21 例经斜外侧入路腰椎椎体间融合术治疗单节段腰椎布氏杆菌脊柱炎的疗效分析

张凯 刘华 李旭升 李松凯

大约 130 年前，大卫·布鲁斯首次描述了布鲁菌病。世界卫生组织报告，全世界有 50 万布鲁菌病新患者，因此，其仍然是一个严重的健康问题。该病主要的传染途径是职业接触，以兽医、畜牧业为主，或食用受污染的乳制品 (牛奶、黄油和奶酪)感染[1-3]，通过皮肤病变或结膜直接接触感染性组织和传染性气溶胶也是传播给人类的重要途径。人类布鲁菌病最常见的临床表现是发热、出汗、肌肉骨骼疼痛、淋巴结肿大或肝脾肿大[4-5]。布鲁菌病的表现多变、具有欺骗性且通常无特异性，可与其它感染性和非感染性疾病相似[6-8]。目前临床上抗菌疗法仍为治疗该病的核心，其目的是控制布鲁菌病的急性症状，预防并发症和复发。手术治疗的目的是彻底清除感染病灶、缓解疼痛、矫正脊柱畸形及重建脊柱稳定性[9]。目前，通过彻底病灶清除植骨融合联合内固定的应用治疗布氏杆菌性脊柱炎已被广泛接受[9-12]，但标准的手术治疗方法，临床上仍无定论，对于采用何种手术入路更为简便有效也没有统一意见。2013 年 1 月至 2022 年 1 月，我院采用斜外侧入路腰椎椎体间融合术 (oblique lumbar interbody fusion，OLIF) 治疗 21 例单节段腰椎布氏杆菌脊柱炎患者，术后疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 布氏杆菌实验室检查呈阳性，明确诊断腰椎布氏杆菌性脊柱炎者；(2) 单节段病变，骨质破坏在上下椎弓根平面之间，经过正规保守治疗，效果不佳者；(3) 脊柱不稳或神经功能障碍，经保守治疗后不能缓解的腰痛且影响日常工作或生活，手术指征明确者；(4) 具有术前及术后至少 1 年完整的随访资料者。

2.排除标准：(1) 诊断不明确者；(2) 既往行腰椎手术者；(3) 多节段布氏杆菌脊柱炎及骨质破坏范围超过了单节段两个椎体的椎弓根平面者；(4) 合并其它部位布鲁菌病者；(5) 合并其它腰部疾病者；(6) 随访资料不完整或失访者。

二、一般资料

本组共纳入 21 例，男 12 例，女 9 例；年龄21～68 岁，平均 (48.52±15.57) 岁。所有患者术前均有牛羊接触史，病变累计节段 L1～24 例、L2～32 例、L3～46 例、L4～56 例、L5～S13 例。虎红平板凝集试验 (Rose-Bengal plate agglutination test，RBPT) 阳性 19 例，阴性 2 例，所有患者试管凝集试验 (slide agglutination test，SAT) 阴性，抗体滴度均大于 1∶160 (++)。

三、术前准备

患者入院后均采用规范化抗布氏杆菌治疗 (口服盐酸多西环素胶囊 0.1 g/ 次，每日 2 次，利福平胶囊 0.45 g/ 次，每日 1 次，同时服用保肝药物)，完善相关检查及检验，卧床休息，加强营养，对症治疗，当患者全身中毒症状减轻及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP) 开始下降时，为患者进行手术治疗。

四、手术方法

患者全身麻醉后，取右侧卧位，调整手术床位置使患者腰椎略凸向左侧，常规消毒、铺无菌单。C 型臂 X 线机透视定位相应的椎间隙，在透视定位椎间隙中心点向前约 2 cm 做 4～6 cm 长斜切口，逐层分离，显露腰大肌后，将腰大肌向背侧牵开，并插入导针透视确认目标节段，逐级置入通道，切开相应椎间盘，骨刀、刮匙交替进行彻底清除椎间炎性坏死组织及死骨，直至肉眼观正常椎体渗血骨面，生理盐水冲洗后，将利福霉素包裹的明胶海绵，植入相应的椎间隙，选用合适大小的椎间融合器其中填充异体骨及骨形态发生蛋白 (bone morphogenetic protein，BMP) 后植入相应椎间隙的减压槽，融合器与椎体侧缘平齐，并进行前外侧螺钉 -板固定，常规留置引流管后，逐层关闭伤口。

五、术后处理

术后严格观察患者生命体征，观察双下肢的运动及感觉情况。术后给予抗生素抗感染治疗，同时继续行抗布氏杆菌治疗。密切观察伤口及引流情况，引流量 ＜ 50 ml 时拔除引流管。根据症状改善情况，尽早行支具保护下下床活动。术后密切检测患者实验室感染指标变化，并及时复查术后影像学资料。出院后，继续口服抗布氏杆菌药物 (口服盐酸多西环素胶囊 0.1 g/ 次，每日 2 次，利福平胶囊 0.45 g/ 次，每日 1 次，同时服用保肝药物) 至少6 个月。

