基于Logistic回归模型的硬膜外镇痛产妇产后尿潴留影响因素分析

吴晓远,王君颖,赵叶芳

产后尿潴留(postpartum urinary retention,PUR)是产科常见并发症和产科管控的敏感指标,临床发生率为1.7%～47%[1-2]。已有研究表明,PUR可导致腹痛、增加产后出血和尿路感染的风险、延长住院时间及增加住院花费,也可造成远期的排尿功能障碍和产后抑郁[3]。既往研究中与PUR有关的危险因素有初产妇、新生儿体重、阴道器械助产、第二产程时间、会阴侧切、会阴水肿或血肿、Ⅱ度会阴裂伤、离开产房时未排尿和麻醉镇痛[4-6]。其中,硬膜外镇痛因其镇痛效果确切,已在全国逐渐普及[7-8]。在该背景下针对镇痛后的这类产妇发生产后尿潴留的影响因素鲜有报道。本研究对硬膜外镇痛术后阴道分娩的产妇发生尿潴留的相关因素进行回顾性研究,旨在预防和早期识别PUR,为实施硬膜外镇痛的产妇在产程中进行科学的膀胱管理方案和临床决策提供参考依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2021年1月—12月实施硬膜外镇痛经阴道分娩的1 137例产妇为研究对象。纳入标准:病历资料完整、单胎、头位、孕周≥37周、经阴道分娩、接受硬膜外镇痛的产妇。排除标准:在产房已保留尿管;合并全身并发症及泌尿系统疾病;数据缺失者。按照PUR的判定标准:阴道分娩后6 h未能自主排尿,需留置尿管排尿[9]。将2021年1月—12月实施硬膜外镇痛经阴道分娩,并且发生PUR的产妇82例作为病例组。对照组采用方便抽样的方法,选择同期间住院、同科室、同产次为配比条件,按照1∶1配比比例选择实施硬膜外镇痛,经阴道分娩且未发生产后尿潴留的产妇82例作为对照组。本研究经医院伦理委员会批准(审批编号:2020[070])。

1.2 资料收集

根据研究目的、研究者的工作经验、查阅相关文献及结合专业人员意见自制电子版数据调查表,在病历管理系统数据库中,查阅病例组与对照组产妇的资料,双人提取病例组与对照组共164例产妇的信息,并纳入下列因素为观察指标。1)一般资料:年龄、孕次、产次、孕周。2)产程记录:第一产程时长、第二产程时长。3)产程干预:人工破膜、缩宫素、产钳助产。4)硬膜外镇痛管理:硬膜外镇痛开始时间、结束时间、静脉液体入量、镇痛后的间歇导尿次数(<2次,≥2次)、导尿总量。5)会阴裂伤情况:Ⅰ度会阴裂伤、Ⅱ度会阴裂伤。6)新生儿出生体重。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 硬膜外镇痛术后经阴道分娩产妇产后尿潴留发生率

2021年1月—12月实施硬膜外镇痛术后的产妇1 137例,发生产后尿潴留82例,发生率为7.21%。

2.2 两组产后尿潴留相关影响因素分析

病例组产妇年龄22～43(28.82±3.58)岁,初产妇73例,经产妇9例;孕周(39.17±1.49)周。对照组采用方便抽样选取同期实施硬膜外镇痛,经阴道分娩且未发生产后尿潴留的产妇82例,产妇年龄21～40岁(29.83±3.38)岁,初产妇43例,经产妇39例,孕周(38.69±2.29)周。

分析得出:产次、第一产程时长、第二产程时长、硬膜外镇痛时长、初产妇、缩宫素的使用、会阴Ⅱ度裂伤和间歇导尿次数,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 硬膜外镇痛术后阴道分娩产妇PUR发生的相关影响因素分析

2.3 产后尿潴留影响因素的Logistic多因素回归分析

以是否发生PUR作为因变量(Y),二分类自变量赋值方法:发生产后尿潴留=1,未发生产后尿潴留=0。发生产后尿潴留的危险因素因素有:硬膜外镇痛时长[OR=1.004,95% CI(1.001,1.008)]、会阴裂伤[OR=5.695,95% CI(1.693,19.156)]、初产妇[OR=6.596,95% CI(2.407,18.076)]和缩宫素[OR=3.040,95% CI(1.425,6.483)]。保护性因素有间歇导尿次数[OR=0.343,95% CI(0.130,0.907)],见表2。

表2 硬膜外镇痛术后阴道分娩产妇PUR影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 硬膜外镇痛时长

本研究发现,硬膜外镇痛时间越长越容易发生PUR。Maia等[10]在对以色列三级分娩中心对经阴道分娩的硬膜外镇痛产妇发生PUR的影响因素中同样发现:较长的镇痛时间增加了PUR的风险。可能是因为麻醉药物可直接影响排尿神经反射的信号传递及处理,使得膀胱逼尿肌松弛,膀胱过度充盈,增加了PUR的风险[11]。且随着镇痛时间的延长,麻醉药物的使用量也逐渐增加。在李莉等[12]的研究中发现,麻醉药物使用剂量较大的连续硬膜外给药组较程控硬膜外间歇脉冲给药组更易发生PUR。提示在产妇耐受产痛的前提下,可以通过改变给药方式和缩短药物镇痛时间来减少麻醉药物的剂量,从而降低PUR的发生。临床中硬膜外镇痛开始实施的时间受孕妇产次、意愿、宫口扩张及医生对硬膜外镇痛认知的影响,硬膜外导管夹闭或拔除的时机目前尚无共识。本研究中夹闭或拔除硬膜外镇痛导管的时机为新生儿娩出时间或会阴裂伤缝合结束时间。如何综合各方因素,推迟硬膜外置管后的给药时间及提前夹闭或拔除导管时间,以减少硬膜外镇痛给药时间,从而降低PUR的发生率,值得未来进一步探究。

