中医药治疗老年社区获得性肺炎研究进展 *

朱元俊 钟 恋 吴佳颖 林伟刚

（1.贵州省三穗县中医院肺病科，贵州 三穗 556500；2.山东中医药大学第二附属医院职业病科，山东 济南 250000；3.山东中医药大学附属医院中医经典科，山东 济南 250014）

肺炎是指发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤和药物所致［1，2］。老年肺炎指的是65 岁以上老年人所患肺炎。老年人由于机体老化，或合并多种慢性严重疾病、营养不良等，全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，发生肺炎的几率较青壮年明显增加。老年肺炎患者的临床表现往往不典型，容易导致延误诊断和治疗，病死率高，因此肺炎是老年人死亡的主要原因之一［3］。一旦老年患者感染肺炎，其后的住院时间、住院费用、病死率均较年轻患者明显增加。老年肺炎已经成为备受关注的医疗保健和社区疾病负担问题。

老年人发生肺炎时，由于免疫力低下、临床症状不典型，病原体检测困难，且常常为混合菌感染甚至多重耐药菌感染；以抗生素为主的治疗方法，存在临床效果不佳、不良作用大的风险。中医对老年社区获得性肺炎的治疗有独到之处，强调顾护正气、扶正祛邪，与西医治疗联合应用可在抗感染的同时提高患者的免疫力，从而提高效果、降低医疗费用。

1 老年社区获得性肺炎的临床流行病学现状

全球疾病负担研究［4］显示，2017 年全球下呼吸道感染发病471 825.5 千人次，较2007 年增加15.8%；而2007 年较1990 年仅增加3.1%。社区获得性肺炎的发病率随年龄增长而增加［5］，但我国的肺炎发病率仍缺少相关研究。一项针对上海嘉定区社区获得性肺炎发病率的研究［6］显示，婴幼（＜1 岁）组的发病率最高；然后随着年龄增长，发病率迅速下降，在25～29 岁组达到最低；之后发病率又随着年龄增长逐渐升高，到95 岁以上组升高至每年19.81/1000 人；而且从55 岁起，病死率随年龄增长逐渐升高，90～94 岁组达到最高，为11.28%。

不同年龄段呼吸道感染病原体的阳性率各不相同，有随年龄增长而递增的趋势。河南省人民医院ICU 以其收治的200 例老年重症肺炎患者为研究对象，检测不同年龄段呼吸道病原体阳性率，发现大于80 岁患者的阳性检出率最高，为78.72%［7］。南京市也有研究［8］显示，80 岁及以上患者病原菌检出率高于60～69 岁和70～79岁的2 组患者。以上结果提示，老年患者呼吸道感染病原菌的检出率随着年龄的增长呈现递增趋势。

2 中医药治疗老年社区获得性肺炎的研究现状

2.1 中医对老年社区获得性肺炎的认识中医学无“肺炎”“老年性肺炎”“社区获得性肺炎”的病名，但可将其归属于中医学“外感热病”的范畴，相关论述散见于“风温”“肺热病”“肺炎喘嗽”等病证。肺为娇脏，亦为华盖，居于高位，不耐寒热，故易受外邪侵袭。本病属内伤基础上的外感疾病。老年人因脏腑亏虚、机能减退的生理特点，容易感受外邪而不易痊愈。由于五脏功能的减退、病理产物的阻滞，老年人往往多个系统存在基础病，病程缠绵，日久则正气耗伤、脏腑功能失调。在此基础上，往往易新感外邪或伏邪易由外邪引动而发病。老年患者肺气亏虚，正气不能顾护，较易受外邪侵袭而引发肺系疾病，其中以老年性肺炎最为常见［9］。

王成祥教授认为老年性肺炎的核心病机是“正气亏虚、毒瘀互结”，针对其核心病机，应当以扶正解毒化瘀法治疗［9］。高龄患者的自身正气多有不足，热邪侵体后快速由浅入深、由表入里、由实入虚，表现为较危重的热陷心包证，较轻症又添身热夜甚、神志昏蒙等症状，提示老年肺炎患者往往合并痰浊、瘀阻［10］。李猛等［11］指出，痰瘀互结、正气亏虚、热毒炽盛等是老年肺炎的基本病机，且该病以本虚为本，以痰、热、瘀为标，其中痰瘀互结是老年肺炎疾病发展的重要因素。

李越峰等［12］认为肺、脾、肾亏损是老年肺炎发病的根本原因。李春生等［13］认为老年肺炎主要病机在于正气亏虚、气阴两虚。正气亏虚于内，卫外乏力，易受外邪入侵，邪气入里之后，形成热、毒、痰、瘀等病理产物，进而损伤气阴，导致气阴两虚。即正气亏虚为本，热、毒、痰、瘀为标，气阴两虚贯穿整个疾病的始终。

总之，老年社区获得性肺炎病性属本虚标实，本虚以肺、脾、肾的脏器亏虚为主，标实以痰、热、毒、瘀为主；其病理产物往往相互交织，伤阴耗气；其临床表现复杂多变，病情进展较快，缠绵难愈。

2.2 内服中药治疗老年社区获得性肺炎的进展“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，舒缓而治之”。内服中药是中医治疗老年社区获得性肺炎的主要方法，以清热化痰宣肺为主，兼顾补益正气。