六、疗效评定

观察患者手术时间、术中出血量、术后引流量、引流时间、住院天数，术前、术后随访时各时间点 ESR、CRP、IL-6 感染指标的变化，骨愈合的情况及术后并发症；采用疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS) 和日本骨科协会 (Japanese Orthopaedic Association，JOA) 评分评价患者疼痛改善的情况；Bridwell 植骨标准评价植骨愈合情况 ；改良的 MacNab 疗效评定来评价末次随访患者腰椎活动情况。治愈标准：体温恢复正常，其它临床症状消失；SAT 2 次化验均转阴；临床化验检查，各脏器功能均正常。好转：(1) 体温恢复正常，主要临床症状、体征消失；(2) 劳动能力明显恢复，可遗留轻度肢体活动受限；(3) SAT 2 次化验均转阴。无效：治疗前、后症状无显著变化；治疗后有短时的症状改善，但停药 2 周或以上又复发，SAT 仍阳性。

七、统计学处理

应用 Excel 2019 软件收集整理数据，采用 SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料用表示，组内计量资料比较采用配对t检验，VAS 评分、JOA 评分采用单因素方差分析。计数资料用例数或百分比 (%) 表示，统计方法采用成组χ2检验分析；P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结果

21 例患者均完成手术治疗，术后疗效满意。手术时间 170～280 min，平均 (229.47±56.45) min；术中出血量 30～150 ml，平均 (71.42±32.44) ml；术后引流量 30～150 ml，平均 (63.09±30.18) ml；引流时间 1～5 天，平均 (2.85±1.31) 天；住院天数 7～16 天，平均 (9.80±2.46) 天。所有患者均获得 20～25 个月随访，平均 22 个月，末次随访时，所有患者 ESR、CRP、IL-6 感染指标均恢复正常。出院口服抗布氏杆菌药物 6 个月后及末次随访时RBPT、SAT 结果均阴性。术后 3 个月患者疼痛及功能已明显改善，术后 3 个月及末次随访时，VAS评分、JOA 评分同术前相比，差异有统计学意义(P＜ 0.05) (表 1)。根据 Bridwell 植骨标准，所有患者植骨均完全愈合，无相关并发症出现。末次随访时改良 MacNab 评分，19 例优，2 例良，优良率达100%。典型病例见图 1。

表1 21 例患者临床资料比较 ()Tab.1 Comparison of clinical data of 21 patients ()

表1 21 例患者临床资料比较 ()Tab.1 Comparison of clinical data of 21 patients ()

讨论

布鲁菌病在中国的发病率为 1/ (10 万·年)，该疾病可表现为关节炎、脊柱炎、椎间盘炎、骨髓炎、腱鞘炎及滑囊炎[13]，最常见的涉及脊柱，并且是使人体虚弱和致残的并发症的首要原因，严重危害人类健康[14]。患者常常以剧烈的腰痛就诊，因此，早期发现并及时诊断和采取有效的治疗措施，对于改善患者预后具有重要的意义。

图1 患者，女，57 岁，L3～4 布氏杆菌脊柱炎 a：术前侧位 X 线片示 L4～5 椎体相邻关节面骨质破坏，椎间隙狭窄；b、c：术前 CT 示L3～4 椎体内可见虫蚀状骨质破坏，其内多发死骨形成，椎间隙变窄；d：术前 MRI (T2WI) 示 L3～4 椎体形态异常，相应椎周软组织肿胀，布氏杆菌脊柱炎可疑；e、f：术后 3 个月 X 线片示腰椎生理曲度存在，L3～4 椎体呈融合状，内固定位置良好；g、h：术后 3 个月 CT示 L3～4 椎体内可见骨质密度影填充，内固定未见明显断裂、松动；i、j：末次随访 X 线片示 L3～4 椎体内固定中，相应椎体呈融合状；k、l：为末次随访时 CT 示腰椎术后，L3～4 椎体已骨性融合Fig.1 A 57-year-old female patient with brucella spondylitis at L3-4 a: Preoperative lateral X-ray film showed bone destruction on the adjacent articular surfaces of L4-5 vertebrae,and narrowing of the intervertebral space;b -c: Preoperative CT showed erosive bone destruction in L3-4 vertebrae,with multiple sequestrum formation,and narrowing of the intervertebral space;d: Preoperative MRI (T2WI) showed abnormal morphology of L3-4 vertebrae,corresponding soft tissue swelling around the vertebrae,and suspected brucella spondylitis;e -f: X-ray films 3 months after surgery showed the presence of physiological curvature of the lumbar spine,fused L3-4 vertebrae,and good position of internal fixation;g -h: 3 months after surgery,CT showed visible bone density shadows in L3-4 vertebrae,and no obvious fracture or loosening of internal fixation;i -j: X-ray films at the last follow-up showed internal fixation in L3-4 vertebrae,and the corresponding vertebrae was fused;k -l: CT at the last follow-up showed that the lumbar spine had been fused after surgery,and L3-4 vertebrae had been bony fused

