C-TIRADS分类联合剪切波弹性成像鉴别诊断不同大小甲状腺结节的临床价值

何 珂 周兴华 何炼图 刘丽莉 张雨欣 汤 庆

近年来我国甲状腺癌发病率呈逐步上升趋势，其主要病理类型为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）［1］。超声检查是评估甲状腺结节的重要方法，但不同超声医师对超声征象的判读存在一定主观性，易导致漏、误诊，同时由于我国目前尚未广泛开展超声引导下细针抽吸活检，对大多具有恶性征象的结节直接进行手术切除，使部分良性结节存在过度治疗的问题［2］，故对甲状腺结节进行规范化管理具有重要的临床意义。本研究探讨了C-TIRADS分类联合剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）鉴别诊断不同大小甲状腺结节良恶性的临床价值，旨在为临床合理规范管理甲状腺结节提供一种可靠的诊断方法。

资料与方法

一、研究对象

选取2016 年12 月至2018 年3 月广州医科大学附属第一医院收治的甲状腺结节患者139 例，男24 例，女115 例，年龄20～77 岁，平均（45.60±12.91）岁；共139 个结节，最大径4～34 mm，均经穿刺活检或手术病理证实。其中良性结节75 个，包括结节性甲状腺肿46 个，滤泡性腺瘤和嗜酸性细胞腺瘤9个，桥本氏甲状腺炎4 个，结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生2 个，肉芽肿性甲状腺炎1 个，超声引导下细针抽吸活检考虑良性病变13 个；结节位于左叶31 个，峡部3 个，右叶41 个。恶性结节64 个，均为PTC（包括甲状腺微小乳头状癌）；结节位于左叶32 个，峡部2 个，右叶30 个。纳入标准：①结节最大径≤40 mm；②结节为完全实性或囊实混合性且囊性部分＜50%。排除标准：①完全钙化或粗大钙化灶占据结节大部分且结节内部受后方声影遮挡；②SWE 图像质量差。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准号：SHSY-IEC-3.0/15-78/01），为回顾性研究免除知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用法国声科Aixplorer 彩色多普勒超声诊断仪，SL10-2 线阵探头，频率4～15 MHz；配备实时SWE 功能。首先应用二维超声观察结节位置、大小、方位（垂直位、水平位）、边缘（光整、不规则、甲状腺外侵犯）、内部结构（实性、囊实混合性、囊性）、内部回声（高回声、等回声、低回声、极低回声）、点状强回声（微钙化、粗大钙化、彗星尾征）等，然后分别采集结节横切面及纵切面图像各5 张，并对结节进行C-TIRADS 分类。随后切换至SWE 模式，选取清晰显示结节且受颈动脉搏动、气管影响最小的切面测量结节杨氏模量最大值（Emax）和平均值（Emean），并存储图像。每个结节均重复测量5 次，取平均值。以上操作均由2 名具有5 年以上工作经验的超声医师完成，意见不一时协商统一。

2.分组及分类标准：根据结节大小分为最大径≤10 mm组（58个结节）和最大径＞10 mm组（81个结节）。参照《2020 甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS》［3］标准，依据结节的超声特征，计算相应评分：垂直位+1 分，实性+1 分，极低回声+1 分，点状强回声（可疑微钙化）+1分，边缘模糊或不规则或甲状腺外侵犯+1 分，点状强回声（彗星尾征）-1 分。具体分类为：1 类，无结节；2 类，良性（-1 分）；3 类，良性可能（0分）；4A类：低度可疑恶性（1分）；4B 类，中度可疑恶性（2 分）；4C 类：高度可疑恶性（3～4 分）；5 类：高度提示恶性（5 分）；6 类：活检证实的恶性。本研究将4B 类及以上判为恶性。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 和MedCalc 20.2 统计软件，计量资料以表示，采用两独立样本t检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析C-TIRADS 分类、SWE 单独及联合应用鉴别不同大小甲状腺结节良恶性的诊断效能；曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组C-TIRADS分类情况

