内科住院患者诊断性取血与血红蛋白的关系

张美娟 焦占全

天津市海河医院心脏内科 300350

医院获得性贫血定义为住院期间新出现的贫血。高达74%的患者在出院时出现新发贫血,其中70%为中重度贫血[1]。贫血在危重症患者中非常常见并增加其死亡风险[2]。住院患者常在短期内抽取大量血液行实验室检查,并可能导致血红蛋白下降甚至贫血。静脉切口数量是血红蛋白下降的独立因素[3]。因此诊断性取血是医源性失血的主要原因之一。然而,既往研究多关注危重症患者,非危重症住院患者诊断性取血与血红蛋白之间关系的证据有限。因此,本研究通过回顾性分析,旨在探讨非危重症住院患者的诊断性取血与血红蛋白变化之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2015年11月—2018年7月普通内科病房患者82例的数据。本研究根据《赫尔辛基宣言》(2013年),所有数据均匿名,因此无须知情同意。纳入标准:(1)普通内科病房住院患者;(2)年龄≥18岁;(3)血红蛋白检测次数≥2。排除标准:(1)入院后24h内未进行血红蛋白检测;(2)贫血史;(3)女性患者首次血红蛋白≤110g/L,男性≤120g/L;(4)活动性出血;(5)恶性血液病;(6)输血史;(7)慢性肾脏疾病;(8)除诊断性静脉取血以外的血管切开术。根据血红蛋白末次复查时间进行分组。组1(17例):第2～3天;组2(29例):第4～7天;组3(17例):第8～14天;组4(19例):第15～30天。

1.2 研究方法 记录诊断性取血量即在住院期间使用的采血管数量。血红蛋白变化被定义为首次和末次血红蛋白之间的差值。用于计算平均采血管数的天数被定义为末次与首次血红蛋白之间的天数。贫血定义为女性<110g/L或男性<120g/L[4]。

记录连续变量:年龄、住院时间、入院时血红蛋白、出院时血红蛋白、总采血管数、平均采血管数、血红蛋白变化;分类变量:性别、心血管疾病、呼吸系统疾病、其他疾病、血红蛋白降低、出院时贫血。

采用单因素和多因素线性回归分析。构建了两个模型:模型1,没有调整协变量;模型2,根据年龄和性别进行了调整。为了解决诊断性取血和血红蛋白的变化的非线性问题,采用惩罚样条法进行广义加性模型和平滑曲线拟合。如果检测到非线性,首先使用递归算法计算拐点,然后在拐点的两侧构造分段的线性回归。诊断性取血量的拐点为在图形上显示为血红蛋白变化值开始升高的点。采用递归方法检测平滑曲线开始变化并显著时的拐点。沿着预定义的区间移动,并检测出给予最大似然估计的点。采用分层线性回归模型进行亚组分析。对于连续变量,首先根据临床切点将其转换为分类变量,然后进行交互检验。

采用统计软件包R 3.3.2 (http://www.R-project.org,R Foundation)和风锐统计软件版本1.7。P值<0.05(双侧)差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征 82例患者平均年龄(68.9±11.4)岁,52.4%为男性。其中9.8%出现医院获得性贫血。组3患者中医院获得性贫血的比例最高。各组住院时间、总采血管数、平均采血管数间差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 患者基线特征

2.2 线性回归分析 结果显示性别、年龄、组别、住院时间、诊断、总采血管数、合并疾病(心血管疾病、呼吸系统疾病或其他疾病)的种类、平均采血管数与血红蛋白的变化无显著相关,见表2。

表2 采血管数与血红蛋白变化之间的单变量线性回归分析

2.3 诊断性取血与血红蛋白的变化值的非线性关系 平滑曲线拟合显示在校正年龄和性别后,诊断性取血与血红蛋白变化的关系呈非线性(见图1)。采用分段线性回归进行拟合(见表3),并基于P值选择最佳拟合模型进行对数似性比检验。通过分段线性回归和递归算法计算出拐点为12(P=0.034)。初始时血红蛋白变化值为降低(β=-2.02,95%CI:-4.10～0.06,P=0.065),直到总采血管数为12(非线性P=0.022)时,每增加一个采血管,血红蛋白的变化值开始变为增加(0.89g/L)。

