丘余良以平为期思想治疗狼疮性肾炎经验 *

陈慧娴 丘余良

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学附属人民医院肾病科，福建 福州 350004）

狼疮性肾炎（Lupus nephritis，LN），是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病，由系统性红斑狼疮累及肾脏所致，免疫失衡引发体内循环或原位免疫复合物沉积于肾脏，致使肾脏组织损伤［1］。西医方面主要应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，根据不同病理类型以及患者的临床表现决定用药方案。中医认为，该病主要病机为阴阳失衡、热毒内生或脏腑虚损，使用中药、针灸等方法，调阴阳、清热毒、化水湿、祛瘀血、补益脏腑，配合使用西药，调节免疫，控制相关症状，延缓疾病进展。

丘余良主任医师为福建中医药大学附属人民医院肾病科主任医师、硕士生导师，从事临床、科研、教学27年，担任福建闽山中医肾病学术流派传承工作室负责人，为第五批全国中医临床优秀人才研修项目培养对象，擅长中西医结合诊治慢性肾脏疾病，尤其对狼疮性肾炎的治疗有独到见解，临床遵循“以平为期”的指导思想，祛邪扶正、调节机体免疫功能、维护机体内环境的相对平衡，收效良好。笔者有幸跟随导师学习，获益良多，现将其治疗经验整理如下。

1 中西医对狼疮性肾炎的认识

1.1 西医方面系统性红斑狼疮患者体内发生免疫失调和炎症反应［2］，使免疫复合物沉积于肾脏；同时机体对致病性免疫复合物的清除能力减弱［3］，导致了肾脏损害，是为狼疮性肾炎。根据目前的研究，体内外各种因素对狼疮性肾炎的发生与发展都可能存在影响，体内的多种信号通路、蛋白、炎症因子等与狼疮性肾炎发病有关。作为一种继发性免疫性肾小球疾病，狼疮性肾炎的治疗一般分为诱导缓解和维持治疗，多选用激素及免疫抑制剂［4］。在诱导治疗或者冲击治疗时，常使用大剂量激素联合细胞毒性药物，甚至联合生物制剂，这可能给患者带来较大不良反应。而维持治疗是一个长期的过程。

尽管药物会带来不良反应，但是有效、足够时间的治疗是十分必要的。如此才能达到“预防和减少复发”“防止和控制疾病所致的器官损害”“实现病情长期持续缓解”［5］的目标。

1.2 中医方面狼疮性肾炎根据临床症状，归属于中医学“水肿”“尿浊”“腰痛”等范畴。患者禀赋不足、正气亏虚，易被邪气侵犯，湿毒、热毒作祟，毒邪瘀积，热毒炽盛，体内阳盛于阴，毒邪灼伤肾脏；肾虚则固摄失常，导致精微物质外泄，出现蛋白尿，而精微物质的损伤造成体内正气进一步匮乏，使阴阳失衡更加严重。后期阴损及阳，阳气受损，脾阳亏虚运化功能失常，或肾阳亏虚开阖气化失职，均可致水湿阴邪泛溢肌肤，发为水肿。若阴阳失调日久，脏腑功能紊乱，疾病缠绵不愈，进而阴阳衰竭，发展为肾衰。因此，中医认为阴阳失衡是狼疮性肾炎病变的主要机制。

2 以平为期理论的应用

《素问·至真要大论》中所述：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，这是中医治疗的总理念，有重要的指导作用。无论是何种方法，都只有辅助人体达到阴阳平衡，才能使疾病康复。丘余良主任医师认为，狼疮性肾炎的发病是体内阴阳失衡的集中体现，在治疗上无论中医、西医都要重视“以平为期”。

