精细被膜解剖术对甲状腺癌患者喉返神经损伤的影响

鲍 刚 谢 磊

中国贵航集团三0二医院,贵州省安顺市 561000

甲状腺肿瘤是临床常见的肿瘤之一,手术切除是治疗甲状腺癌的有效方式,但是在临床实践中发现,由于手术具有很大的创伤性,极易出现并发症,如术后时常发生喉返神经及甲状旁腺功能受损的情况,同时颈部瘢痕明显,给患者的身体和心理产生巨大影响[1]。近年来,有关改良甲状腺切除术的研究已有诸多报道,在甲状腺癌治疗中意义重大。本文探究精细被膜解剖术对甲状腺癌患者喉返神经损伤的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年1月—2021年10月收治的甲状腺癌症患者100例,按照入院时间先后顺序,将患者分为对照组和观察组,每组50例。观察组男25例,女25例;平均年龄(45.7±4.2)岁;病灶范围(1.88±0.13)cm;肿瘤分期:Ⅰ期15例、Ⅱ期25例、Ⅲ期10例;肿瘤类型:乳头状肿瘤25例、滤泡状肿瘤20例、低分化瘤5例。对照组男30例,女20例;平均年龄(46.1±4.1)岁;病灶范围(1.83±0.16)cm;肿瘤分期:Ⅰ期18例、Ⅱ期23例、Ⅲ期9例;肿瘤类型:乳头状肿瘤23例、滤泡状肿瘤22例、低分化瘤5例。两组患者基本资料无显著差异(P>0.05)。纳入标准[2-3]:(1)经过临床诊断,符合甲状腺癌确诊指征;(2)无其他肿瘤;(3)精神状态及主观能动性良好;(4)配合医生指导;(5)患者充分了解本试验研究内容并签署知情同意书。排除标准:(1)不符合甲状腺癌确诊指征患者;(2)合并其他恶性肿瘤;(3)具有甲状腺功能障碍患病史;(4)不配合实验安排患者。本院伦理委员会已审核并通过本研究。

1.2 方法 对照组患者采用常规甲状腺全切除术、集束状结扎治疗的方式。在患者前胸骨上方做弧形切口(长度约4.5cm),切开到颈部括约肌,使皮瓣分离出来。分离甲状腺颈前肌,使得甲状腺中静脉完全暴露,对其进行多次凝闭后,露出甲状腺,分离出患者的上极血管,保留并对甲状腺上下动脉及静脉进行结扎。保留喉返神经在喉部的腺体及甲状腺被膜。沿着甲状腺被膜切除腺体,分离甲状腺侧叶及峡部,切除甲状腺,对双侧静脉进行缝扎,确定腺体切除范围后,完成手术。同时对Ⅵ区淋巴结进行清扫。清理创面后,放置引流管,手术后对伤口进行缝合[4-5]。

观察组采用全甲状腺全切术、精细化被膜解剖术治疗方式。首先在患者颈部做弧形切口,充分露出颈括约肌后分离皮瓣下缘到胸骨的上凹位置。上缘为甲状腺软骨切迹。分离皮瓣,探查甲状腺。将甲状腺下动静脉钝性分离。之后使用超声刀贴紧甲状腺的被膜,切断甲状腺下静脉,同时从内侧边缘将甲状腺上动脉分支分离结扎。之后牵拉甲状腺上极,使甲状旁腺暴露并对其进行保留。甲状腺下极分离后,暴露喉返神经,并且从下向上游离甲状腺,对其周围组织进行解剖并完全暴露甲状腺中静脉。使用超声刀切断后,露出甲状腺上极血管,切断甲状腺悬韧带,切断峡部,完全切除甲状腺,同时对Ⅵ区淋巴结进行清扫。清理创面后,放置引流管,手术后对伤口进行缝合[6-7]。术后对患者进行随访观察时间为1年。

