基于血浊理论与援药理论的卒中后癫痫辨治初探 *

郭子正 王中琳

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院神经内一科，山东 济南 250001）

卒中后癫痫（Post-stroke epilepsy，PSE）的定义为，卒中前无癫痫病史，在脑卒中发生后一定时间内出现痫性发作且满足国际抗癫痫联盟癫痫诊断标准，并排除其他脑部病变及全身系统性疾病，且脑电图痫性放电与卒中部位具有一致性。近年来随着我国人口老龄化程度增加，脑卒中发病率逐渐升高；作为脑卒中的重要并发症，PSE 也越发受到广泛关注。血浊理论与援药理论是国医大师王新陆教授总结前人成果，并结合自身行医数十载临床经验所提出的现代中医辨证理论与用药理论。文章试就PSE 与血浊理论的关系进行初步讨论，并根据血浊理论与援药理论，对化浊行血汤对PSE 的防治作用进行探索分析。

1 西医对PSE的防治局限

西医目前关于PSE 的具体发病机制尚无定论，治疗仍是以抗癫痫药物为主。本病多见于老年人，由于老年人代谢率降低，血浆蛋白结合率、生物利用度等药动学与青少年有所不同，并且本身多有各类基础疾病需服用其他药物，而传统抗癫痫药易与其他药物相互作用，故PSE 患者药物不良反应发生率较青少年癫痫患者高2～3倍。同时，目前临床缺乏针对脑卒中后患者预防PSE 的特异性预防性药物。国内外临床指南均不推荐应用传统抗癫痫药物来预防PSE 的发生，因其并不能降低PSE 发生的风险，且有可能给患者带来长期药物不良反应并加重经济负担［1］。

2 从西医角度探讨血浊与PSE的关系

血浊是指血液受各种因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，进而扰乱脏腑气机的病理现象。血浊可以从2 个方面加以理解：（1）指血液变稠、变脏、出现异常物质所致的“血质”异常；（2）指血液流变学发生改变，乃至出现循行障碍等“血运”失常。

2.1 血质异常与PSE的关系根据血浊的概念，血液正常成分的改变（如血细胞异常改变、血糖异常、血清电解质异常等）是血浊的实验室检测基础［2］。有证据［3］证明，空腹血糖受损是心脑血管疾病的独立危险因素，会增加脑卒中的发病风险。有15.0%～33.0%的卒中患者本身便患有糖尿病［4］。同时，非糖尿病患者急性脑梗死后可能出现应激性血糖升高，发生率可达36.0%以上［5］；脑出血后应激性高血糖发生率高达31.1%～60.1%［6］。所以在脑卒中后患者中，高血糖是一种常见的血质异常现象。高血糖造成的高渗状态会严重影响神经细胞功能，进而存在激发潜在功能不良区的癫痫放电风险，所以高血糖是PSE发作的危险因素［7］。

有研究［8］显示，卒中患者常见的血中高水平的同型半胱氨酸（Hcy），可引起癫痫发作并增加癫痫的发作频率；卒中后所引发的血中电解质水平紊乱，会进一步加重卒中所导致的脑水肿与脑损伤程度，从而使癫痫发作的阈值明显降低。所以，Hcy 与电解质紊乱也是PSE发作的危险因素。还有研究［7］认为，卒中发生后患者更容易发生低钠、低钙等电解质紊乱现象，而电解质紊乱会进一步加重脑水肿及脑损伤程度，从而使癫痫发作的阈值明显降低。

2.2 血运异常与PSE的关系血液受脉道改变等因素影响，出现运行过快或过缓、流溢失其常度的血运异常，也称为血浊，也是PSE的重要因素。有研究者［9］通过病例分析发现，部分卒中患者在行溶栓治疗后，美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分很快得到改善，但在溶栓过程中出现癫痫发作现象，从而提出卒中急性期局部组织再灌注与局灶性癫痫发作有关。部分癫痫患者微循环会有血管轮廓不清和血流模糊的改变，全血还原黏度、全血黏度、血沉方程K 值、血浆黏度（PV）均高于正常值，说明部分癫痫患者血液具有黏滞性的特点［10］。另有研究［11］结果显示，高血压病史与脑出血后早发性癫痫发作密切相关，是脑出血后早发性癫痫发作的危险因素之一。

