基于多量表对乳腺癌患者自体乳房重建与植入物乳房重建术后患者报告结局的量化研究

吴秋萍 吴 炅 余科达 曹阿勇 黄晓燕 陈 盛 王 磊 管佳琴△

（1复旦大学附属肿瘤医院护理部， 2乳腺外科 上海 200032； 3复旦大学上海医学院肿瘤学系 上海 200032）

2020 年全球女性乳腺癌发病226.1 万例，我国女性乳腺癌新增41.6万例，乳房癌已成为女性发病率最高的癌症［1］。随着乳腺癌患者生存期的延长［2］，在保证肿瘤安全性的前提下，乳房重建手术成为乳腺外科重要的发展方向［3］。常见的乳房重建手术包括自体皮瓣乳房重建和植入物乳房重建［4］。国外对乳房重建术后满意度及生活质量的研究表明，乳房重建手术患者较未行重建手术的患者术后身体外形满意度和生活质量更高［5］，而自体重建较植入物重建整体结局和乳房满意度更高［6］。目前国外的研究多通过单一量表进行评估，我国在这方面的研究起步较晚，除了研究量表单一之外，还存在研究病例数少，随访时间相对较短等不足。Breast-Q 量表是目前常用的患者报告结局（patient-reported outcome，PRO）的量化工具，可以从患者的角度评价乳腺癌手术，为比较乳房切除术后重建患者和未重建患者的PRO 提供可靠的证据基础；乳腺癌生活质量（ quality of life，QoL）评价量表针对全体乳腺癌患者，是疾病特异性的测量工具，除外科治疗外，还可对化疗等非外科治疗对患者QoL 的影响进行评价。常用的QoL 量表包括欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）生命质量测定量表（Quality of Life Questionnaire，QLQC30）和乳腺癌特异性量表（QLQ BR23）。本研究旨在通过多个量表对在复旦大学附属肿瘤医院行乳房重建术后18 个月的患者外形、心理、身体功能、症状等PRO 进行全面了解与调查，以对比两种重建方式在术后满意度、生活质量以及社会回归方面的差异。

资 料 和 方 法

研究对象通过方便取样的方法选取2020 年1 月至2021 年6 月在复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行乳房重建手术的患者为研究对象，根据乳房重建方式的不同，分为自体重建组和植入物重建组，于术后18 个月通过微信平台发放问卷。

纳入标准：（1）依据《乳腺癌诊疗指南2021 年版》［3］诊断为原发性乳腺癌并行重建手术治疗者；（2）年龄≥18 岁；（3）术后TNM 分期≤Ⅲ期；（4）签署知情同意书并能完成本次问卷调查。排除标准：（1）发生远处转移或肿瘤复发；（2）无法签署知情同意书并完成调查问卷。

本次问卷通过问卷星方式发放，同时参考本中心荆凤等［7］的有效问卷评判标准，将问卷全部设置为必答，同时排除答题时间过短（＜200 s）、作答一致的问卷结果。问卷提交以后根据患者答题结果，通过回访再次确认患者作答内容的准确性。自体重建组共发放问卷155 份，回收111 份有效问卷；植入物重建组共发放问卷153 份，回收108 份有效问卷（其中一步法35例，二步法73例）。有效问卷回收率71.10%。

研究工具

自行设计的乳腺癌患者相关基本资料问卷该问卷包含一般人口社会学资料和疾病相关信息，包括患者发病年龄、婚姻状态、家庭收入、学历、BMI、肿瘤分期、是否行新辅助化疗、术后辅助治疗措施等。发病年龄、BMI 及疾病相关信息由研究者自行查阅患者病历资料进行填写。

Breast-Q 量表 Breast-Q 是一种经过验证的、针对特定条件的、患者报告的结局工具，本研究采用中文版Breast-Q 2.0 版本［8］，选用重建术后模块中对乳房的满意度、假体满意度、放疗后不良反应、心理健康、躯体健康、对腹部和重建乳头的满意度、性健康等模块对患者进行问卷调查。该问卷经官网（http：//qportfolio.org/Breat-Q/）免费获得使用许可证。

乳腺癌特异性量表（QLQ-BR23） QLQ-BR23［9］适用于对所有类型和各种治疗的乳腺癌患者进行生活质量评估。该问卷共23 个条目，被分为4个功能领域（体象、性功能、性欲、对未来的憧憬）和4 个症状领域（系统治疗不良反应、上肢症状、乳腺症状、对脱发的担忧）。条目评定分为4级：1，完全没有；2，有一点；3，相当；4，非常。通过计分手册将得分进行标化。经标化后生活质量与分值成正比。

