《金匮要略》妇人病的探析

冯 瑶 吴 松

（湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉 430061）

现代生活节奏快、饮食杂，人们精神、身体、生活压力大，很多女性处于亚健康状态，经常需要调理身体。立足于张仲景《金匮要略》妇人病三篇的内容，作者力求用最通俗易懂的解释，主要从妇人病的分类、病因病机、治疗特色、治法手段、妇人养生法、对针刺的认识等方面进行论述，以期让女同胞们在日常保健时能判断洞察，及时应对，以治未病。

1 妇人病的分类

在《金匮要略》中，张仲景依据妇人特征，把妇人病分为妊娠、产后、杂病三类，扼要简明、条理清晰，很好地阐述了妇人病的辨证施治原则，病证方药俱全，所包含的理论适用性十分广泛。这种科学、有序、合理的分类，对妇科学进一步发展影响深远，使中医妇科学产生了很大飞跃。

1.1 妊娠病证妊娠病篇主要论述妇女在妊娠期间患有的妊娠疾病，比如妊娠的诊断、妊娠腹痛、妊娠水肿、胎动不安、妊娠恶阻、妊娠小便难、妊娠下血等。这一妊娠病的分类方法后世仍在沿袭与探索。临床另增加了一些不太常见的证型，比如胎死不下、子烦、胎萎不长等。妊娠腹痛分为肝脾不调和阳虚阴盛两个证型，胎动不安分为脾虚寒湿和血虚湿热两个证型，对于妊娠腹痛和胎动不安这类妊娠病多从肝脾两脏来论治。在五脏中，肝主藏血，为经血生成之源，可滋养胎儿；脾主统血，由于妇女以一身之气供养胎儿，易导致脾气虚弱，运化失常，而出现湿滞，所以妊娠期间的疾病常与肝脾失调有关。

1.2 产后病证仲景在产后病篇大部分的条文中，详细论述了危及产妇生命的产后发热和腹痛，如产妇腹中病痛、产后腹痛、烦躁发热、时时有热、产后身痛、自汗盗汗、缺乳、产后发热等证。产后病篇的第一条原文里，提到新产妇女有郁冒、痉病、大便难三病，其次论述了产后中风、产后腹痛、下利虚极与烦乱呕逆等病。妇人以血为本，以气而用，由于妇人产后多易受外感，气滞血瘀、气血两虚，故产后病中很多都与气血不足有关。条文涵盖了产后的大多数常见病，后世妇科学在此分类基础上还在探索更新。

1.3 妇人杂病病证所谓妇人杂病，是以除妊娠、产后疾病以外的经、带、前阴疾患为主，包含月经病、带下病、情志病，牵扯关元、气街、三十六病等。妇人杂病篇记载病证众多，病证分为带下、热入血室、漏下、经水不利、转胞、腹痛、月经不调、闭经、阴冷、阴疮、阴吹、梅核气、脏躁等类型。诊治时审脉的阴阳、虚实、紧弦，以求病证的寒热虚实，据证立法，据法用药。后世妇科学在妇人杂病的基础上增加了个别疾病，随着每个疾病的分型增多，人们对于疾病的认识也变得更加全面完整。

2 妇人病病因病机的探讨

《金匮要略》中将临床疾病的病因病机概括为“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”［1］。妊娠病篇，轻症病机为脾胃虚弱，阴阳失调；重症病机为脾胃虚寒，寒饮内盛。杨丽萍等［2］认为妊娠病主要是因气血不足，或肝脾失调、阳虚寒盛等，而产生各种病证。《产宝方·序论》云：“妇人以血为基本，苟能谨于调护，则血气宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕”，指出女子以血为先天，妊娠、月经、分娩等生理阶段均需血维系。产后病是因为产后亡血伤津，机体失去濡养而导致。体现了产后病多虚多瘀，易招致外邪以及尚可兼夹湿邪的病机特点。另提出了产后痉病的形成与内外因有关，如产后破伤风、产褥感染，内因为津血内亏，外因为感染邪毒。陈颐［3］认为虚、积冷、结气这三大病因皆可为血瘀证的成因，冲任气血亏虚、脏腑功能失和、胞宫藏泄失调等，均可使胞脉空虚，经脉失养，不荣则痛，又或瘀积日久成癥，血不归经。