3 从血浊理论探讨PSE的中医病机

PSE 属于中医学“痫病”的范畴，历代医家多责之于风、火、痰、瘀。其中，痰浊、瘀血在PSE 的发病前后具有更为重要的意义。一方面，痰浊、瘀血是中风重要的致病因素。如朱丹溪在刘完素“正气亏虚、内风致病”的理论基础上，认为中风乃痰所致，其病机为“痰湿生风”，《丹溪心法》中载：“半身不遂，大率多痰”。王清任则将中风病的病因病机阐述为气虚为本、血瘀为标，将血瘀视作中风发病的重要因素。因此，在PSE 患者中风发病前，其体内往往便处于一种痰瘀凝滞、脉络壅塞的病理状态。另一方面，痰浊、瘀血是中风后形成的重要病理产物。中风发病后，脉道受损不利，正如《千金要方》所言：“脉不通则血不流”，血液留滞不畅形成瘀血。又或为出血性中风，溢出脉外之血难以消散，形成瘀血。津血同出脾胃中焦，生理上密切相关，《金匮要略》中有言：“血不利则为水”。中风后脉道不利，津液随离经之血溢出脉外，停积成痰。因此PSE 的发病多需责之于痰、瘀作祟。

古代医家于痰、瘀致痫多有论述，如《医学纲目》中言：“癫痫者，痰邪逆上也”；《证治汇补·痫病》记载：“积为痰饮，以致涎潮上涌，均能发痫”；《丹溪心法·痫》认为“无非痰涎壅盛，迷闷孔窍”引发本病；《医林改错》认为痫病的发生与“脑髓瘀血”有关。痰和瘀作为PSE 的重要致病因素，二者相互影响、密切相关。痰阻则血难行，血凝则痰难化。瘀血内阻，久必生痰，痰浊停滞更致血瘀，从而往往形成痰瘀互结的局面［12］。痰随风动，上逆犯脑，瘀闭痰结，发为痫证。

血浊作为一种病理产物，又是一种继发性的致病因素，其形成与进展均与痰、瘀有着密不可分的关联。一方面血浊是痰、瘀作祟所致的一种血脉病理状态，《脉因证治·痈疽》中言：“津液稠黏，为痰为饮，而久渗入肺，血为之浊”。《血证论·瘀血》中有：“血积既久，亦能化为痰水”，而痰阻气滞，血行不畅，又可积而成瘀。另一方面，血浊又往往先于痰、瘀发生，为痰、瘀形成之先导。明代医家孙一奎在《赤水玄珠》中言：“若血浊气滞，则凝聚而为痰”。《灵枢·阴阳清浊》中讲到“浊者其气涩”，气涩则血流缓慢致使血液停滞，进而可形成血瘀［13］。正因血浊与痰、瘀互相影响、互为因果，所以血浊成为PSE发作的重要致病因素。

4 基于血浊理论与援药理论探讨化浊行血汤防治PSE的作用

根据前文讨论，在PSE 发病前后，患者的中医病理因素以痰、瘀为主，血浊为痰、瘀之枢纽，若血浊得清，则痰可消、瘀可化。援药，即通过现代中药药理研究［14］证实，可直接作用于确切靶器官，对主病、主因、主症有明确治疗作用，配伍到方中能起到缓解症状或改善实验室检查指标的药物。化浊行血汤是王新陆教授根据血浊理论提出的治疗血浊证的基本方剂，由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、何首乌组成。现代诸多中药药理研究［15-23］表明，化浊行血汤中多味中药均对癫痫具有明显的治疗作用。因此，化浊行血汤可作为防治PSE的基础方剂。

4.1 未病先防西医目前尚无具体的指南来指导PSE 的一级预防和二级预防。卒中后患者的机体往往伴随脑水肿、脑损伤、高血糖、电解质紊乱、血液流变学异常等病理改变，可称为血浊状态。这些病理改变是PSE 的重要危险因素。此时若能及时化浊行血，对于改善卒中后大脑状态、预防PSE 具有积极意义。有动物实验［24］表明，化浊行血汤可减少局灶性脑缺血再灌注大鼠脑梗死体积，改善脑缺血后神经行为症状，降低缺血半暗带区的细胞坏死率和凋亡率。同时有临床研究［25］显示，化浊行血汤能够减轻脑缺血后炎性反应，有助于改善患者预后，从而有效降低PSE发生的风险。