范穗强等［14］发现，白虎汤加减能有效改善老年脑卒中相关肺炎患者的T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值水平，以此改善预后。顾颖军等［15］用苇茎汤治疗老年肺炎，发现其可通过消除炎症反应，促进机体免疫球蛋白IgM、IgG、IgA 生成，推动T 淋巴细胞亚群恢复稳态。张钟成等［16］在西药治疗基础上加用参麦益肺汤治疗老年肺炎患者，发现参麦益肺汤有助于提高临床效果，减轻C 反应蛋白、中性粒细胞百分比等炎症指标水平。王东鹏［17］观察发现，益气养阴清肺解毒汤治疗老年慢性肺炎效果确切，对缓解咳嗽、咳痰、喘息气促等症状及促进肺功能好转具有明显效果。韩金花等［18］在抗生素、解痉平喘化痰、营养支持等西医常规治疗基础上，对老年重症社区获得性肺炎患者加用中药清瘟解毒汤。结果证明清瘟解毒汤联合机械通气可有效促进老年重症社区获得性肺炎患者炎症吸收，减轻炎症反应、提高呼吸机撤机成功率、改善患者的临床症状。王丁超等［19］应用清肺消炎汤联合盐酸氨溴索治疗老年重症肺炎，能够改善患者肺功能，其机制可能与下调血清白细胞介素1β（IL-1β）、可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）表达有关。

万世卿［20］分别采用常规西医和常规西医加小青龙汤加减方治疗老年肺炎，发现小青龙汤加减用于老年肺炎可以提高治疗作用、促进患者肺部恢复，临床效果突出、患者满意度更高。陈泽云［21］将84 例老年肺炎痰热壅肺证患者分为对照组和观察组，每组42 例。对照组在常规治疗基础上加用莫西沙星，观察组在对照组基础上加用宣白承气汤治疗。结果发现，使用宣白承气汤能够有效缓解老年肺炎痰热壅肺证患者的临床症状，并能降低炎症因子水平、改善血流动力学，且安全性较高。系统评价［22］显示，在西医治疗基础上联合清金化痰汤加减治疗老年社区获得性肺炎，可提高临床总有效率，更快地改善临床症状，降低CRP、WBC 等炎症指标，缩短住院时间。

张静等［23］基于文献检索探寻治疗老年肺炎的高频中药药物和药类，进而总结老年肺炎的用药规律，共纳入65 篇文献，81 首方剂。结果显示，位居药物归类前5位的是清热药、补虚药、化痰止咳平喘药、利水渗湿药和解表药，居用药频次前5 位的是甘草、黄芩、苦杏仁、桔梗和鱼腥草。

2.3 中医外治法用于老年社区获得性肺炎研究进展外治法是中医特色治疗手段，泛指除口服药物以外施于体表或从体外进行治疗的方法。中医外治效果独特、作用迅速、历史悠久，具有简、便、廉、验之特点，包括针灸、按摩、熏洗、针刀、敷贴、膏药、脐疗、足疗、耳穴疗法、物理疗法等百余种方法，可以根据患者的具体情况酌情选用。

杨薇等［24］将中药穴位敷贴作为老年支气管肺炎的辅助治疗，加用在相应的临床护理基础上，发现中药穴位敷贴可以显著改善老年支气管肺炎患者的临床症状、促进肺功能指标恢复，效果可靠，值得临床借鉴。林俏丽等［25］为评价雷火灸辅助治疗老年肺炎的临床效果，在西药抗感染、化痰等基础治疗之外给予观察组雷火灸1～2 个疗程。结果证实其能够改善患者中医证候积分、缩短临床症状消失时间、降低血清炎性因子水平，临床效果确切。麦明杰等［26］探究电针疗法在老年社区获得性肺炎患者中的应用及对患者临床肺部感染评分的影响，对照组采用常规抗感染治疗，观察组于常规治疗基础上联合电针疗法，发现采用电针疗法辅助可降低老年社区获得性肺炎患者炎症因子水平及肺部感染评分，临床效果较好，并且能够有效促进机体肺部功能恢复。杨昌莉［27］采用捏脊疗法联合莫西沙星治疗老年肺炎，结果显示观察组的退热时间、咳嗽消退时间、肺啰音消退时间均短于对照组。薛愧玲［28］对针灸治疗老年重症肺炎进行研究，对照组给予抗感染等常规治疗，观察组在对照组基础上给予针灸治疗。结果显示，观察组中医症状（反流呕吐、肠鸣音、出血等）改善时间与入住ICU时间、住院时间均短于对照组，且胃肠功能指标（包括胃动素、胃泌素、胃残留量、腹腔内压力）改善情况优于对照组，急性生理与慢性健康评分系统指标（年龄、急性生理学、慢性健康）改善情况亦优于对照组。

3 结语

综上所述，老年社区获得性肺炎病机表现为本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主，标实涉及痰、热、瘀、毒等；病位在肺、脾、肾。中医内、外治法均对老年社区获得性肺炎的好转和康复具有一定的效果。内治以益气养阴、清肺化痰解毒为主，兼顾活血化瘀；外治包括穴位贴敷、针刺、雷火灸、电针、捏脊等，均有助于改善症状及指标、缩短住院时间。但目前中西医结合治疗本病的临床研究仍缺乏高质量的随机对照研究，具体方案、标准仍需通过相应的临床及实验研究以进一步明确。