3 妇人病的治疗准则

从妇人病的病理特征来看，首先要确立调护脾胃、调补气血、活血祛瘀等治疗准则，且要选方灵活，用药精当，攻补兼施。比方说刘素娜等［4］偏重于脏腑理论，重在调护脾胃；虚则补之以养胃，实则泻之以护胃，虚实夹杂则补泻兼施以和胃。重视气血理论的医家们，如武建设［5］，其认为妇人病篇所载之方剂多以调理气血为出发点，仲景治疗妇科病注重“温”“补”的基本原则。还有门波等［6］医家，认为治疗妇人血瘀证应以活血化瘀法为主，并根据兼证综合分析。所以《金匮要略》中对妇人病治疗兼顾局部治疗与整体治疗，还需分清寒、热、虚、实、痰、湿、郁、虫等要素，根据气血的不同采取相应的治法［7］。

4 妇人病的治疗方法

医家张仲景对于妇科病的辨证原则分析透彻，精准把握，确切实施，有病名、有病症又有对应的方药。不同的病情和不同的病症，采用不同且相互结合的治疗方法。同时注重针刺和药剂相互配合，治疗方法比较灵活变通，主要有内治法、外治法、内外治法。妇人病情多复杂繁琐，因此除了包括膏、汤、丸、散、酒剂等内治法外，还有针刺、坐药、熏洗、阴道栓剂等外治法。“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”［8］。“狼牙，非狼之牙，乃狼牙草也。如不得，以狼毒代之亦可”［9］。

张仲景创造的许多妇科名方至今仍被广泛地用于治疗多种妇产科疾病，血虚证方药有胶艾汤、当归散、当归芍药散，血瘀证方药有枳实芍药散、旋覆花汤、大黄甘遂汤、大承气汤、桂枝茯苓丸、抵当汤、下瘀血汤、矾石丸，血寒证方药有温经汤、当归生姜羊肉汤。当归芍药散［10］用于不同生理时期的腹痛，而病机均为肝脾不调，治法一致，即为异病同治的具体体现［11］。

冲脉是十二经脉气血通行之要冲，李志道的“调冲三穴”治疗妇科病，重视冲脉调节，对于妇科疾病有奇效［12］。

5 妇人养生法

5.1 巩固正气妇女有经、带、胎、产的特异性生理过程，所以易导致气血两虚、精血亏损。妇女在经期、妊娠期和分娩期的养生保健，应注意预防带下病［13］，注意避免月经过多；在产房手法操作也需小心，以防分娩期间大量失血。生活中应当注意呵护，以防崩中漏下。妊娠期间，妇女除了正常饮食外，每日也需适当补充猪蹄、猪肝、羊奶等胶原蛋白；并且每日饮食从三餐增加到四餐甚至是五餐，可少量多餐，同时注重用中医药物补充气血。气血不足，则卫气抵御外邪能力降低。培养正气、预防邪气是妇女自我保养的重要环节，滋阴补血在此显得尤为重要。

5.2 避免积冷女性为阴，则本身体质易受寒，特别是在月经期、产褥期、产后胞门开，更要注意防寒保暖。若此时受寒，寒邪可直犯胞宫，导致寒凝气滞血瘀［10］，轻者痛经，甚者闭经。假若寒气深入胞宫时日过久，则血受寒而积结，经络也停滞凝结，还可能造成各种癥瘕积聚类病变。在产房时，医生、护士需注意妇人的体温保持，让温度恒定温暖；生产时稍不注意受寒，会造成痹证，缠绵难愈。产后妇女气血大量流失，身体机能下降，此时注意保暖，远避外邪侵犯。张仲景在食疗方面提出“当归生姜羊肉汤”可避免极冷。

5.3 肝脾同调“冲任隶属阳明”，血的生成和调节依赖肝脾，肝脾二经与冲任相系。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”［14］，由于五行中木克土，则肝病必然侵犯脾，肝脾之间联系甚密。故仲景在治肝之时，使木得土养则欣欣向荣，土得木助则固若金汤。与情志因素密切相关的疾病很多，比如百合病、奔豚，所以对于妇人需调达舒畅气机，保持血脉通畅，脏腑协调互安，则肝气条达，脾运化统血功能正常。肝为先天之本，肝藏血，主疏泄，能储藏血液和调节血量，通于冲任二脉；脾为后天之源，脾统血，能化生气血和统摄血脉。重视肝脾同调，是预防妇科病的重要手段，故肝脾二脏与妇人病关系密切。

