提高中医院药房实习生的中药鉴别能力和西药调剂审核能力 *

徐 婷 李诗慧 黄辉庆 黄运东 陈辉清 杜憬生

（广州中医药大学第二附属医院药剂科，广东 广州 510370）

广东省中医院是全国知名的三级甲等中医院，集医疗、教学和科研于一体，每年都要接纳大批来自不同院校的实习生。药学部在每年的实习生带教工作中肩负着重要任务。为了增强学生求职的竞争能力，体现中医院特色，药房实习带教会着重培养学生的中药鉴别能力和西药处方调剂、审核能力，强调药房实习生专业技能和综合素质的培养。笔者经过多年的教学实践工作，摸索出提高中医院实习生中药鉴别能力和西药处方调剂、审核能力的几种方法，均取得了良好的教学效果，总结如下。

1 在中药房实习带教过程中培养实习生中药鉴别能力

1.1 遴选带教老师 制定带教计划 提高带教质量在高校，中药学专业学生已经掌握基本的中药鉴别理论知识，但其知识相对局限，在实际工作中会遇到书本知识以外的问题需要解决。中药鉴定学本来就是一门理论与实际兼并的学科，如何将中药鉴别知识做到横向综合和纵向深化，这需要在不断的学习中逐步积累经验。为此，广东省中医院药剂科注重实习生的带教学习，安排资深带教老师每周进行一次授课。带教老师均具备中级职称以上资质，5 年以上工作经验，并通过科室每年的带教考核。授课教材选定《中药鉴定学》《广东省中医院饮片验收标准》《常见中药材》等，均在长期的药房实际工作中发挥了很好的指导作用。以书本知识为依托，结合带教老师在工作中处理过的实际问题，为学生们授课，更好地深化中药鉴别的学习。

1.2 以考促学 让技能掌握更扎实医院实习阶段能让实习生快速巩固所学基础理论知识与技能，迅速提升能力。为了促进学生学习，提高其学习积极性，科室有一套完善的实习考核标准，以检验其阶段性学习的成果。考核内容包括中药功效考核、常用中药材性状鉴别、易混淆中药品种鉴别、常用药材炮制方法、中药饮片处方应付标准、毒性中药的管理与应用等。如给出一剂散味中药，让学生通过性状观察辨别出该方所含中药品种；如检验生地黄与熟地黄的性状鉴别要点掌握情况，生地黄表面棕黑色或棕灰色，黏性不大，而熟地黄表面乌黑有光泽，黏性较大，味甘甜；如检验生晒西洋参的性状鉴别要点，生晒西洋参断面可见明显裂隙，西洋参质地较密，断面裂隙较不明显；如处方上写川乌，应付制川乌，非生川乌；如处方上写云连，应付黄连；如调配毒性中药，须经有处方权的医生签名的正式处方，处方剂量按《处方管理办法》执行，配方时需要具有药师以上职称的复核人员双签名后方可发出。

通过考核培养学生理论联系实际、独立思考与解决问题的能力，让实习生能在实习阶段基本掌握药房300余种常用中药材饮片的性状与功效，对数十种相似药材有基本的辨别能力，同时对毒性中药的管理办法有实际的了解，全面提升学生自身的竞争力，亦强化其安全用药意识。

1.3 组织外出学习 加强交流 提高实践技能中药中普遍存在同名异物、同物异名的现象，这是由中药来源众多、历史记载及地区使用习惯不同等导致的。如豆蔻，有白豆蔻、草豆蔻、肉豆蔻等；石斛有金钗石斛、铁皮石斛、霍山石斛、流苏石斛等；苦参为豆科植物苦参的根，别名有地槐、山槐、苦骨等；天麻别名有明天麻、赤箭、石箭等。在临床应用之中，同名异物、同物异名在使用上是有所区别的，因此掌握同名异物、同物异名中药的注意事项及区别点，才能更好地应对临床工作。

在实习带教期间，科室会安排实习生到中药材研讨学习会旁听学习，如广东省药材商品鉴定会、广州十大知名厂家会议等，会上有很多从业已久的专家进行中药鉴别经验分享与现场教学。此外，带教老师每月组织学生到清平中药材市场和中药饮片生产厂家进行现场教学，了解市面上各种药材同名异物、同物异名的情况，以及中药材商品等级与鉴别、中药材的炮制经验等。