C-TIRADS 分类诊断最大径≤10 mm 组结节良性19个，恶性39个；诊断最大径＞10 mm组结节良性50个，恶性31个。见表1和图1，2。

图1 PTMC患者（女，51岁）二维超声和SWE图

图2 结节性甲状腺肿患者（女，54岁）二维超声和SWE图

表1 两组C-TIRADS分类情况 个

二、两组SWE定量参数比较

最大径≤10 mm组中良恶性结节Emax、Emean比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。最大径＞10 mm组中良恶性结节Emax、Emean 比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图1，2。

表2 两组SWE定量参数比较（） kPa

表2 两组SWE定量参数比较（） kPa

与同组良性结节比较，*P＜0.05。Emax：杨氏模量最大值；Emean：杨氏模量平均值

三、ROC曲线分析

C-TIRADS 分类、Emax 单独及联合应用鉴别不同大小甲状腺结节良恶性的ROC 曲线图见图3；诊断效能见表3。

图3 C-TIRADS 分类、Emax 单独及联合应用鉴别不同大小甲状腺结节良恶性的ROC曲线图

表3 C-TIRADS分类、Emax单独及联合应用鉴别不同大小甲状腺结节良恶性的诊断效能

1.C-TIRADS 分类鉴别最大径≤10 mm、最大径＞10 mm 结节良恶性的AUC 分别为0.866、0.932，二者比较差异无统计学意义。

2.Emax 鉴别最大径≤10 mm、最大径＞10 mm 结节良恶性的AUC 分别为0.840、0.777，二者比较差异无统计学意义（P=0.40），表明Emax 鉴别不同大小结节的稳定性较好；Emean 鉴别最大径≤10 mm、最大径＞10 mm 结节良恶性的AUC 分别为0.849、0.667，二者比较差异有统计学意义（P=0.03），表明Emean 鉴别不同大小结节的稳定性较差。故本研究后续采用Emax进行分析。

3.C-TIRADS 分类联合Emax 鉴别最大径≤10 mm 结节良恶性的AUC 为0.950，均大于二者单独应用（0.866、0.840），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。C-TIRADS 分类联合Emax 鉴别最大径＞10 mm 结节良恶性的AUC 为0.952，大于Emax 单独应用（0.777），差异有统计学意义（均P＜0.05），但与C-TIRADS 分类（0.932）比较差异无统计学意义。

四、C-TIRADS 4A 类结节的诊断结果分析

本研究56个C-TIRADS 4A类结节中，经病理证实其中51个为良性，5 个为恶性，C-TIRADS 分类的诊断准确率为91.1%（51/56），漏诊率为8.9%（5/56）；Emax 的诊断准确率为98.2%（55/56），漏诊率为1.8%（1/56）。C-TIRADS 分类漏诊的5 个结节中有4个结节的Emax均大于截断值。

讨 论

C-TIRADS 分类是基于我国现有医疗状况所制定的最新甲状腺结节分类方法，其通过对结节的超声特征进行评分，从而进行恶性风险分层的归类管理。临床工作中将最大径＜10 mm 的PTC 归为甲状腺微小乳头状癌，本研究据此进行分组，结果显示，C-TIRADS分类鉴别最大径≤10 mm 和最大径＞10 mm 结节良恶性的AUC分别为0.866、0.932，但二者比较差异无统计学意义，表明C-TIRADS 分类对不同大小甲状腺结节的分类均适用，具有较高的临床应用价值。但C-TIRADS分类诊断最大径≤10 mm 结节的灵敏度较高（96.8%），27 个良性结节中出现9 个假阳性，表明C-TIRADS 分类对微小结节的误诊率较高（33.3%）。分析原因可能为：①微小结节可能处于生长初期，内部不易发生继发性变化（如囊性变、出血坏死等），从而表现为实性［4］；②部分良性结节因急性或亚急性炎症反应，或部分桥本氏甲状腺炎受淋巴细胞浸润而表现为边缘模糊和不规则［5］；③结节内出现营养不良性点状钙化或小的纤维化［6-7］；④部分微小结节性甲状腺肿滤泡细胞的破坏不受方向限制而出现纵向的破坏，从而使结节呈垂直位。由此可见，仅根据C-TIRADS 分类可能造成部分良性结节被误诊为恶性，且目前对于低危PTMC 有学者认为仅需积极监测，但仍有部分学者认为应采取积极的手术或微创治疗［8］，因此可能导致部分微小结节过度诊治的现象。