生命质量测定量表（QLQ-C30） 欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）开发的生命质量测定量表（QLQ-C30）［10］，即癌症患者生存质量核心问卷，适用于我国所有癌症患者生命质量测定。包含30 个条目，分为5 个功能领域（躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能）和9 个症状领域（疲乏、恶心与呕吐、疼痛、呼吸困难、睡眠障碍、食欲减退、便秘、腹泻、经济困难）。5 个功能领域与9 个症状领域条目评定分为4 级，总生存质量领域条目评定分为7 级（1非常差、7 非常好）。通过计分手册将得分进行标化。经标化后生活质量与分值成正比。

社会回归 乳腺癌患者社会回归即乳腺癌患者经过治疗后重新返回社会和适应社会生活的过程。本文主要调查重建术后18 个月时社会回归情况以及回归社会的时间。

统计学分析采用SPSS 23.0 软件进行数据处理。计数资料采用频数和百分比（%）表示，并行χ2检验，必要时行Fisher’s 精确检验。计量资料比较标准化得分，采用描述，两组计量资料对比采用独立样本t检验。采取双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

患者的基本情况两组患者在发病年龄、BMI、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、术后行靶向治疗差异无统计学意义，自体重建组中Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌比例（29.7%、64.9%）高于植入物重建组（28.7%、44.4%）（P＜0.001）；自体重建组行腋窝淋巴结清扫的比例高于植入物重建组（P＜0.001），自体重建组在术前行新辅助治疗、术后放疗方面高于植入物重建（P＜0.001），自体重建组术后行化疗、内分泌治疗低于植入物重建组（P＜0.05），详见表1。这表明患者重建方式的选择与社会经济因素关系不大，而与肿瘤学因素有关。

表1 两组患者一般人口学资料与疾病基本信息比较Tab 1 Comparison of general demographic data and basic disease information between the two groups ［x±s or n（%）］

基于Breast-Q 量表的PRO 对比两组患者基于Breast-Q 相关模块进行对比（表2），其中对乳房的满意度、心理健康、躯体健康（胸部）、性健康进行得分转换后进行对比，在乳房满意度上自体重建组高于植入物重建组（P＜0.05），而在心理健康、躯体健康（胸部）、性健康、放疗后不良反应及对重建乳房的满意度上差异均无统计学意义。50 例行游离腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP）手术的患者躯体健康（腹部）分值为16.04±5.88，腹部满意度分值为7.52±2.12（介于比较不满意与比较满意之间），108 例植入物重建患者对假体的满意度分值为5.41±1.52。这表明自体重建患者对乳房的外形、柔软度更加满意，DIEP患者腹部不适症状不明显，但对腹部的整体外观、疤痕及肚脐的满意度不高，而植入物重建患者对假体的满意度也较低。

表2 两组患者Breast-Q 相关模块结果对比Tab 2 Comparison of the results of Breast-Q-related modules between the two groups（）

表2 两组患者Breast-Q 相关模块结果对比Tab 2 Comparison of the results of Breast-Q-related modules between the two groups（）

aAutogenous reconstruction， n=64； Implant reconstruction， n=32； bAutogenous reconstruction， n=18； Implant reconstruction， n=7.

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基于QLQ-BR23 的PRO 对比QLQ-BR23 为乳腺癌患者特异性生活质量评价量表，两组患者基于QLQ-BR23 各领域进行对比（表3），其中在体象、性功能、性欲、对未来的憧憬、系统治疗不良反应、乳腺症状、对脱发的担忧上差异均无统计学意义。自体重建组在上肢症状领域得分高于植入物重建组（P＜0.05）。上肢症状包括手、手臂、肩部的疼痛与肿胀，手臂的上举与移动能力，结果表明自体重建术后发生肢体不适及功能障碍的概率更高。

表3 两组患者QLQ-BR23 各领域结果对比Tab 3 Comparison of the results of QLQ-BR23 in different fields between the two groups（）

表3 两组患者QLQ-BR23 各领域结果对比Tab 3 Comparison of the results of QLQ-BR23 in different fields between the two groups（）