图1 采血管与血红蛋白变化的关系(P=0.022)

表3 总采血管数与血红蛋白变化的分段线性回归分析

2.4 亚组分析 以性别和年龄作为分层变量,其中男性的总采血管数与血红蛋白的变化呈正相关(P<0.05),见表4。

表4 总采血管数与血红蛋白变化的多因素线性回归及亚组分析

3 讨论

本研究结果显示在调整其他协变量后,诊断性取血量与血红蛋白的变化无关。曲线拟合显示诊断取血量与血红蛋白变化的关系呈非线性。曲线拟合发现拐点左右两侧的效应量的趋势不同[左侧-2.02(95%CI:-4.10～0.06);右侧0.89(95%CI:0.25～1.53)]。

住院期间的取血量和入院血红蛋白与贫血的两个主要因素[5]。Matzek亦报道了类似的发现,静脉切开体积是血红蛋白水平下降的强有力预测因子[6]。

在本研究中诊断性取血与血红蛋白变化呈非线性关系,在总采血管数>12时,总采血管数与血红蛋白变化显著相关。造成这一现象的原因可能与出血后红细胞的急性或慢性代偿机制有关。红细胞的再分布:在正常受试者中,红细胞主要存储于肝脏和脾脏。急性出血试验证实脾脏和肝脏等内脏器官释放血液到循环系统[7]。红细胞生成:红细胞的寿命约为120d。即使服用铁剂,献血者的红细胞也需要100d以上才能完全恢复[8]。我们推测当患者失血量超过早期代偿能力时,需要红细胞生成来补充丢失的血液,因此短期内的进一步的失血将导致血红蛋白加速降低。

Paaladinesh等报道内科患者血红蛋白平均降低7.9g/L[3],另一项研究血红蛋白降低的中位数为6.3g/L[5]。在本研究中血红蛋白平均降低了8.0g/L,这与之前结果相似。我们将患者依末次复查血红蛋白的时机划分为4组,4组间血红蛋白变化的差异无统计学意义,提示血红蛋白的变化与复查的时机无关。一项研究结果显示68.3%的患者住院期间血红蛋白为负平衡,20.9%的患者住院期间出现新发贫血且73.2%血红蛋白为负平衡[5]。在本研究中仅有9.8%的患者在出院时被诊断为贫血。贫血的定义和研究人群的不同可能导致了这种差异。世界卫生组织将贫血定义为女性血红蛋白<12g/dl,男性<13g/dl[9]。而在中国贫血定义为女性<110g/L,男性<120g/L[4]。

亚组分析显示男性患者(β=0.57,95%CI:0.03～1.1,P=0.044)取血量与血红蛋白降低的相关性更强。既往研究显示男性贫血高于女性[10]。老年男性的血红蛋白低于女性,该作者认为男性睾酮产量随年龄增长而减少,从而对血红蛋白的降低有显著影响[11]。

住院期间贫血患者死亡率或再入院风险增加[1, 12]。血红蛋白水平与新发心衰的风险呈U型关系[13]。在一项关于献血者的研究中,频繁献血者与心血管事件的风险降低相关[14]。 本研究的参与者是非危重症的内科住院患者。只有少数患者在住院期间出现贫血。大多数患者的血红蛋白降低但并未导致贫血,其对该人群的长期影响值得进一步探讨。

本研究存在一定的局限性:(1)该研究的普遍性和外推性方面存在不足,不适用于危重症或外科患者等。(2)由于回顾性研究的性质,诊断性失血量以取血时的采血管的数量表示,未能精确计算失血量。然而采血管的数量比精确失血量更容易计算,利于应用。(3)入组患者数量较少,缺乏液体平衡数据,可能对血红蛋白水平有部分影响。

本研究结果显示,对于普通内科病房的非危重症患者,住院期间血红蛋白低了8.0(0.0,14.8)g/L。9.8%出现贫血。总采血管数与血红蛋白的减少呈非线性关系。当总采血管数>12时,总采血管数与血红蛋白的降低显著相关。有意识地控制诊断用取血量值得临床医护的关注。