徒手淋巴引流术联合神经松动术在脑卒中并发迟缓型肩手综合征中的应用价值

顾 冉 庄卫生 郭宇斌

1 河南省鹤壁市人民医院康复医学科 458030; 2 河南省人民医院康复医学科

肩手综合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)是脑卒中常见的并发症之一,患侧出现肩手关节疼痛、肢体水肿以及关节活动受限等一系列综合征,在卒中患者中发病率占12.5%～70%,治疗不及时会发展为永久性畸形,严重影响生活质量[1]。治疗通常以减轻疼痛、缓解水肿以及改善上肢运动功能为主,徒手淋巴引流术是近年来我国康复领域较新的一种康复技术,通过促进淋巴管内液体回流来缓解水肿,减轻疼痛,一定程度上恢复肩关节功能,效果较好;神经松动术是利用生理功能针,基于外周及中枢神经连续性、神经动力学等机制对神经组织进行牵拉放松的一种手法[2],作用机制不同于前者,两者联用或可以起到协调补充的作用,且神经松动术治疗本病的神经电生理机制目前研究稍显不足。基于此,本文旨在探究徒手淋巴引流术联合神经松动术共同治疗SHS的效果及其对相关指标的影响及机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月—2022年10月我院106例脑卒中并发SHS患者作为观察对象。纳入标准:(1)符合脑卒中诊断标准[3];(2)符合SHS诊断标准[4];(3)SHS处于Ⅰ、Ⅱ期;(4)签署知情同意书。排除标准:(1)合并有上肢疼痛及活动障碍原发病者;(2)合并认知及精神障碍者;(3)SHS处于Ⅲ期无法逆转者。采用随机数字表法分组:对照组53例,男21例,女32例;年龄40～74岁,平均年龄(63.29±6.69)岁;病程1～3个月,平均病程(1.54±0.42)个月;脑卒中类型:脑出血17例,脑梗死36例;SHS分期:Ⅰ期35例,Ⅱ期18例;患侧:左侧26例,右侧27例。观察组53例,男20例,女33例;年龄39～75岁,平均年龄(64.03±7.29)岁;病程1～4个月,平均病程(1.61±0.57)个月;脑卒中类型:脑出血15例,脑梗死38例;SHS分期:Ⅰ期34例,Ⅱ期19例;患侧:左侧25例,右侧28例。两组年龄、病程、SHS分期等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组均按指南给予脑卒中恢复期患者降压、降糖、降脂、营养神经、改善循环等基础治疗,并开展系统性功能康复训练,包含良肢位摆放、主动运动及被动运动训练等。对照组采用徒手淋巴引流术:先轻抚整个患肢,以向心方向旋转抚摩腋窝淋巴结,再用双手对上臂内侧至腋窝方向施以静止圆旋转抚摩;分别轻抚三角肌前、后方至腋窝淋巴结方向,轻抚上臂手掌面外侧,并适度按压;对肘内外侧及肘窝向心方向施以静止圆旋转抚摩;环形排空手法轻抚腕关节至肘关节部分;最后从腕关节背侧、手背侧、手掌侧、手指方向依次施以向心静止圆旋转抚摩。1次/d,30min/次。观察组在对照组的基础上增加神经松动术:(1)张力手法:嘱患者取端坐位,双手掌心向下置于大腿上,辅助患者矢状面维持左右对称,从颈椎至胸椎、腰椎按顺序进行屈曲,在维持此屈曲状态的同时,保持踝关节背伸状态,同时重复做屈伸膝运动;(2)滑动手法:维持胸腰椎屈曲状态,同步重复做颈椎及踝背伸下屈伸膝运动;以上均在康复医师辅助下被动完成动作并根据患者耐受程度调整屈伸膝角度。两种手法治疗每次不超过1min,10次/组,3组/d,组间间隔3min,治疗过程中若患者出现眩晕及强烈的上肢疼痛感,立即停止动作并给予相应处理。两组患者每周治疗5d,共治疗4周。

1.3 观察指标 (1)康复效果:治疗前后采用视觉疼痛量表(VAS)评定患者疼痛状况(0～10分),得分越高疼痛程度越强;排水法测量两组手掌体积,肿胀严重程度与体积大小成正比。(2)肩关节功能:治疗前后采用量角器测量患者肩关节外展及屈曲角度,测量3次取最大值。(3)上肢运动功能:治疗前后采用Fugl-Meyer运动功能评分法(FAM)评定,上肢及手臂部分,总分0～66分,共33个条目,分数越少,功能障碍越严重。(4)神经诱发电位:治疗前后采用肌电诱发电位仪(Natus virtg select,9031A070,美洲)对患者手部皮肤交感神经(波幅、潜伏期)及正中神经(动作电位及复合肌肉动作电位波幅、感觉传导速度)诱发电位进行测定。

