Cox健康行为互动护理模式对维持性血液透析病人自我管理行为及皮肤瘙痒的影响

岳争萍,高丽丽

维持性血液透析是治疗终末期肾脏病的主要方式,可明显延长病人生存期,但随着病人长期反复透析,也会出现多种并发症,如皮肤瘙痒、肾性贫血、肾性骨病、营养不良、慢性感染以及外围神经病变等,其中皮肤瘙痒的发生与过敏、毒素沉积以及血磷升高等密切相关,病人主要表现为皮疹、脱屑以及皮肤干燥等[1-2]。目前,对于维持性血液透析病人皮肤瘙痒的发生机制并未完全明确,多数学者指出,该病并非单纯皮肤病变,而是系统性病变,其病理生理学涉及尿毒症毒素、免疫、炎症反应、肥大细胞激活和阿片受体失衡的复杂相互作用[3-4]。我国接受血液透析治疗的病人较多,但对血液透析的相关知识掌握程度参差不齐,造成护理干预效果受到明显影响。Cox健康行为互动模式是临床中新型的护理理论,该理论强调医护人员要结合病人心理状况、社会背景等因素提供针对性干预,充分调动病人主观能动性,从而促使其行为发生良性转变[5]。近年来,Cox健康行为互动模式在临床中得到广泛应用,取得满意效果[6-7]。本研究分析了Cox健康行为互动护理模式对维持性血液透析病人皮肤瘙痒及钙磷代谢的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取徐州矿务集团总医院2022年1月—7月收治的70例维持性血液透析病人,入选标准:1)年龄≥18岁;2)透析时间≥1年;3)入组前无手术或者感染史;4)原发疾病得到明确诊断;5)能够与医护人员正常交流;6)自愿参加本次研究,且签署知情同意书。排除标准:1)存在原发性甲状腺的功能亢进或者皮肤过敏性疾病;2)伴有器质性心脏病、凝血功能障碍、恶性肿瘤或者自身免疫性疾病;3)伴有周围神经系统或者中枢神经系统疾病;4)既往精神疾病或者长期服用镇静药和(或)抗抑郁药;5)不规律透析病人;6)正在参与其他临床研究。根据随机数字表法将70例病人分为观察组和对照组,每组35例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05),见表1。本研究经医院伦理委员会研究同意。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人干预前及干预3个月后自我管理行为比较 单位:分

表3 两组病人干预前及干预3个月后钙磷代谢指标变化比较

表4 两组病人皮肤瘙痒程度比较 单位:分

1.2 方法

两组病人均进行规律透析,每周接受3次血液透析治疗,每次4 h。对照组病人应用传统护理干预,包括健康宣教、饮食指导以及活动干预等,采取发放健康宣传手册以及口头宣教的方式,讲解血液透析常见症状及处理方法。在此基础上观察组病人接受Cox健康行为互动护理模式,包括建立Cox健康行为互动护理小组,护患,患患互动、情志调护以及建立健康日志等。

1.2.1 建立Cox健康行为互动护理小组

科室内组建Cox健康行为互动护理小组,组长为护士长,组员包括主治医师1人、营养科医师1人、康复科医师1人以及责任护士(5年及以上血液透析室工作经验)数人,经过系统地学习Cox健康行为互动模式定义、标准以及方法等内容之后,开展Cox健康行为互动护理干预。由Cox健康行为互动护理小组制定护理方案,以血液透析、皮肤瘙痒、钙磷代谢、健康教育/宣教、Cox健康行为互动等为关键词,搜索知网等资料库,搜寻经循证医学支持的健康宣教证据后制定护理方案,并经过医院护理专家审核及修正。在Cox健康行为互动护理小组中,明确各人员职责,其中小组组长承担管理及组织工作,包括小组的人员组织、人员学习培训、护理工作协调以及整体护理质量把控等工作;主治医师主要负责提供病人疾病情况、治疗情况及身体情况等信息支持;营养科医师主要负责营养评估及制定营养支持方案;康复科医师主要负责为病人制定适宜运动方案;责任护士主要负责基础护理、Cox健康行为互动护理方案实施、问卷调查以及收集意见等。