1.4 提供高质量学习平台 在学习中开拓视野广东省中医院药学部是全国中药特色技术传承人才基地，全国中药炮制技术传承基地，全国中药临床药师培训基地。在广东省中医院实习期间，这些平台能为实习生提供多样化的学习交流机会。同时，广东省中医院药剂科聘请了国医大师金世元和炮制泰斗王孝涛两位名老药师。两位专家为国家级非物质文化遗产“中药炮制技术”项目代表性传承人，他们在传统中药鉴别和中药炮制方面都有十分深厚的造诣。由他们为学生传授自身经验，这些都是十分难能可贵的学习机会。这些学习平台，反映出广东省中医院在带教学习方面的优势和特色，也保持和提升了广东省中医院在全国高等中医药人才培养方面的影响力。

1.5 安排临方炮制学习 理论与实践并行中药炮制通常有两种，一种是常规炮制，主要由中药饮片厂加工生产；另一种是医疗机构的临方炮制。中药饮片的临方炮制指医师开具处方时，根据药物性能和治疗需要，要求调剂人员按医嘱临时将生品中药饮片进行炮制操作的过程，简称“临方炮制”，例如中药材切片、打粉、榨汁服务等。如干人参需要先润湿、蒸软后切片；像当归、川芎、金银花等含挥发油较多的饮片，打粉过程中高温易令挥发油蒸发，影响药效，因此是不宜打粉的；熟地黄、天冬等含糖量较高或黏性药材，打粉易吸潮发黏，应进行低温干燥等前处理。这些知识，源于课本，又高于课本，能让学生将理论知识结合到实际工作中，对中药材有更多感性方面的认知。

1.6 传统与现代化有机结合 接触中药调剂新技术中药调剂模式曾是比较传统、单一的工作模式。随着科技的发展，中医药和信息化的结合是必然趋势，而中药调剂在近年也已经从传统的手工称散味药模式，转化为使用饮片小包装，再升级为自动配药模式，互联网+是其未来发展的趋势［1］。广东省中医院药剂科在全国范围内首创智慧药房，通过传统药房融合互联网、物联网等技术进行系统再造和模式创新，实现了处方审核、药品调剂、中药煎煮、个体化用药服务、送药上门、用药咨询等一站式药事服务，解决了中医门诊传统服务模式面临的“候药难、煎药难、煎药品质保障难”的三难问题。学生在实习期间，可以接触到广东省中医院智慧药房的工作，初步了解智慧药房的运作模式，包括智慧药房下设的中药处方审核中心、中药饮片调剂中心、现代化煎煮中心等［2］。

2 在西药房实习带教过程中培养实习生处方调剂和审核能力

随着医疗、医药、医保改革的不断深入以及国家药品监督体制的健全和完善，药学人员的职责发生了较大的变化。目前，我国医院药学正经历从“药品的保障供给中心”转向“以患者为中心的临床药学服务”的延伸与发展阶段。如何顺应深化医药卫生体制改革要求，积极转变观念和工作模式，以迎接新形势下药学发展的全新挑战和机遇，是我们应该重点思考的问题［3］。所以在带教过程中，不仅要注重培养实习生传统处方调剂和用药交代能力，也要结合目前处方前置审核的要求，培养实习生处方审核的能力。西药房带教老师在教学过程中需要注意的方面，主要归纳为以下两点。

2.1 重视实习前岗位培训和岗位教育由于西药药品的特殊性，在进行西药房实习前，首先应对实习生进行药学职业道德教育，让实习生明白药品调配工作直接关系到患者的健康和安危，使其感受到职业责任感。同时，进行专门的岗前培训，主要内容包括：（1）掌握各项规章制度，如《药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规。（2）掌握各岗位的工作制度和操作流程，包括门诊处方调配岗位、门诊发药岗位、摆药机补充岗位、处方审核岗位、住院药房片剂调剂岗位等。同时把各岗位工作职责、特点和易发生错误的工作环节向实习生反复强调，以减少医疗差错。（3）注重培养实习生良好的药学职业道德、严谨细致的工作作风和强烈的工作责任感。