SWE 作为一种超声新技术，近年来已有较多研究［9-11］证实其对甲状腺结节良恶性的鉴别具有较好的诊断价值，同时具有重复性高、可多参数定量分析等优点。一般而言，甲状腺恶性结节较良性结节硬度高，SWE测得的弹性值相对较大，分析原因为恶性结节主要由密集的肿瘤细胞构成，部分伴有砂砾体，而良性结节的主要成分是滤泡和胶质类较软物质。本研究结果显示，Emax 鉴别最大径≤10 mm 和最大径＞10 mm 结节良恶性的效能相当，而Emean 鉴别不同大小结节良恶性的AUC 比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明Emean 可能受结节大小的影响较大而使诊断具有不稳定性，故本研究选用Emax 进行后续分析。既往研究［9］结果显示Emax 鉴别诊断最大径≤10 mm 和最大径＞10 mm 结节良恶性的AUC 分别为0.955、0.891，均高于本研究结果，分析原因可能为研究样本的选择偏倚和样本量不同所致，也进一步表明Emax 鉴别诊断不同大小甲状腺结节良恶性有一定的价值，有助于指导临床规范管理不同类别的结节。

本研究结果显示，Emax 与C-TIRADS 分类鉴别诊断最大径≤10 mm 结节良恶性的AUC 比较差异无统计学意义，二者诊断效能相当；而鉴别诊断最大径＞10 mm结节良恶性的AUC 比较（0.932 vs.0.777）差异有统计学意义（P＜0.05），提示Emax 对最大径＞10 mm 结节具有更高的诊断价值。本研究48个最大径＞10 mm的良性结节中，Emax 诊断假阳性8 个（16.7%），分析其原因：①较大的结节性甲状腺肿因反复增生发生纤维化、钙化、玻璃样变等导致其硬度增加；②部分桥本氏甲状腺炎受大量淋巴细胞浸润，致使滤泡萎缩及消失，进一步发生广泛纤维化导致其硬度增加［12］。在33 个最大径＞10 mm 的恶性结节中，Emax 诊断假阴性10 个（30.3%），考虑大多是由于部分肿瘤细胞迅速生长导致结节发生液化坏死，进而使硬度相对减小［13］。表明SWE 的诊断结果可能受结节复杂的病理变化影响较大，仅能作为常规超声检查的一种有效的补充手段。本研究中C-TIRADS分类联合Emax鉴别最大径≤10 mm 结节良恶性的AUC 为0.950，均高于C-TIRADS分类和Emax（均P＜0.05），诊断特异度均高于C-TIRADS分类和Emax，提示C-TIRADS分类与SWE联合应用有助于临床对最大径≤10 mm 甲状腺结节进行合理的归类管理，从而避免PTMC 过度诊疗现象。而对于最大径＞10 mm 结节，C-TIRADS 分类联合Emax 鉴别其良恶性的AUC 为0.952，诊断效能较高，与Emax 比较差异有统计学意义（P＜0.05），但与C-TIRADS 分类比较差异无统计学意义，表明C-TIRADS 分类对于较大的甲状腺结节同样具有较高的诊断价值，可有效减少穿刺活检或过度手术，并可降低对恶性风险分层评分较高结节的漏诊率，从而有助于临床的规范化管理；而SWE 在鉴别最大径＞10 mm 甲状腺结节良恶性的诊断效能稍差，需结合常规超声进行综合判断［14］。

此外，本研究56 个C-TIRADS 4A 类结节经病理确诊有5 个为恶性，恶性率为8.9%（5/56），符合C-TIRADS 4A 类结节恶性率为2%～10%的结果。这5 个恶性结节中有4 个结节的Emax 均大于截断值，表明在C-TIRADS 分类基础上，SWE 定量分析可优化4A类结节的诊断准确率，从而减少对部分恶性结节的漏诊。

本研究的局限性：①样本量偏小，纳入病例均为有明确病理结果者，可能存在选择偏倚；②恶性结节均为PTC，未对其他类型的甲状腺癌进一步研究探讨；③C-TIRADS 分类有一定主观性，不同超声医师对图像特征的判读可能存在差异。

综上所述，C-TIRADS 分类联合SWE 可提高对最大径≤10 mm甲状腺结节良恶性的鉴别诊断效能，SWE可优化C-TIRADS 4A类结节的诊断准确率。