1.2.2 护患、患患互动

参照需求层次理论实施责任制互助服务,每个月组织1次,时间30～60 min;主要内容包括:1)生理需求。由营养师对病人营养状况进行评估,根据评估结果制定适宜饮食方案,并向病人及家属讲解营养状况的重要性;由康复科医师根据病人身体状况为其制定适宜运动方案,为改善病人生理状况提供有利条件;2)归属与爱的需求。由护士评估病人心理状态,了解病人心理状态情况,通过与病人及家属沟通,获得病人心理症结的主要信息;教会病人正性的心理暗示,并引导其将自身遇到的问题外化,站在旁观者的角度了解病人的应对方式及情绪反应,然后主动分析问题形成原因、演变过程以及对自身的影响;由护士建立微信群,鼓励病人积极加入微信群,指导病友之间相互交流皮肤管理经验,护士在微信群推送皮肤瘙痒等相关知识,以提高病人自信心;嘱家属多鼓励安慰病人,为其营造氛围良好的家庭环境,使病人充分感受到家属支持。3)自我实现需求。通过尊严疗法对病人进行干预,告知病人勇敢面对自身疾病,分享患病经历,对疾病进行再思考,引导病人审视自身的情况,帮助其重新认识自身;指导病人感受来自他人支持,探寻生命意义,感恩陪伴及帮助自己的人,帮助病人满足自我实现的需求。

1.2.3 情志调护

采用五行相克理论实施情志调护。1)思胜恐:维持性血液透析病人对维持性血液透析并发症认知欠缺,抱有恐惧心理,采用思解疗法向病人发放宣传手册等方式帮助病人掌握疾病相关知识,纠正错误认知,鼓励病人积极参与提高自我效能。2)喜胜忧:采用愉悦疗法向病人分享开心小故事、成功案例及治疗新进展,帮助病人以乐观积极情绪面对,提高治疗信心,实现畅情养心。

1.2.4 建立健康日志

指导病人建立健康日志,内容主要为个人采取相关健康行为,包括临床症状发生情况、生活管理、瘙痒处理、生化项目检测、饮食情况、心理状态等。1)生活管理。加强饮食管理,减少含钾食物摄入如香菇、花生、香蕉等,禁止食用坚果、内脏以及蛋黄等含磷较高的食物;严格控制食盐、水分摄入量,以昨天的尿量作为参考标准,尿量在500 mL以下则严格控制饮水量,500 mL以上则适当控制,使用带刻度的水杯;食盐每天控制在3 g内。控制自身干体重,每天体重增长控制在0.5 kg以内。2)皮肤瘙痒处理。告知病人皮肤瘙痒发生原因,皮肤较干燥的病人可涂抹适当的润滑剂,减轻干燥程度;做好皮肤护理,瘙痒时禁止抓挠,可用冷水擦拭或者冷毛巾湿敷处理;除了做好饮食控制,还要定期进行血磷以及甲状旁腺激素等生化项目检测,进行规律透析。3)监督。嘱病人每天做好健康日志记录,对未记录病人,护士要及时了解原因并给予帮助,鼓励病人坚持记录。

1.2.5 护理质量改进

每天护理工作完成后,护士收集病人对护理工作的意见及建议,由护理小组进行分析讨论,并提出改进措施。

1.3 观察指标

1.3.1 自我管理行为

参照宋艺君[8]构建以及李慧等[9]检测的血液透析病人自我管理量表对病人自我管理行为进行评价,该量表由4个维度即自我护理、问题解决、情绪处理和伙伴关系,共由20个条目组成,采取4级(1～4分)评分法,“从不”至“总是”分别计1～4分,最高评分为80分,评分越高说明病人自我管理行为越好;该量表Cronbach′s α系数为0.868,具有较高信效度。

1.3.2 皮肤瘙痒程度

通过瘙痒评分、瘙痒分布范围和瘙痒对睡眠干扰程度进行评价,其中瘙痒评分[10]:无瘙痒为1分,有瘙痒无抓伤为2分,有瘙痒伴抓伤为3分,抓伤仍有瘙痒为4分,有瘙痒且影响睡眠为5分。瘙痒分布范围[11]:1个部位为1分,2个及以上为2分,全身为3分。对睡眠干扰程度[12]:2分以下对睡眠无影响,入睡后苏醒或者难以入睡为2分。