对狼疮性肾炎的治疗，中医的目的在于尽可能地将体内的阴阳状态向平衡协调的方向调整，防止进一步的阴阳失衡，加重脏腑的损伤，造成疾病进展，最终阴阳皆衰。通过祛邪、补虚、调和疗法，祛除致病的湿热、瘀毒，以求体内气机顺畅，干扰内环境的病邪减少，气血运行平和，周身得以滋养。调理阴阳，使脾阳振奋，则水液得以运化；使肾之开阖功能正常，则水液得以气化、通利，故水肿症状得以减轻。久病多虚，肝肾同源，针对狼疮性肾炎后期肾病及肝、肝肾亏损的患者，还需补益肝肾、振奋脏腑，以减缓疾病进展。对于先天禀赋不足的患者，调补脾肾可增强其抵抗病邪之能力，减少继受邪犯的风险。

以“以平为期”作为狼疮性肾炎的治疗指导，并非一味追求阴阳的绝对平衡。治疗过程应做到和当前疾病因素影响下的身体状态相适宜，需既能够减轻病症，又能被患者承受。对于症状较重、疾病缠绵之患者，难以实现阴阳调至完全平衡；且急于求成，大力祛邪补益，强硬为之，反而打破人体在受邪环境下形成的新平衡，造成更多伤损；应该徐徐图之，通过治疗调理，助力体内正气自主恢复，创造疾病下的新平衡。治疗过后，患者体内邪气减少，正气逐渐恢复，就可以在此平衡的基础上，追求更高层次，即阴阳更为协调的平衡［6］。丘余良主任医师还指出，应明辨病邪之所在，脏腑功能失职之机制，症状之轻、重，明确致不平衡之因素，找到调节阴阳平衡的关键之处施治，才能减轻症状，提高患者生活质量。

“以平为期”在西医治疗方面也有重要的指导意义。激素等药物用药量越大、用药时间越长，则不良作用越大。但给药量不够、治疗时间不足，又不能控制病情继续发展演变。所以治疗上的“以平为期”一方面要做到用药充分到位、疗程足够，以遏制系统性红斑狼疮对肾脏和其他脏器的伤害，阻止疾病的进一步发展。在遏制疾病的基础上，通过治疗以及人体的自我恢复能力，逐渐使人体状态走向平和。另一方面，用药不能过度，以免不良作用以及并发症给人体带来其他损伤，这一点在各个指南中均有体现。需要医生把控药物剂量及用药方案，强调个体化治疗。不同患者的病情、基础病不同，其平衡不能通过相同的用药方案达到，所以要因人制宜、以平为期，在抑制免疫带来的伤害的基础上，不过度抑制免疫，让促进免疫和抑制免疫的因素平衡稳定，发挥免疫系统原有的正面作用。

