吴鞠通三焦论治咳嗽浅析 *

管 聘 胡学军 刘 俊※ 赵芬慈 瞿声甜

（1.湖南省中医药研究院附属医院呼吸科，湖南 长沙 410006；2.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410006；3.湖南省长沙市岳麓区瞿声甜中医诊所，湖南 长沙 410006）

吴鞠通作为著名温病学家，博采众长、勇于创新，在前人理论基础上，提出独具特色的三焦辨证。他论治咳嗽立足三焦五脏，重视气机宣降，重视脏腑体用。

1 从三焦论治咳嗽病因病机

吴鞠通承《黄帝内经》之思想，认为“五脏六腑皆令人咳”，肺不病不咳，无论本脏或他脏，凡引起肺之宣降失司者，均可致咳。主要包括（1）六淫或痰湿等影响肺的宣降功能而咳；（2）脾湿或胃燥（实热或虚热）导致气机枢纽升降失司而咳；（3）肝络受阻或肝肾阴虚导致肝气横逆或阴伤燥咳。

1.1 咳之由上焦心肺者肺为娇脏，凡六淫或痰湿等影响肺的宣降功能而咳者，概属上焦咳。其论3 则：（1）风温犯肺者：吴鞠通认为温为阳邪，伤津耗气，风性轻扬，善行数变，故首犯肺金，肺失清肃而咳；创制辛凉之平剂与轻剂。（2）暑温伤肺者：吴鞠通认为“暑必夹湿”［1］，暑温乃湿与热相合，而湿热轻重有别；热大于湿，则见“咳而无痰，咳声清高”；湿热相当，则见“咳声重浊，痰多，渴不多饮”；湿大于热，则见“咳频，寒从背起，舌白”。（3）燥邪伤肺者：燥易伤肺金，吴鞠通认为可能由于燥邪致病者少而轻，《黄帝内经》独脱秋伤于燥一气。故病在上焦，当辨所受之邪，以恢复肺之生理为要。

1.2 咳之由中焦脾胃者明代王肯堂提出，肺为气之主，故咳在肺；脾胃为生痰之源，故嗽在脾。刘河间提出，咳嗽因于伤肺气、动脾湿。吴鞠通承各家之长，未分“咳”与“嗽”，认为湿本为伤阴之病，胃之阴最易耗伤，阴不复故气不降，认为“肺主……化气”，故湿亦伤气。凡导致中焦脾胃气机升降不利而动肺者，概属中焦咳。其论3 则：（1）肺肠同病者：肺和大肠互为表里，热邪壅滞，脏腑同病，肠不得通，气不得下而致咳。吴鞠通方论中言下不通者死，言不忍心因为其危险且难治而放弃，创制五承气汤，可谓独具匠心。（2）寒湿困脾者：吴鞠通言此因雨湿寒邪而得，风性轻扬易咳，寒邪收引易咳，脾为湿阻动肺易咳，但均为气不宣通之咳，故言“以宣气……为辛温”，此处以杏仁为君药，既可利肺气，又可宣表、止咳、泻湿。（3）胃阴亏虚者：吴鞠通提出益胃汤治咳，原文虽见于下焦篇第35条，而病位仍为中焦脾胃，病机仍为因胃燥而动肺致咳，其谓“皆胃阴虚也”。五汁饮为纯食品性方剂，吴鞠通称其为甘寒救液法，现代广泛用于食疗保健。故病在中焦，或因脾之湿，或因胃之燥，皆以气机升降失司为因。

1.3 咳之由下焦肝肾者病之入下焦，不耗肾阴，便阻肝络。肾为气根，肺主出气，肾藏真阴真阳，肺肾母子关系，若肾虚动肺，则见咳；肝主调畅气机，若肝气不疏，反侮肺金，则为咳。其论2 则：（1）痰阻肝络者，吴鞠通认为湿温犯肺及肝，痰饮阻滞肝络，故见胁痛；气机升降不利，故见咳嗽。并认为本病为新得，不必予十枣，言“只以……逐胁下之饮”，又强调若伴寒热往来，不可误以为柴胡汤证，致水无出处，强调辨证不能偏颇。（2）肝肾阴虚者：为伤燥日久波及下焦，或邪传至下焦，或内伤为患，吴鞠通认为应以血肉有情之品填其阴、塞其隙，配以介属潜阳［2］，使肝肾之阴与阳交纽。病在下焦，肝失疏泄，（肝）肾阴不足，总因肝肾之“体阴用阳”失宜。