1.3.3 钙磷代谢指标

于干预前及干预后抽取病人静脉血5 mL,通过放射免疫法检测甲状旁腺激素水平,通过生化自动分析仪检测血磷及血钙水平。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 Cox健康行为互动护理模式可提高维持性血液透析病人自我管理行为

本研究结果显示,干预3个月后,观察组自我护理、问题解决、情绪处理和伙伴关系评分以及血液透析病人自我管理量表总分均明显高于对照组,研究结果与邢瑞英等[13]对溃疡性结肠炎病人实施Cox健康行为互动模式的研究结果一致,说明Cox健康行为互动护理模式能够明显改善维持性血液透析病人自我管理行为,提高其自我管理能力。Cox健康行为互动模式是由3个部分即健康结局、病人特征以及护患互动组成,是连接护理干预效果、护理措施以及护理评估的重要工具,可以对护理实践起到直接的引导作用[14-15]。本研究中通过应用Cox健康行为互动护理模式,在护患之间建立了有效沟通且相互信任的氛围,加之对家属进行健康宣教,使病人充分体会到医护人员以及家属的关心,从而有助于改善病人的心态,缓解自身的心理压力,使病人长期治疗引发的心理问题得到宣泄;同时,通过开展多种途径的护患互动,有助于增强病人参加交流、健康教育的主动性,认真学习血液透析相关知识,主动纠正自身不良生活习惯及饮食习惯,自觉执行相关护理要求,最终提升自我管理能力。

3.2 Cox健康行为互动护理模式有助于改善维持性血液透析病人钙磷代谢指标

本研究结果显示,干预3个月后观察组病人血磷以及甲状旁腺激素水平均明显低于对照组,说明Cox健康行为互动护理模式能够明显改善维持性血液透析病人钙磷代谢,减轻病人钙磷代谢障碍,促进生化指标好转。钙磷代谢障碍是血液透析病人常见并发症,导致钙磷代谢障碍的原因较多,除了与透析、自身疾病(如高血压等)有关外,还与药物、饮食等因素有关[16-18]。在本研究当中Cox健康行为互动护理模式进一步提高了血液透析病人自我管理能力,可以严格按照医护人员要求进行饮食控制以及生活管理;鼓励病人坚持记录健康日志,协助病人养成良好记录习惯,为确保病人能够及时做好记录,通过每月定期指导以及家属监督等方式,促使病人每天记录;通过实施健康教育、情志调护、行为指导等措施,促使病人以积极的方式应对自身疾病,从而有助于改善其钙磷代谢指标起到积极作用。

3.3 Cox健康行为互动护理模式可减轻维持性血液透析病人皮肤瘙痒

本研究结果显示,干预3个月后观察组病人皮肤瘙痒程度明显低于对照组,说明Cox健康行为互动护理模可明显改善病人皮肤瘙痒情况。研究证实,血液透析病人大多存在着皮肤损害问题,严重影响病人生活质量及依从性[18-21]。本研究中通过实施Cox健康行为互动护理模式,给予病人全面健康宣教以及生活管理、皮肤瘙痒处理等,降低了甲状旁腺激素及血磷水平,减轻了钙磷代谢障碍,进而缓解了皮肤瘙痒程度;同时,通过护患互动会和建立微信群,增强了护患、患患之间的交流程度,有助于提高病人对皮肤瘙痒等并发症认知水平,了解发病原因及处理措施,让病人获得替代性经验或者直接经验,从而可减轻皮肤瘙痒症状。

综上所述,Cox健康行为互动护理模式可减轻维持性血液透析病人皮肤瘙痒,改善钙磷代谢,并可提高病人自我管理行为。不过本研究也存在一定不足,随访时间较短,无法确定远期干预效果,且受人力以及经费限制,结局指标方面观察不细致,仅观察了钙磷代谢指标,未全面纳入容量负荷相关指标。在随后的研究中,可设计多中心研究,扩大样本量,完善主观及客观观察指标,以充分验证该方法的临床价值。