早产儿肠外营养护理质量评价指标体系的构建

陈 红,贺延岩,陈 琴,安春燕

近年来,随着医疗辅助生殖技术和新生儿重症监护技术的发展,早产儿存活率不断提高[1-2]。大部分早产儿因消化系统发育不完善、吮吸功能低下或伴有坏死性小肠结肠炎等并发症,生后无法耐受母乳喂养,需行肠外营养(parenteral nutrition,PN)[3-4]。护理人员作为早产儿PN的主要执行者,若执行不当,会导致早产儿肠道不耐受、呕吐、腹泻、失禁性皮炎及导管相关性血流感染等并发症的发生。为确保护理人员在实施早产儿PN过程中严格按照标准化操作流程及工作要求完成护理工作,护理质量评价标准尤为重要[5-6]。国内学者詹昱新等[7]基于循证,构建了住院病人PN护理质量评价指标体系,但其研究对象明确排除了早产儿,目前国内尚未查询到公开发表的适用于新生儿重症监护室(NICU)早产儿PN的护理质量评价指标体系。因此,本研究旨在以“三维质量结构”模式为理论基础,基于文献分析、德尔菲函询法及层次分析法,构建NICU早产儿PN护理质量评价指标体系,为科学评价和提高早产儿PN护理质量提供依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员共8人,包括护理部主任、妇儿片区大科护士长及儿科副主任医师各1人,护士长2人,NICU临床骨干护士3人;其中高级职称4人,中级职称2人,初级职称2人。小组成员主要负责检索和查阅国内外相关文献,拟订早产儿PN护理质量评价指标体系初稿,遴选函询专家,编制函询问卷并进行专家函询,汇总、整理、分析结果,最终确定早产儿PN护理质量评价指标体系。

1.2 拟定指标体系条目池

以“早产儿”“静脉营养/肠外营养”“质量/护理质量”“评价指标/敏感指标/指标体系”“premature infant/premature infants/preterm infant”“parenteral nutrition/parenteral feeding/intravenous nutrition/intravenousfeeding”“nursing quality/evaluation index/sensitive index/quality indicator system”为检索词在中国知网、万方数据库、PubMed、the Cochrane Library数据库中检索近5年的文献。小组成员依据文献分析结果,结合医院NICU近3年早产儿PN实施过程中发现的问题,依据“三维质量结构”模型,从“结构-过程-结果”3个维度构建一级指标3个、二级指标9个、三级指标38个。

1.3 拟定专家函询问卷

函询问卷共包括3个部分:1)问卷首语,包括研究背景、目的、填写要求、回收时间及联系电话等。2)专家情况调查表,包括专家一般情况,专家对研究内容的熟悉程度和判断依据。3)指标函询表,采用Likert 5级评分法对指标的重要程度进行评分,从“非常不重要”至“非常重要”分别赋值1～5分,并设增、删及修改意见栏。

1.4 确定函询专家

函询专家纳入标准:1)在新生儿重症护理、新生儿重症医学、临床护理管理领域有较高学术水平,理论知识和临床实践经验丰富;2)具有中级及以上职称;3)新生儿重症护理专家从事新生儿重症护理工作≥10年;新生儿重症医学、临床护理管理专家在本领域工作≥5年;4)自愿参与函询,有较高的积极性,能够保证持续参加函询,中途不退出。

1.5 实施专家函询

于2023年3月—5月采用电子邮件和现场发放2种方式进行函询。选取18名专家进行第1轮函询,问卷回收后,整理分析数据,结合专家意见及小组讨论结果,将指标条目修改完善后进行第2轮函询。当专家意见趋于一致时函询结束,指标筛选标准为:1)变异系数<0.30;2)重要性赋值均数≥3.50;3)满分比>0.20[8-9]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 专家基本信息

本研究最终遴选区内外三级以上医院18名专家。专家年龄(42.06±4.25)岁;工作年限(18.94±6.93)年;中级职称8人(44.44%),高级职称10人(55.56%);从事新生儿护理工作6人(33.33%),新生儿重症医学2人(11.11%),护理管理10人(55.56%)。

2.2 专家的积极性与权威程度

本研究共完成2轮函询,问卷回收有效率分别为94.44%、100%,专家积极性较高。2轮专家的判断依据分别为0.956和0.944,熟悉程度分别为0.761和0.878,权威系数分别为0.858和0.911,均>0.700。

2.3 专家意见的协调程度

第1轮专家函询的变异系数为0.00～0.16,肯德尔和谐系数为0.106(P<0.001);第2轮专家函询的变异系数为0.00～0.19,肯德尔和谐系数为0.220(P<0.001),专家的一致性和协调性较好。