3.2 间歇导尿次数

本研究显示导尿次数增多降低PUR的发生率,这与Maia等[10]的研究结果一致。可能的原因有随着导尿次数的增加,可避免膀胱处于过度充盈的状态,减轻膀胱神经的损伤,恢复膀胱逼尿肌的活力,以防造成排尿功能障碍和排尿反射的抑制,进而降低PUR的发生风险。此外,Polat等[13]的研究发现,未进行围生期导尿的产妇产后尿潴留风险增加2.2倍,每增加1次排尿可使产后尿潴留的风险降低24.1%。无论是导尿还是自主排尿次数的增加均可降低PUR发生的风险。然而,导尿管对尿道的反复插入,不仅会对尿道括约肌和尿道黏膜造成不同程度的损伤,还增加了尿道扩张、损伤、狭窄、感染的可能,并且会对产妇造成负性的心理影响[14],所以临床中应探寻产程中最佳的间歇导尿时间间隔及导尿次数。然而,目前针对硬膜外镇痛产妇的围生期的膀胱管理未达成共识[15]。所以在未来的研究中,可借助B超监测膀胱容量[16],来指导临床中找到最佳的间歇导尿时间间隔,以期获得产程中最佳的导尿次数。此外,临床中对实施了硬膜外镇痛的产妇应探寻更多能使产妇自主排尿的措施,如调整麻醉药物的种类和剂量,以期使产妇获得更好的运动肌力和排尿控制能力,进而减少PUR的发生。

3.3 会阴裂伤

会阴裂伤严重程度会增加PUR的发生。这与Stanley Angela 等[17]研究结果一致。其可能的原因有:会阴裂伤会造成子宫骶韧带两侧副交感神经、盆腔神经、阴部神经等不同程度的损伤,较严重者可导致逼尿肌、膀胱内括约肌功能失调,甚或直接损伤尿道、膀胱[18]。此外,会阴裂伤引起的伤口疼痛,可能会导致产妇初次排尿时间延长,还可反射性引起排尿动作的抑制,或产妇因惧怕疼痛、精神紧张使尿道括约肌痉挛致排尿困难[7],从而增加尿潴留的发生率。

3.4 初产妇

本研究结果显示,初产妇是PUR的独立危险因素,这与既往研究结果一致[5,19]。初产妇分娩产程长,解剖学变化大,更易造成严重的盆底肌肉神经损伤,导致排尿功能受损[13]。此外,随着产程延长,器械助产概率增大,也易出现区域性麻醉和侧切等危险因素,从而增加PUR发生的风险。

3.5 缩宫素的使用

本研究结果与李永英[20]的研究结果相似,缩宫素为加强子宫有效收缩,促进产程进展,适用于宫缩乏力、产程较长的产妇,但静脉滴注缩宫素可同时出现抗利尿的作用,使水的重吸收增加,增加尿潴留的发生率。

不同于Cao等[6]的研究,本研究中产钳助产不是PUR的独立危险因素,可能的原因有,产钳使用常伴有胎头下降停滞、产程延长和会阴水肿等情况,产钳助产可能作为一种中介因素影响了产后尿潴留的发生,增加PUR的风险。此外,在我院行产钳助产的部分产妇中,经医生经验性评估后,被予以提前留置导尿管,这在一定程度上影响了产钳助产对产后尿潴留影响的判断,故两者间相互关系及作用机制有待进一步研究。本研究中,平均导尿量及静脉液体入量两组之间差异无统计学意义,可能的原因是计量记录不够精准和全面,对于硬膜外镇痛之前的自主排尿量和置管后的少数自主排尿量未能计入病历,故无法分析其影响。在液体入量的记录中仅考虑静脉入量,未计入口服液体入量,故可考虑设计前瞻性的纵向研究,完善与排尿有关的相关变量收集,探究其对PUR的影响。

本研究发现与硬膜外镇痛术后阴道分娩产妇PUR发生的危险因素有硬膜外镇痛时长、会阴裂伤、初产妇和缩宫素,保护性因素有间歇导尿次数。上述因素可为硬膜外镇痛术后阴道分娩产妇的膀胱管理方案制定提供参考依据,同时也可指导产科医务工作者早期识别PUR风险,为临床实践提供管控方向。由于本研究属于回顾性研究,未能更好地探究各因素与PUR间的因果关系,未来可使用前瞻性的纵向观察或实验性研究的方法进一步探究。此外,本研究选取的变量有限,可进一步考察单次导尿量、输液速度等因素对PUR的影响,探寻更多可被控制的变量,以期降低PUR的发生率。