2 结果

2.1 康复效果 治疗后,观察组VAS评分、肿胀程度较对照组降低更明显(P<0.05),见表1。

表1 两组VAS评分、肿胀程度比较

2.2 肩关节活动度及上肢运动功能 治疗后,观察组上肢FMA评分、肩关节活动度均较对照组高(P<0.05),见表2。

表2 两组肩关节活动度及FAM评分比较

2.3 神经诱发电位 治疗后,两组交感神经潜伏期、对照组正中神经感觉传导速度与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05),而两组交感神经波幅低于治疗前,正中神经动作电位波幅及复合肌肉动作电位波幅高于治疗前(P<0.05);观察组交感神经波幅低于对照组,正中神经动作电位、复合肌肉动作电位波幅、正中神经感觉传导速度高于对照组(P<0.05),两组交感神经潜伏期比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组神经诱发电位比较

3 讨论

神经松动术是在中枢神经及外周神经解剖结构、相应生理功能及神经动力学的理论基础上,采用适度的力量对神经组织进行特定方向的牵拉放松,周围组织中的神经纤维会产生相应的滑动、延长以及张力效应,从而有效改善组织粘连状态,恢复其柔韧性,促进血液循环[5]。加强神经轴突内物质运输,改善神经营养供给及血流动力学水平,从而有效促进水肿减轻、神经功能恢复并促使其支配区域痛觉感受的调节。但是神经松动术治疗本病对神经诱发电位变化等能客观评估神经功能变化的研究目前较欠缺,故本文结合神经诱发电位变化,客观评价神经松动术在SHS中的应用效果,并深入探讨其机制。

脑卒中患者自主活动不能,肌肉肌泵功能下降明显,影响淋巴与上肢静脉回流,出现水肿,继而造成无菌性腕、肩关节炎症,表现出持续性疼痛,最终导致迟缓型肩手综合征的出现。本文结果显示,治疗后观察组VAS评分、肿胀程度较对照组低,上肢FMA评分、肩关节活动度均较对照组高(P<0.05),表明联合治疗能有效减轻患者水肿,缓解疼痛,改善肩关节活动度及上肢运动功能,效果优于单纯徒手淋巴引流术。徒手淋巴引流术是根据机体淋巴系统的分布并结合其回流方向,在皮肤表面施以轻柔有节律的按摩,提升淋巴血管收缩活性,促进细胞间淋巴流动,促使其回流入静脉系统[6]。本文中神经松动术用端坐位的垂坐手法,无须对患者上肢进行活动与操作,能有效避免肿胀疼痛进一步加重;张力手法帮助血液循环,降低外周神经软组织高张力状态,恢复神经干外膜及束膜皱褶,滑动手法能激活中央前回第一运动区信号强度,提高外周神经活动性,缓解神经组织粘连;脊柱弯曲与踝关节背伸状态下屈伸膝的角度逐渐增大,影响椎管内脊髓的滑动与张力变化,神经系统整体相互影响,外周神经张力也会产生变化,故能有效改善卒中患者肌张力异常造成的周围神经张力过高状态,继而增加交感神经系统营养供应,有效减轻SHS系列症状[7]。但本研究为了保证影响因素最小,只采用了神经松动术中的垂坐法,比之同时运用健侧上肢以及双下肢的神经松动手法则过于单一,尚有一定的局限性,日后可进一步增加拓展继续观察探讨。

脑卒中患者伴随包含交感神经与副交感神在内的自主神经功能异常,当卒中损伤自主神经调节中枢时出现异常;SHS患者腕管区横韧带卡压损伤正中神经,导致其电位呈现异常状态。本文结果显示,两组交感神经潜伏期比较差异无统计学意义,余神经电位改善优于对照组,表明联合治疗能有效改善患者神经诱发电位,效果优于单独徒手淋巴引流。徒手淋巴引流术通过按摩手法,改善肢体血液循环状态,静脉血液回流速度及回流量提升,动脉灌注加强,从而有效提高周围血管功能,解除对运动中枢的影响,改善神经诱发电位。神经松动术使周围神经在正常轨迹与张力范围内滑动,能增加外周神经纤维的顺应性,提升轴浆的运输功能,稳定组织微环境,帮助血液沿着血管网从神经外膜依次渗透进神经束膜和内膜,改善神经的冲动传导过程,从而恢复神经的正常电生理功能,改善神经肌肉张力还能刺激主干或者末梢神经,增加本体感觉输入,刺激新的神经纤维及轴突再生,改善神经电生理活动[8]。

综上所述,徒手淋巴引流术联合神经松动术能有效减轻脑卒中并发SHS患者水肿程度,缓解疼痛,提高肩关节活动度及上肢运动功能,改善神经诱发电位,临床效果确切,值得进一步研究与推广。