1.3 观察指标 (1)手术情况:比较两组患者手术时长、出血情况、留院时间、淋巴清扫个数等。(2)比较患者PTH、血钙及血磷水平:在术前及术后7d,空腹采集肘静脉血5ml,测定血清中PTH 水平及患者血钙、血磷水平。诊断标准:血钙浓度<2.2mmol/L 时,判断为低钙血症;血磷浓度>1.61mmol/L 时,判断为高磷血症;血清PTH 水平<15pg/ml 时,判断为甲状旁腺损伤。(3)损伤情况:比较两组患者喉返神经损伤情况,术后出现声音嘶哑或者声带活动障碍;甲状旁腺损伤表现为PTH水平异常、抽搐及手脚麻木等。分为短暂性和永久性,如果术后6个月症状未缓解或者消失,则为永久性损伤。(4)治疗满意度评估:采用医院自制量表,对患者的治疗满意度进行评估。满分100分,非常满意:≥90分;满意:70～89分,不满意:<70分。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者手术时长、出血情况及留院观察时间无明显差异(P>0.05);观察组患者淋巴清扫个数多于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),详见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者PTH、血钙及血磷水平比较 术前,两组患者

PTH、血钙及血磷水平比较无显著差异(P>0.05);术后7d,观察组患者PTH和血钙水平较对照组高,血磷水平较对照组低,差异显著(P<0.05),详见表2。

表2 两组患者PTH、血钙及血磷水平比较

2.3 两组喉返神经损伤及甲状旁腺功能损伤情况比较 两组患者永久性喉返神经损伤及甲状旁腺功能损伤发生率为0.00%,但对照组患者损伤整体发生率显著高于观察组,差异具有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 两组喉返神经损伤及甲状旁腺功能损伤情况比较[n(%)]

2.4 两组患者满意度比较 观察组患者总满意度高于对照组,差异显著(χ2=12.000,P=0.001<0.05),详见表4。

表4 两组患者治疗满意度比较[n(%)]

3 讨论

随着甲状腺癌发病率的升高,如何保证手术切除甲状腺过程中而不损伤甲状旁腺功能受到了临床医生的广泛关注。传统的切除手术在对甲状腺叶进行切时,由于结扎等创伤性操作,增加了甲状旁腺血供异常的风险,导致甲状旁腺的损伤。另外还会造成喉返神经损伤等,给患者身心带来严重影响[8]。付书彩等[9]研究发现,相比于传统结扎术,精细被膜解剖术,可以有效保护喉返神经及甲状旁腺功能,减少患者的主观不适感,稳定PTH及血钙、血磷水平,对于促进患者术后的病情恢复具有重要的作用。赵万胜等[10]研究发现,应用精细被膜解剖术,相较于传统甲状腺全切手术,患者喉返神经功能损伤比率为3.18%,远低于对照组的21.67%。术后并发症发生率为10%,远低于对照组的25%,进一步证明了精细被膜解剖术对于甲状旁腺及喉返神经功能的保护作用,减少患者的复发方面价值显著。因此本研究进一步研究精细被膜解剖术对于甲状腺癌患者甲状旁腺及喉返神经功能的影响。

本文结果发现,两组患者手术时长、出血情况及留院观察时间无明显差异(P>0.05),说明与传统手术相比,精细被膜解剖术在保证手术质量的同时并未给医生增加手术过程中的负担;观察组淋巴清扫个数高于对照组,差异显著(P<0.05),说明精细化被膜解剖术可以更好地清扫周围的淋巴组织,减少术后复发情况。术前两组患者的PTH、血钙及血磷水平均无差异,但是术后7d,观察组患者PTH和血钙水平较对照组高,血磷水平较对照组低,差异显著(P<0.05);对照组患者损伤整体发生率为44.00%,显著高于观察组的10.00%,差异具有统计学意义(P<0.05),观察组患者治疗满意度为90.00%,显著高于对照组的60.00%(P<0.05)。由于精细化解剖术,在操作时更加贴紧甲状腺,更好地处理三级血管分支,同时术中充分暴露喉返神经,所以能够更好地保护喉返功能及甲状腺功能,稳定血钙和血磷水平。本文结果与相关研究结果一致[8-11]。

综上所述,相较于传统手术方式,精细被膜解剖术在甲状腺癌的手术治疗中优势明显,可以明显降低患者的喉返神经损伤程度及对甲状旁腺功能的影响,改善患者手术后的生活质量,具有显著的临床应用价值。