3 验案举隅

陈某，女，49 岁。2021 年8 月2 日初诊。双下肢浮肿伴泡沫尿2 周，发现“高血压病”1 周。患者2 周前起无明显诱因出现双下肢浮肿伴尿中泡沫增多，脱发；无肉眼血尿，无颜面红斑、光过敏、口腔溃疡。近1 周头晕，偶有胸闷、心慌。入住当地医院，查体，血压（BP）最高达155/99 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），辅助检查示：24 h 尿蛋白：微量蛋白1.5 g。抗核抗体17 项：双链DNA阳性（++），核小体阳性（++），组蛋白弱阳性（+），SmD1阳性（++），抗核糖体P 蛋白抗体-PO（Rib-PO）阳性（++），着丝点B 可疑（±），抗U1 小核糖核蛋白抗体（U1-snRNP）阳性（++），抗线粒体抗体Ⅱ型（AMA-M2）可疑（±），余阴性。补体C3（C3）0.22 g/L，补体C4（C4）＜0.08 g/L。免疫球蛋白轻链κ4.52 g/L，免疫球蛋白轻链λ2.23 g/L。诊断“狼疮性肾炎”，经口服甲泼尼龙治疗（具体用量、疗程不详）及雷米普利降血压后，浮肿减轻，血压平稳。今转福建中医药大学附属人民医院进一步治疗。患者入院时精神尚可，面色无华，疲乏、四肢沉重无力、偶有头晕，胸闷，少量脱发，口苦，口干欲饮，纳可，寐欠安，腰膝酸软，泡沫尿，大便软，双下肢轻度凹陷性浮肿，舌质淡，边有齿痕、瘀斑，苔薄黄，脉细。入院后，BP：130/80 mm Hg。查尿常规：尿蛋白：微量；隐血：++；尿白细胞：+，余正常。24 h 尿蛋白：1.075 g；生化检查示：钾：2.73 mmol/L，白蛋白：23.6 g/L，肌酐：86.0 μmol/L。西医诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。中医诊断：水肿病，证属脾肾亏虚兼血瘀。治法：补脾益肾、养血活血。方予四君子汤合六味地黄丸加减：党参10 g，茯苓12 g，益母草15 g，白术10 g，山萸肉10 g，熟地黄10 g，牡丹皮10 g，芡实10 g，金樱子肉10 g，甘草3 g，当归10 g，泽兰9 g。共14 剂，每日1 剂，水煎取汁300 mL，分2 次服，每次服150 mL。甲泼尼龙片（天津金耀药业有限公司，国药准字H20020224，规格：4 mg）40 mg，每日1 次，早餐后口服，共14 d。药后患者浮肿较前减轻，但仍夜寐不安，舌质淡，边有齿痕、瘀斑，苔薄白，脉弦细。辨证兼有肝郁气滞。故予上方去益母草、牡丹皮、芡实、金樱子肉、泽兰，加佩兰10 g，厚朴9 g，豆蔻6 g，首乌藤9 g，合欢皮9 g 以行气健脾祛湿、宁心解郁安神；服用3 剂，服法同前。西医继续予甲泼尼龙片40 mg，服法同前，3 d。期间肾脏穿刺活检病理报告示：结合临床、光镜、免疫荧光及电镜检查，符合狼疮性肾炎，Ⅳ型。参考改量的美国国立卫生研究院（NIH）半定量评分：活动指数（AI）：11（11/24）分，慢性指数（CI）：3（3/12）分。根据病理结果，于本次住院期间使用1 次注射用环磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，国药准字HJ20160467，规格：0.2 g）0.6 g，静脉滴注。共住院治疗18 d。患者食欲增加，腰酸乏力、脱发改善，下肢水肿基本消退。复查尿常规：尿蛋白：+，隐血：++，红细胞：8.3 个/HP；生化指标示：白蛋白：26.8 g/L，血钾、肌酐正常，好转出院。出院后遵医嘱继续服用甲泼尼龙40 mg，服法同前，共34 d。出院带上方中药7 剂，服法同前。7 剂服完后停服。

9 月22 日为再次行环磷酰胺冲击治疗2 次，入院。患者入院1 周前半夜食冷饮后反复咳嗽，双下肢浮肿；入院3 d 前颜面红斑，仍伴泡沫尿，腰酸乏力，手足心热，舌绛紫、苔薄黄，脉弦数。查尿常规：蛋白质：++，隐血：+++，红细胞：43.7 个/HP；生化检查：钾：2.26 mol/L，白蛋白：21.4 g/L，24 h 尿蛋白：2.752 g，肌酐正常。中医辨证属脾肾亏虚、阴虚火旺，治以补脾固肾、清热降火。方予四君子汤合知柏地黄丸加减，党参10 g，茯苓12 g，知母10 g，白术10 g，赤芍10 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，芡实10 g，金樱子肉10 g，甘草3 g，黄柏9 g，车前草15 g，玉米须15 g，炒栀子10 g。共10 剂，服法同前。西药继续予甲泼尼龙片40 mg，每日1 次，10 d。并联合1 次环磷酰胺0.6 g，每日1 次，静脉滴注以抑制免疫。共住院10 d，患者浮肿较入院时明显消退，颜面红斑消退，腰酸乏力、手足心热症状减轻，复查尿常规：蛋白质++，隐血+++，红细胞：51.9 个/HP，白细胞：8.4 个/HP；生化检查示：白蛋白：28.1 g/L，血钾恢复正常，好转出院。出院带上方中药7 剂，服法同前。出院后遵医嘱继续服用甲泼尼龙片40 mg，服法同前。出院9 d后前往门诊复诊，遵医嘱减量甲泼尼龙片至36 mg，服法同前。续服用20 d后门诊复诊，遵医嘱减量甲泼尼龙片至32 mg，服法同前，并办理第3次入院。