2 从三焦论治咳嗽遣方用药

吴鞠通论治咳嗽以“三焦分治、五脏六腑皆平”为中心思想，治疗一重气机升降，二重脏腑体用；始终遵循“治上焦……不沉”的处方用药原则。

2.1 上焦咳吴鞠通提出治上焦咳宜降宜通，处方用药均体现其重视药物轻清上浮，药效恰达上焦，恰至病所，而勿过病所。

2.1.1 辛凉解（透）表法吴鞠通此法主要用于治疗风温犯肺之咳者。吴鞠通遵“性味配伍”之法、“芳香逐秽”之说、“轻以去实”之意，融合个人临证学识，创制经典名方银翘散。方中君药金银花、连翘辛凉透表，疏风热；臣药薄荷、牛蒡子辛凉散风，利咽喉；淡豆豉、荆芥穗微温微辛，温开毛窍，辛散表邪，桔梗、甘草宣肺利咽止咳，芦根、竹叶清心肺之热，利尿以开辟温邪出路，皆是佐药；甘草兼为使药。吴鞠通评价曰：“纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊”。银翘散剂量及煎服方法亦为重点，量小如斯，气轻味薄，急煎频服，时时清扬，可谓匠心独具。

桑菊饮是吴鞠通根据叶天士《临证指南医案》治疗风温上受的医案化裁而来，本方主治风温或秋燥之轻证，直言“恐病轻药重”，治当辛凉解毒、宣肺止咳。方中桑叶能清透肺络之热，吴鞠通在桑菊饮自注：“桑叶芳香，纹路最多，善宣肺气、走肺络”；菊花能清散风热，并为君药。臣药薄荷，辛能发能散，凉能清能利；桔梗、杏仁，宣降肺气。连翘能“去上焦诸热”，芦根能“消降肺胃”，共为佐药。吴鞠通谓另立轻剂，此方用药更为轻清，药少力专，治上焦肺不离其清虚之脏。

2.1.2 清暑化湿法吴鞠通此法主要用于治疗暑温（含伏暑）犯肺之咳者。《温病条辨》上焦篇原文第27、28、32 条，均使用清络饮加减，应用广泛，一为治疗暑湿伤肺之轻症；二为治疗暑热伤肺者；三为治疗暑湿伤肺咯血证。清络饮组成均为芳香轻药，用量轻少，遵“轻可去实”的原则，使肺气得清，暑邪得泄，喘咳自平。吴鞠通言此为暑伤肺之轻证方，只以芳香之轻药清肺之络。加甘草、桔梗、知母、麦冬、杏仁者，治疗偏火不夹湿、咳而无痰、金音清亮者。即以甘草、桔梗开提肺气，杏仁利肺气，麦冬、知母保肺阴，共清肺络之热。对于“暑温……明显者”，吴鞠通另立小半夏加茯苓汤再加厚朴、杏仁方，以利其肺气、泻其脾湿，其谓之“夺其喘满之路”。伏暑导致频咳，其自觉寒起于背，舌白而渴饮者，吴鞠通认为此时应“兵贵神速”，应以杏仁汤治之，杏仁、桑叶轻宣肺气，黄芩、滑石、茯苓、白蔻皮、连翘分解湿热，使邪不得聚，则愈。

2.1.3 轻宣外燥法吴鞠通此法主要用于治疗燥邪犯肺之咳者。杏苏散方中杏仁苦温而润，紫苏叶辛温且不燥，共为君药，一可降肺气、润肺燥，一可使凉燥由表解；臣药枳壳、桔梗一降一升，前胡降气疏风；佐药陈皮、半夏、茯苓可化痰湿；姜枣既可以调和营卫，以利祛邪，又可以补中散寒。方论中言杏苏散证因凉而干，治疗应以辛温之剂，辛先入肺，合肺性，使郁于肺的邪气得以宣散；温可抵凉，使阳气恢复其推动温煦之功，津液的输布正常，燥证自可缓解。吴鞠通认为，其证由水津失去阳气温化所致，可理解为小青龙汤之轻剂。

桑杏汤为吴氏创立治疗外感温燥的代表方，吴氏在方论中指出以桑杏汤清气分之燥邪。桑叶辛凉轻清，杏仁苦温润，一能疏风润燥，一能降气润燥。淡豆豉可解表除烦，为解表之润剂；沙参可养肺阴，清肺热；浙贝母可以去风热之痰，此三药为臣。栀皮取皮走表，清热散热；梨皮性凉汁多，可润肺清热，共为佐药。全方用量最大者为沙参6 g。本方用量均较轻，即如吴鞠通言，重用必过病所。本方以辛凉甘润为法，使燥热得除、肺津得复［3］。

