能锻炼依从性的影响因素采取有效干预措施,以提高乳腺癌病人上肢功能锻炼的依从性,从而促进其康复[9,15]。

3.2.3 完善康复信息体系,促进病人上肢功能锻炼

本研究结果显示,部分病人表示因为不知晓功能锻炼的具体方法与要求,或忘记康复训练动作而无法进行有效的上肢功能锻炼,考虑可能的原因为:一方面是由于病人出院后需要处理的事务增多、医护人员的督导力度不够,导致病人功能锻炼的依从性明显下降[9]。另一方面,缺乏信息化交流平台,病人获取延续性护理信息有限。由此可见,医护人员应重视乳腺癌术后病人功能锻炼的督导和随访,完善康复信息体系,构建信息化交流平台,加强术后症状管理[25],及时有效地指导病人树立规范、长期功能锻炼的意识,帮助其掌握功能锻炼的标准和具体方法,提高功能锻炼的依从性,促进病人上肢功能锻炼。

4 小结

本研究定性访谈14例乳腺癌术后病人, 深入探究乳腺癌术后病人出院之后上肢功能锻炼的促进及障碍因素。发现乳腺癌术后病人上肢体功锻炼受多元因素的影响,医护人员需全面考虑病人术后症状、健康信念、家庭及社会支持等因素,纠正康复行为的认知偏差,重视功能锻炼需求和社会支持,激发和提升锻炼自我效能感,减少病人参与康复锻炼的阻碍性因素,以促进乳腺癌术后病人能够积极主动地参与肢体功能锻炼。本研究为质性研究,研究对象是具有代表性的个体,所以基于某种程度,结论在推广上受一定程度影响。今后将在此基础上结合定量研究,进一步探讨乳腺癌术后病人出院后上肢功能锻炼的干预方案。