布氏杆菌病的诊断始于病史，全面并详细的询问病史具有重要的意义，在询问时应密切关注患者的职业及有无与动物互动的情况[15]。其次，在实验室检查中，布鲁氏菌感染的诊断可通过血培养、血清学试验和核酸扩增试验进行，血清学试验特异性较低，并且提供的结果可能难以解释重复感染的个体，但在资源贫乏的国家仍然是诊断的基石[16]。在影像学检查中，X 线上常表现为椎间隙变窄，骨质增生，对于布氏杆菌脊柱炎的诊断，相对于 CT、MRI 检查，X 线特异性较低。CT 可作为主要的影像学检查，对于骨质破坏及椎体周围的侵蚀，CT 具有独特的意义，CT 可以很好地弥补 MRI 上因广泛炎性水肿所掩盖的骨质破坏、椎体形态改变等特征。在 CT 上该疾病早期通常主要表现为终板和椎体板层骨溶解破坏，而中晚期患者通常在 CT 上的特征是椎体增生、骨赘增生、骨桥形成、终板硬化和椎体成骨[17]。对于该病最佳的影像学检查为 MRI，且 MRI在鉴别其它化脓性脊柱炎上可提供有用的信息[18]。有关学者提出，布氏杆菌脊柱炎在 MRI 上常表现为关节面下或椎体内片状低密度影，表现为浸润性骨破坏，但对病变椎体的信号无特异性，T1WI 上表现为低信号，T2WI 上呈等或稍高信号，压脂像上呈高信号，病灶常累积椎体边缘，病灶周围可见增生及硬化，死骨的形成较少见[19]。该疾病诊断的金标准是血培养或组织 (例如滑液、骨髓) 培养；然而，分离微生物相当困难，骨髓穿刺培养具有侵入性，临床上不实用。目前国内对于该病的诊断标准为：(1) 有明确的流行病学接触史或生活在布鲁氏菌流行区域；(2) 符合相关临床表现 (如发热、多汗、关节疼、乏力等)；(3) SAT 抗体滴度 ≥ 1/ 100 或 ≥1/ 50，病程半年以上或在血液等其它临床标本中分离出布鲁氏菌属或补体结合实验 (complement fix test，CFT) 效价 ≥ 1/ 10 并出现显性凝集，RBPT 可用于疾病的初筛[20]。也有学者提出满足以下条件者可确诊：(1) 影像学符合布鲁氏菌病表现；(2) 除了布鲁氏菌病之外，不存在任何可以解释脊柱受累的病因；(3) SAT 的结果显示抗体滴度布鲁氏菌 ≥1/ 160[21]。

该病由布氏杆菌感染椎体或椎间盘引起的脊柱感染，其中腰椎最易感染。由于椎间盘组织的解剖特征，腰椎布鲁氏菌性脊柱炎的治疗非常复杂。抗菌化疗仍然是目前治疗该病的核心，世界卫生组织建议抗菌化疗应包括多西环素和利福平或多西环素和链霉素。虽然抗生素治疗是最关键和最重要的方面，但是血流不足和感染扩散易使其无效[22]。手术对布氏杆菌脊柱炎治疗的作用，目前仍存在争议。但患者存在以下情况时，手术治疗是必要的：(1)保守治疗失败；(2) 脊髓或神经根受压；(3) 脊椎不稳定；(4) 严重畸形[23]。手术治疗的目的是彻底病灶清除、减压椎管、矫正畸形及重建脊柱稳定性、改善患者临床症状[9]。