沙参麦冬汤是《古代经典名方目录（第一批）》百首方剂之一，由桑叶、沙参、麦冬、生扁豆、生甘草、天花粉、玉竹组成。本方是在叶天士的医案中衍化而来，吴鞠通稍加改动，冠以方名。吴鞠通所创治疗燥伤胃阴的玉竹麦门冬汤，为此方减去桑叶、扁豆、天花粉而来，所治燥热较轻，但伤及阴分，肺胃同病，故重用沙参、麦冬，以清养肺胃、润燥生津，并以玉竹养阴润燥；冬桑叶清肺热、润肺燥；天花粉清肺胃之热，佐以性微温的扁豆化湿健脾。

2.2 中焦咳吴鞠通提出治中焦咳应究其所损何处，法宜调和，治宜守宜行，使脾胃各适其性。

2.2.1 肺肠合治法吴鞠通此法主要用于治疗热邪壅滞，脏腑同病之咳者。吴鞠通认为下而不通，说明其危险且难治。“宣白”可理解为“宣肺气”，“承气”可理解为“承胃腑之气”，宣白承气汤为肺肠合治法之代表，证见“喘促寸实，肺气不降，下之不通”的肺热腑实证。方中以大黄寒能泄热，苦能攻下，所至均可荡平，以下胃腑之结；以石膏清泻肺热，杏仁下气润肠，瓜蒌皮清热润燥化痰。

2.2.2 健脾化湿法吴鞠通此法主要用于治疗风暑寒湿杂感，气不宣通之咳者。暑月的天气变化多端，常常是炎热与风雨交替变化，若患者感受暑热后又遇冷，杂气感伤，多表现为发热，恶寒，咳嗽，伴头胀，纳呆，肢体酸痛或无力，舌苔白等。吴鞠通创立杏仁薏苡汤，并于方论中言此方为感受湿温兼中寒邪，且以宣气之药为君，方中桂枝辛温与杏仁苦温，相伍可散寒燥湿，杏仁为治疗咳喘之要药，降中兼宣。桂枝配生姜祛寒，桂枝配刺蒺藜祛风，防己可祛风湿热邪，且除痹痛效果强，薏苡仁、厚朴、半夏不离脾湿与胃气。此方适用于既有风寒湿的表现，又有暑热表现者。

2.2.3 益胃生津法吴鞠通此法主要用于治疗胃阴不足所致燥咳者。吴鞠通认为“中焦……配胃体”。益胃汤方虽名“益胃”，却并非“益胃气”之意，而是“养胃阴”。方中沙参、麦冬、玉竹均属补阴之药，归肺胃经，滋养胃阴之功不言而喻；生地黄、冰糖均可生津液，生地黄亦可清热邪，冰糖亦可益胃气，为滋养胃阴的代表方剂。

2.3 下焦咳吴鞠通提出治下焦咳，宜固阴潜阳，咸寒收敛以治肾，调肝化饮以治肝。

2.3.1 通络化饮法吴鞠通此法主要用于湿温伤肺及肝脾而咳。香附旋覆花汤乃吴鞠通化裁自《金匮要略》中治肝着之旋覆花汤。吴鞠通精研前人经验，创制出苦辛淡合芳香开络法之香附旋覆花汤。香附疏肝通络、理气止痛，旋覆花降气消痰行水，紫苏子降气止咳；又以二陈燥湿止咳，茯苓、薏苡仁健脾实土，以开辟支流泻水。

2.3.2 滋补肝肾法吴鞠通此法主要用于伤燥日久波及下焦之阴，见昼凉夜热，干咳或不咳，患者除可见以上症状外，亦可伴有形瘦、颧红、口干等症，治宜大（小）定风珠、三甲复脉汤，三方均为吴鞠通所创。吴鞠通方论中言因为鸡子黄外形如珠，并得风木之精，能息风，故名“定风珠”。小定风珠药少力较弱，大定风珠、三甲复脉汤均以大量血肉有情之品填补肾阴，配以介属潜肝阳，使阴与阳交纽，如吴鞠通言“病深而……深病”。三者相同点为，同为平息内风之剂，均可滋阴息风；不同点为，小定风珠轻药治轻症，大定风珠滋阴息风力最强，三甲复脉汤安中缓急潜阳育阴较强。

3 结语

吴鞠通的三焦辨证论治体系现代应用广泛，刘学俭［4］认为吴鞠通对温病咳嗽，纵辨三焦，横辨燥湿，确实具有临床实用价值。潘宗奇等［5］认为《温病条辨》中对因湿致咳及从湿治咳的论述，最为系统和深刻，对后世从湿治咳的辨证论治起到了指导性作用。张立山教授认为支气管扩张病程的进展与三焦密切相关，患者常有上焦之痰热阻肺、中焦之湿热蕴肺，甚者下焦之水热互结［6］。朱翔等［7］认为遵吴鞠通必究其“所损何处”之意，治疗应兼顾各个脏腑，全面考虑。灵活运用吴鞠通三焦治咳思想，对现代咳嗽的辨治具有重要的研讨及借鉴价值。