11 月3 日第3 次入院，患者双下肢无浮肿，无腰酸乏力，纳可，寐欠安，泡沫尿，大便正常，舌质紫、苔薄黄，脉弦数。查尿常规：蛋白质：微量，隐血：+++，红细胞：6.4 个/HP；生化检查：白蛋白：30.7 g/L，24 h尿蛋白：0.489 g。中医辨证：脾肾亏虚、虚热内生。中药予前方去玉米须、炒栀子，共4 剂，服法同前。西药予甲泼尼龙片32 mg，服法同前，4 d。联合1 次环磷酰胺0.6 g，静脉滴注。住院4 d，治疗结束后出院，患者无诉特殊不适。出院带上方中药7 剂，服法同前。出院后继续服甲泼尼龙片32 mg，服法同前。25 d 后门诊复诊，遵医嘱减量甲泼尼龙片至28 mg，服法同前。

目前患者甲泼尼龙减量至16 mg，每日1次，早餐后口服，维持。尿常规：蛋白质：微量，隐血+++，红细胞19.9 个/HP；生化检查：白蛋白：32.9 g/L，24 h 尿蛋白定量：0.324 g。血钾、肌酐正常。病情稳定，长期随访及中西医结合调理治疗。

按语：狼疮性肾炎，中医辨证属本虚标实，病性为虚实夹杂，治疗以祛邪扶正为原则，注重“以平为期”。本案患者双下肢浮肿半年，故按中医“水肿”论治。患者中年女性，无明显诱因出现相关症状，考虑先天禀赋不足，脾、肾亏虚。脾虚运化失职，肾虚开阖失司，水液代谢障碍，发为水肿。肾虚不固则精微外泄而见泡沫尿；湿郁化热，湿热蕴结，故口苦、口干喜饮；湿热之邪瘀阻，气血运行不畅，故舌有瘀斑。舌质淡、脉细，皆为脾肾不足之象，四诊合参为脾肾亏虚兼血瘀证，治以补益脾肾、固精、活血化瘀。故方选四君子汤合六味地黄丸加减。方中党参、茯苓、白术健脾益气，旨在恢复脾胃运化之力，消减水肿；熟地黄滋补肾阴，金樱子肉固精以减少蛋白尿，益母草、当归、泽兰、牡丹皮养血活血，减轻瘀滞。第2、3 次住院从脉、症、舌象看，患者水湿减轻，但有阴虚火旺之证，中医治以祛湿热、通瘀滞、益脾肾、滋阴降火，以调阴阳之平衡。方选用四君子汤合知柏地黄丸。西医治疗方面，因患者病情反复，甲泼尼龙于使用10 周时患者症状缓解后，开始减量。后期患者24 h 尿蛋白定量下降、白蛋白上升、肌酐正常，继续逐步减量甲泼尼龙片，并定期使用免疫抑制剂环磷酰胺。经过3 个月余的中西医结合治疗，在第3 次住院结束后，患者临床症状基本控制，尿蛋白、尿红细胞较前大幅度减少，白蛋白回升，表明治疗有效，疾病得到控制；体现了用药足量、足疗程对重建人体平和状态的重要性。并且服用激素2个月后注意及时减量，以避免治疗过度，产生新的失衡。

4 讨论

丘余良主任医师认为，狼疮性肾炎的中医治疗，早期应注意祛邪，通过祛除致病的湿热、瘀毒，减少病邪对机体内环境的干扰，以使体内气血运行平和、脏腑得以滋养、正气渐获匡扶；后期注重补虚，修复脏腑机能，鼓舞正气，以防邪侵，所谓“正气存内、邪不可干”。由此可见，辨证施治、“以平为期”在治疗中的重要指导意义。