OLIF 是一种微创外科技术，被用于治疗腰椎退行性疾病，具有竞争性的临床效果和较小的侵入性[24]。OLIF 是从极外侧凸椎间融合 (extreme lateral interbody fusion，XLIF) 和前路腰椎间融合 (anterior lumbar interbody fusion，ALIF) 发展而来的。它于1997 年被首次描述，首字母缩略词于 2012 年首次使用[25-26]。OLIF 通过主动脉 (髂总血管) 和腰肌之间的天然间隙进入腰椎，以避免血管和腰丛神精损伤。这种微创方法最近在治疗退行性腰椎疾病中获得了广泛的应用，其临床疗效已得到证实[27]。目前，OLIF 入路也逐渐被应用于治疗腰椎感染方面，Zhuang 等[28]采用 OLIF 治疗腰椎结核，结果表明OLIF 能降低并发症发生率，可很好地矫正畸形并改善神经症状。Du 等[29]对 60 例单节段腰椎结核患者分为 OLIF 组 (n=23) 和后路经椎间孔或经椎弓根入路 (posterior transforaminal or transpedicular approach，PTA) 组 (n=37)，证实 OLIF 技术具有很好的临床疗效。Mayer 等[25]采用 OLIF 技术对 14 例保守治疗无效的腰椎感染患者进行治疗，术后疗效满意，预后良好。布氏杆菌脊柱炎和腰椎结核一样，在腰椎感染中，也属于一种特异性感染，故理论上，OLIF入路应用于腰椎布氏杆菌脊柱炎方面具有可行性。

通过本研究发现，OLIF 入路在治疗腰椎布氏杆菌脊柱炎方面，具有创伤小、出血少、引流量低、易操作、术后并发症少、术后恢复快的优点。有学者认为，布氏杆菌性脊柱炎感染病灶分布局限[30]，而且主要表现为脓肿压迫脊髓而造成的神经功能障碍[7]。OLIF 入路可在直视下清理椎间盘、终板及植骨融合，因此，能够更好地清除感染病灶，临床实践也表明，OLIF 入路在治疗腰椎布氏杆菌脊柱炎方面是可行的。在行 OLIF 术后，辅助性给予后路椎弓根螺钉内固定被认为是“金标准”。然而，额外的皮肤切口和后路固定的应用必然会显著增加患者的总手术时间和医疗费用。同时，与椎弓根螺钉置入相关的重大风险也不容忽视。之前有报道称，在ALIF 或侧向腰椎椎间融合术 (lateral lumbar interbody fusion，LLIF) 后使用侧向接骨板内固定可以避免后路椎弓根螺钉固定[31]。Choi 等[32]报道了腰椎邻近疾病翻修手术中的侧向螺钉板固定，效果极佳。也有报道称采用 OLIF 通过同一手术通道进行四孔前路接骨板固定[33]。使用前外侧器械的一个主要问题是该结构可能不够坚固，不足以维持稳定性、促进融合和防止椎间融合器下沉。目前的研究表明，与 OLIF加后路固定相比，OLIF 加前外侧螺钉 -棒固定显著减少了手术时间和放射暴露，前外侧螺钉 -棒固定可以在 OLIF 术后提供足够的稳定性，以促进融合并防止融合器下沉。本研究的 21 例患者均采用 OLIF联合前外侧螺钉 -板固定，术后效果满意，植骨均愈合，未出现椎间融合器下沉、内固定松动、断裂等，也证实了以上观点。此外，有研究表明，这是一种非常方便和安全的固定方法，它最大限度地减少了暴露、手术时间、出血和软组织破坏，并通过单一小切口实现了一期椎间融合和内固定，它是现有前路手术的发展，结合了腰大肌前器械和腰大肌前间接减压，作为一种替代的内固定方法，前外侧器械固定可与 OLIF 一起用于治疗涉及一个或两个节段的腰椎疾病，因为它最大限度地减少了手术时间、医源性损伤和医疗费用，并具有提供有效脊柱节段稳定性的潜力[34]。

因此笔者认为，在治疗腰椎布氏杆菌脊柱炎方面，有以下情况者，可采用该手术治疗：(1) 腰痛反复发作，保守治疗效果不佳者；(2) 保守治疗无效且严重影响工作及生活者；(3) 病灶较局限，以椎间隙为主，骨质破坏不超过椎体 1/ 3 者；(4) 存在明显腰大肌及椎体周围脓肿，椎管内无明显死骨及脓肿者；(5) 骨质破坏较严重且出现后凸畸形者；(6) 存在腰椎或腰椎节段性不稳定，严重的神经功能损害者。因此，在选择该手术方式时，应严格掌握手术指征。有研究发现，对于合并有骨性椎管狭窄、先天性椎管狭窄、椎管内占位性病变 (如髓核脱出) 等严重椎管狭窄症及存在自发性椎间隙或小关节融合的患者，不建议选择 OLIF，是该手术的禁忌证。

综上所述，OLIF 在治疗腰椎布氏杆菌脊柱炎方面，是一种安全有效的手术方式，本研究中，所有患者术后均获得满意的治疗效果。但本研究为回顾性研究，病例数相对较少，随访时间较短，后期仍需扩大样本含量、进一步延长随访时间，观察临床治疗效果，来验证该手术的安全性及有效性，使该研究结果更加具有说服力。