2.2 多层次培养实习生处方调配与用药交代能力处方调配和用药交代，分别是目前调配岗位和发药药师最基本的工作。为了保证实习生在实习期间能迅速、正确地掌握调配基本流程和技巧，首先，在调配前，带教老师会向实习生详细讲解药品的药理作用分类，熟悉药品的货柜号。同时，针对目前大多数高校教材中所学的药品品种少、更新慢的特点，开展每周一次的讲课学习，由带教老师向实习生讲解目前药房中治疗各类疾病的药物的最新品种和进展。其次，对一些易混淆的药品进行介绍，包括看似、听似以及一品多规、多剂型的药品，如多拉司琼注射液有1 mL 和5 mL 两种规格、硫酸氢氯吡格雷片有国家集采和原研厂家两个品种等。同时，组织实习生学习药房内部的药品调配差错登记记录本，对日常工作中容易出现调配错误的药品进行集中学习。这样实习生在实际调配药品时，就能提高警惕，减少差错发生。再次，要求培训实习生严格按照“四查十对”的原则进行处方调配，同时带教老师向实习生详细讲解一些调配注意事项，如避光药品需使用避光袋（如注射用硝普钠、注射用维生素K1等）；拆零药品严禁用手直接拿取，以及调配拆零药品过程中需带教老师校对确认后方可调配；出院带药有冷藏药品的，需注明“冷藏保存”以提醒患者。带教老师也要身体力行，认真做好示范教学，把每一项调配操作的标准化、规范化的流程教授给实习生。最后，实习期间举行不定期考核，加强实习生处方调配的能力。

药师窗口发药时，能否将药品的适宜服药时间、用药注意事项、储存方法等对患者进行简单、清晰的用药交代，也是目前体现药师专业水平的评价指标。药剂科的带教老师在既往的工作中总结出了《发药一句话》的小册子，既方便药师，也方便实习生迅速掌握发药用药交代的内容。如质子泵抑制剂需空腹服用、未开封胰岛素类制剂注意冰箱保存、降糖药阿卡波糖应在进食第一口饭时服用、易产生双硫仑样反应的药物（如头孢类、硝基咪唑类抗生素）用药期间应戒酒、服用伐昔洛韦需空腹同时多饮水以促进药物排泄等。另外，带教老师定期以一对一情景模拟的方式，考核实习生的发药交代能力。

3 系统化培训住院药房的片模辨认和复核能力

目前大部分医院的住院药房已引进自动药品分包机以代替手工调剂，每日用药以单剂量包装的形式发放到患者手中，因此住院药房日常工作时需核对每日口服药袋中的药品数量和种类。由于口服药品在去除原包装后只能依靠片形、颜色和厚度或片剂上的一些标识来进行核对，因此对药师片模辨认和复核能力提出了要求。

药剂科药师在既往的口服药片片模辨认工作中，按药片上的特殊标识、颜色、形状等进行了总结，形成了《片模辨认工作手册》，作为药剂科住院药房特色培训内容。每年科室为实习生安排高年资且工作经验丰富的住院药房药师负责此部分内容的带教，以丰富和提升实习生的工作技能，满足未来工作岗位的需求。

4 与时俱进 培养前置处方审核能力

国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室、中央军委后勤保障部办公厅联合制定的《医疗机构处方审核规范》［4］中明确赋予了药师“审方权”，明确指出药师是处方审核工作的第一责任人。

随着信息化的迅速发展，目前大部分医院已逐步要求上线处方前置审核系统，要求药学毕业生在医院实践阶段有针对性地加强合理用药知识教育，增强审方能力，从而有利于其毕业后快速成为一名合格的审方药师［5］。因此，药剂科与时俱进，对实习生安排了140 学时的前置处方审核理论和实践学习，以适应新形势下药学的发展。前置处方审核理论和实践学习主要包括：（1）处方审核规则的理论学习：根据合理用药知识库和临床指南，药剂科梳理成册《前置处方审核细则》。让实习生对处方总量超天数、说明书禁忌证、妊娠用药、超说明书用药、药物相互作用、不良反应的审核细则进行理论学习。（2）对前置处方审核系统的基本功能和操作进行培训，包括不同处方问题严重程度的警示灯（黑灯、红灯、黄灯、蓝灯）的意义，药师如何审核和判定合格处方，如何向医生提出反馈意见等处方审核干预全过程的操作流程。

5 结语

总之，药房实习是药学专业学生走向就业道路的一个非常重要的阶段，如何搞好实习带教工作是药房每位带教药师要面对的难题。为了提高带教水平和探索适合中医院特点的带教模式，药剂科所有的教师群策群力，科学合理地制定了教学计划。经过不断的探索和总结，同时利用现代信息化技术和新的教学模式，最终达到了我们制定的实习带教目标及教学效果，为社会培养了一批具有独立思考能力、动手能力的合格药学人才。