2.4 专家咨询结果

经过2轮函询,根据指标筛选标准、结合专家意见及小组讨论结果,对指标进行如下修订:删除1项三级指标,增加5项三级指标,修改1项指标,合并2项三级指标。删除的三级指标为:早产儿营养筛查及营养不良评定准确率,原因是变异系数>0.30,经小组讨论后删除。增加二级指标1项:“早产儿PN相关并发症的预防及处理”,增加的三级指标:“血管通路堵塞发生率”“早产儿高血糖症发生率”“PN相关性胆汁淤积发生率”“早产儿代谢性骨病发生率”,原因:PN属于侵袭性治疗技术,PN液为高警示混合药物制剂,使用时易发生PN相关并发症[11-15],以上4类并发症的发生率较高[6,16],且均与护理人员操作有关,护理人员应知晓其预防及处理措施,减少发生率。增加“早产儿PN液储存规范达标率”,原因:PN液应现配现用,避免阳光直射,但在李素云等[15]提出的《肠外营养安全输注专家共识》中指出,在临床实践中,如遇特殊情况,应置于4 ℃冰箱内避光冷藏,不超过24 h,并应复温后再输注。修改1项指标,将“医源性皮肤损伤发生率”改为“血管通路相关皮肤损伤发生率”,原因:医源性皮肤损伤的原因较多,包含尿布相关、压力相关、粘胶相关、血管通路相关等原因[17],早产儿PN实施过程中皮肤损伤的原因主要与血管通路有关。合并2项指标,将“营养液输注装置固定正确率”“营养液输注装置标记正确率”合并为“营养液输注装置固定、标记正确率”。最终构建了包括一级指标3项、二级指标10项、三级指标41项的早产儿PN护理质量评价指标体系,将专家函询结果与层次分析法结合,计算各指标的权重及组合权重,其中所有层级指标的CR值均<0.100,见表1。

表1 早产儿PN护理质量评价指标体系

3 讨论

3.1 构建的早产儿PN护理质量评价指标体系具有较好的科学性和可靠性

本研究通过查阅最新文献,并结合医院NICU近3年早产儿PN实施过程中发现的问题,依据三维质量结构模型,从“结构-过程-结果”3个维度提炼早产儿PN护理质量评价指标。采用德尔菲专家函询法完成2轮专家函询,遴选的18位专家工作年限16～31年,从事护理专业相关的专家人数占比为88.89%。2轮专家函询问卷有效回收率为94.44%和100.00%,分别有55.56%和16.67%的专家提出了建设性意见,专家积极性较高。2轮函询专家权威系数为0.858和0.911,均>0.700,说明专家权威性较好[18];变异系数为0.00～0.16和0.00～0.19,肯德尔和谐系数分别为0.106和0.220(均P<0.001),说明专家的协调性较好。此外本研究将函询结果与层次分析法相结合,计算出各级指标的权重及组合权重,所有层级指标的CR值均<0.100,表明各指标的权重分配合理[19-21]。因此,本研究构建的早产儿PN护理质量评价指标体系具有较好的科学性和可靠性。

3.2 构建的早产儿PN护理质量评价指标体系具有专科性和特异性

本研究在构建指标时充分考虑早产儿自身特点以及在早产儿PN实施过程中对NICU护理人员专业技术的能力要求。在结构上,涵盖了结构质量、过程质量、结果质量3个维度,其中“过程指标”权重系数为0.588 9,“结果指标”权重系数为0.251 9,“结构指标”权重系数为0.159 3,这与Moick等[22-23]的研究结果相似。在内容上,涵盖了从制度与规范、教育与培训、环境设备与人员配置、营养液配制、营养液通路建立、营养液输注、营养液通路维护等实施早产儿PN的各个环节,具有较好的贯通性和专业性。二级指标中“早产儿PN医嘱执行正确率”“早产儿PN通路维护达标率”“知晓血管通路堵塞的预防及处理方法”专家给予重要性赋分5分的评价,与临床实际相符。结果指标中早产儿PN相关并发症、护理不良护理事件发生率均对促进NICU专科护理质量提升有重要意义。

3.3 构建的早产儿PN护理质量评价指标体系具有实用性与可监测性

评价指标是衡量护理工作质量的重要标准[24],对护理质量做出客观评判,是持续提高护理质量的重要措施[25]。研究表明,质量评价指标缺乏临床实用性会降低指标的可操作性,阻碍护士的操作行为,影响护理效果[26]。本研究以文献研究及临床工作经验为基础,基于“三维质量结构”模式充分考虑影响早产儿PN护理质量的关键环节,在结构、过程指标中,每项指标均贯穿早产儿临床护理工作,实施早产儿PN的NICU护士可根据指标条目明确自身职责和工作目标,并在日常护理工作中逐一落实,护理管理者可通过指标体系对早产儿PN护理质量进行流程化、标准化管理,实用性较强。指标的可监测性是质量评价指标的核心,其中结果质量是结构质量和过程质量的综合反映,可对结构与过程质量进行反馈控制,从而找出质量的薄弱点进行质量改进[27],达到质量闭环管理。本研究中的结果质量护理不良事件的发生率、并发症发生率均可计算,减少了护理管理者的主观判断,可在早产儿PN护理质量指标体系应用前后进行对比分析,进而采取对应的干预措施促进早产儿PN护理质量的改进。综上所述,本研究构建的早产儿PN护理质量评价指标体系具有较好的实用性与可监测性。

4 小结

本研究初步构建了早产儿PN护理质量评价指标体系,包括一级指标3项,二级指标10项,三级指标41项,结果科学、可靠、实用,可为评价早产儿PN护理质量提供参考依据。不足之处在于函询专家仅来源于西部地区,专家代表性不足;构建的指标虽已在临床使用,但还未评价其应用效果,下一步需结合应用效果不断完善指标体系,优化早产儿PN实施过程中的薄弱环节,降低PN相关不良事件及并发症的发生率,确保PN被安全执行。