5.4 预防血瘀血虚致瘀、水血互结、气滞致瘀、寒凝致瘀、热壅致瘀是导致瘀血的重要原因。治疗方法有化瘀消癥破血法，适用于瘀滞较轻者；行气化瘀法，适用于气机不利、血行不畅诸症；养血活血法，适用于因气血亏虚致瘀血内阻证；温经化瘀法，适用于妇人感寒而兼有血虚诸证；清热活血法，适用于热灼血凝、瘀热内结之证；利水祛瘀法，适用于先病水肿而后经闭的水分病。保证气血充沛，气的运行畅达，是治疗血瘀的关键。妇人多运动，增加血液循环，也可增强自身正气；饮食不可挑剔，注意荤素搭配，控制情绪，也可避免气结的出现。纵观仲景治瘀之法，审证求因、审因论治贯穿始末，不拘泥于化瘀，而是在准确辨证的基础上，结合妇人有余于气、不足于血的生理特点以及月经期、妊娠期、产褥期不同的病理特点，以调理气血为总纲，重视血与气的辨证关系，主次、轻重、缓急分明，活血、养血、温经、清热、行气、祛风各类治法并举，辨证论治，灵活变通［15］。

5.5 保护胃气用小麦入药的例子，见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》以“小麦一升”，和甘草、大枣配伍，治疗妇人脏躁，取小麦养心液、安心神之功，如《黄帝内经》所说：“心病者，宜食麦”［16］。治病不是最佳方法，妇女应以养本为主。“病未至，而已远之”乃当代医家之所为也。“食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈”，六经传变的最后危重阶段，此时疾病的转归取决于脾胃之气的存亡，若胃气来复，预后转佳；若胃气衰败，预后不良［4］。脾胃乃气血生化之源，胃气存是人活着的根本。胃为“太仓”，水谷之海，受纳腐熟水谷，滋养一身气血。妇人想要强健体魄、预防治疗疾病，应重视保护胃这个枢纽。

6 针刺妇人病的认识

《金匮要略》一共有15 条原文涉及针灸的内容，妇人病三篇中，与针灸相关的条文有4 条，其中1 条言妇人病可针药并举，体现张仲景治疗妇人病的部分学术思想。针药同治妇科疾病，也是当今医家的通用手段。作者认为，妇人妊娠、产后1 个月以内最宜针刺；针刺时手法应当轻柔，安全为上。

如今剖腹产妇较多，元气伤害大，更要注重气血的恢复，保护好自身以防外邪侵袭。仲景以三阳经统摄六腑，阳经受病，大多属热、属实；又根据针偏于泻之性，确立了“病在三阳宜针”的施治原则［17］。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇11 条：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元。小便微利则愈”，即伤胎证刺泻劳宫穴、关元穴［18］。劳宫穴乃心包经，五输之荥穴，用泻法针刺可清除心火，以使肺朝百脉而治节，以顺畅肺行水的能力。关元穴乃阳气要穴，泻之利小便、通水气；此穴进针需平刺，谨慎施针。《针灸穴名解》载期门穴“可治妇人经血诸病，为治血之要穴”。期门穴，肝经募穴，天之中部的水湿之气由此输入肝经，为足太阴、厥阴、阴维之会。肝藏血，刺期门以泻其实，为调肝理脾以及营养血脉之要穴，可疏泄肝气、滋养脾气。冲脉为“十二经脉之海”，与女子经、孕有密切联系，冲脉“输”穴上为大杼穴，属足太阳膀胱经；下为上巨虚、下巨虚，分别为大肠、小肠的下合穴，这三穴有一定调理冲脉的作用。

7 小结

古代医学宝库中的重要典籍《黄帝内经》，其中曾记载妇人的生理病理、妊娠、胎产等内容，但认识尚浅，论述较零乱，内容较简略。直到东汉末年，张仲景《伤寒杂病论》系统地阐述了各种外感热病、内科杂病的病因病机和证治规律，另妇人病篇讨论了对多种妇科疾患的辨证论治。《金匮要略》被后世誉为“方书之祖”，讲述了妇科病病因病机的认识与分类方法，确立了辨治原则、治疗方法，创制了相应中药方剂、针刺方法等，为中医妇科学的发展、完善奠定了基础，是现存最早的、较全面讨论妇科疾病的专篇。总而言之，《金匮要略》诊疗妇人病的阐述是中医辨证论治思想具体运用的体现，对当今妇科临床发挥着重要的指导作用，值得我们进一步研究探讨。诸位中医学者可认真钻研《金匮要略》妇人病三篇，并继续深究其理，丰富妇科疾病的治疗方法和手段，传承精华，发扬光大。