4.2 基于血浊理论与援药理论分析化浊行血汤主要药味方中荷叶有消瘀散血之能，《本草纲目》记载：“盖荷叶能升发阳气，散瘀血，留好血”，《本草从新》言其能“升阳散瘀”。荷叶入脾、胃经，脾胃之气升发不畅，则痰湿易生于中焦，荷叶可通过斡旋脾胃中焦之气以升清气、降痰浊，正如《滇南本草》言：“清痰、泄气、止呕”。荷叶气清轻升散，《雷公炮制药性解》言其之象为震，可引升清气。戴原礼《证治要诀》载荷叶可“升清阳”。故方中用荷叶引诸药上行，以疗盘结脑府之痰瘀。现代药理研究［15］显示，荷叶中的主要成分荷叶碱，可以拮抗乙酰胆碱受体，而脑内胆碱能兴奋性的提高会引起癫痫发作已经在多项实验中证实［26］；同时，荷叶碱还有明显的抗脑缺血作用，可显著提高脑中动脉栓塞模型大鼠的神经行为学评分，降低脑梗死体积及脑水肿率，从而降低PSE的发生风险［15］。

山楂，《雷公炮制药性解》言其可“行滞血”。《得配本草》记载山楂能“消积散瘀，破气化痰”。卒中后患者多正气虚衰，难耐攻伐，同时又多有瘀血阻滞脑窍，一般活血化瘀的药物难免有耗血散气之弊。然而山楂药性平和，能化瘀而不伤正，《本草约言》言其“化滞血，无推荡之害”，故卒中后患者尤宜用山楂以活血化瘀。现代药理研究［16］表明，山楂中的总黄酮可通过抑制血小板聚集、降低血液黏稠度，对卒中后的脑组织起到保护作用，降低PSE 的发病风险。同时，有动物实验［17］显示，山楂中所富含的有效成分山楂酸具有缓解癫痫的作用，可降低急性癫痫小鼠模型的癫痫发生率和严重程度。

决明子，《医林纂要》谓之“泻邪浊”，有润肠通便之功，与荷叶、山楂共为君药，可分消血浊，使邪有出路。现代药理研究［18］显示，决明子水煎提取物可减轻脑外伤大鼠的脑水肿程度、促进神经功能恢复，具有脑保护作用。

水蛭为虫类药物，最善于入血破散，《神农本草经》言其“主逐瘀血、恶血”。同时，水蛭活血之力又作用和缓，无耗血之弊，如《神农本草经百种录》认为：“水蛭最善食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤”，尤宜用于卒中后患者虚实夹杂的病理状态。故诸多医家论治中风病时，多有应用水蛭［27］。另外，水蛭作为虫类药物，性善搜风走窜。风、痰、瘀阻滞于脑络而致痫病发作时，可熄风祛痰逐瘀，使脑府气血流通，令脑府清灵、脑窍得畅。

大黄，《神农本草经》言其“主下瘀血、血闭”。《本草纲目》云：“大黄……泻脾胃血分之邪，而降其浊气”。大黄本身峻利猛烈，易损正气，然化浊行血汤中所用大黄经酒炮制，苦寒之性大减，而入血化瘀之力大增，故卒中后患者亦可应用。有统计研究［28］显示，大黄是古籍中记载用来治疗痫证的高频药物之一。现代药理研究［19］认为，大黄中的有效成分大黄素具有神经保护作用，可拮抗脑缺血。动物研究［20］显示，大黄素可明显降低癫痫小鼠模型的惊厥发生率。同时，有临床观察［21］报道，大黄对癫痫有明显的治疗作用。

赤芍，《神农本草经》言其“除血痹”，《滇南本草》言其可“降气行血”“破瘀血”，《本草经解》言其可行血中之滞。统计［29］显示，赤芍是现代医家治疗急性缺血性脑卒中的高频药物。其有效成分芍药苷，对癫痫持续状态的幼鼠海马神经元能起到明显的保护作用［22］。

虎杖，可清利湿热。现代动物研究［23］显示，虎杖苷能够下调氧化应激表达产物以及影响耐药蛋白P-gp的过表达，从而发挥抗抽搐作用，具有一定的抗癫痫作用。

5 小结

根据上文讨论，无论从传统中医医理，还是从现代实验研究来看，化浊行血汤均可作为防治PSE 的有效方剂进行加减运用。血浊理论与援药理论作为新提出的现代中医理论，对于防治PSE 等脑血管疾病具有重要临床指导意义，值得进一步挖掘探索。