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基于QLQ-C30 的PRO 对比两组患者基于QLQ-C30 量表各领域进行对比（表4），在各功能领域及症状领域上差异均无统计学意义。此量表应用于所有癌症患者，注重于患者全身功能与症状的评估，数据结果表明两种乳房重建术后总体生活质量均较高。

表4 两组患者QLQ-C30 结果对比Tab 4 Comparison of QLQ-C30 results between the two groups（）

表4 两组患者QLQ-C30 结果对比Tab 4 Comparison of QLQ-C30 results between the two groups（）

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两组患者术后社会回归情况对比两组患者术后社会回归情况见表5～6，在回归人数与回归时间上差异均无统计学意义。术后18 个月自体重建组与植入物重建组社回归率分别为69.4% 和74.0%，患病前工作而患病后未工作的患者分别为18.9%和16.7%，这表明患者的社会回归情况与重建方式无关。已回归人群中术后3 个月回归比例为38.2%，术后9 个月回归比例为31.8%。

表5 两组患者术后回归人数对比Tab 5 Comparison of the number of postoperative regression between the two groups［n（%）］

讨 论

乳腺癌患者乳房重建手术方式选择的影响因素本研究中患者重建方式的选择与社会经济因素无关，而与肿瘤学因素有关。两组患者的发病年龄、BMI、学历、婚姻状态、家庭月收入差异无统计学意义，发病平均年龄均小于40 岁，本科及以上学历占比53.8%，家庭月收入水平在1.5 万以上的患者占45.7%。说明年轻女性更加关注自身外形管理，高知识文化水平也让患者更容易理解接受乳房重建知识，在社会经济条件的支持下，患者更容易在医师的推荐下选择乳房重建手术。研究显示重建方式的选择受患者年龄、身体机能、职业文化背景、乳房大小及形状、供区组织、肿瘤局部复发风险、术后放疗及高危既往史等因素的影响［4，11］。植入物重建术后行放疗会增加包膜挛缩等并发症的风险，而自体重建术后放疗的并发症较低［12-13］。因此，对于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的患者，术后行放疗的概率更大，选择自体乳房重建的比例也较高。因此本研究中患者重建方式的选择主要取决于患者的肿瘤学因素。

不同量表间的关联Breast-Q 术后量表主要针对外科手术对患者带来的直观感受与症状进行评估，QLQ-BR23 量表是对所有类型和各种治疗的乳腺癌患者的症状与体征进行评估，而QLQ-C30 量表从更广的层面对所有癌症患者的生命周期质量进行评估，3 个量表之间评价的维度不同，由此从微观到宏观，层层递进，呈现出立体的患者PRO 结局指标。

乳房重建患者对于乳房外形的PRO 对比本研究显示，自体重建患者对乳房外形的满意度更高，但对腹部满意度较低，植入物重建患者对假体的褶皱满意度较低。与国内外此类研究有诸多相似的结论，同时存在一定的差异。比如通过Breast-Q 量表，Toyserkani 等［6］和Zhang 等［14］研究显示自体重建对整体结局和乳房的满意度更高。自体重建组对乳房的满意度高于植入物重建组，但组间差异相比文献［6］要低。另有研究显示，自体重建患者不仅有更高的乳房满意度，还有更高的社会心理健康和性健康［15-17］。而本研究中自体重建组比植入物重建组在心理健康、性健康上分值略高，但差异无统计学意义。自体重建患者因为乳房更加自然、柔软，缩小了与健康乳房的差距，因而对乳房的满意度更高，同时对患者的心理及性健康也有一定的帮助。本研究显示DIEP 患者对腹部外形满意度较低，与Beugels 等［17］的研究一致，但国外多项研究显示DIEP 术后腹部健康与满意度均较高［16，18-19］，引起差异的可能原因为患者术前注重乳房外形的重塑，却未充分了解此类手术供体部位伤口情况，手术信息了解不充分，术后伤口外观超出预期，比如供区伤口过长、存在“小耳朵”等，因此对供区的满意度较低，那么在术前应该让患者充分、全面了解手术相关信息，准备各种重建类型的术后照片供患者参考，也可建议患者在术后行整形修复、使用祛疤产品等，医师在手术时也应更加注重供区皮肤情况，以提高患者的整体满意度。另外，本研究中植入物重建患者对假体的满意度不高，主要表现在假体的褶皱上，可能的原因为乳房腺体组织去除后植入假体，乳房皮肤比较薄，假体轮廓容易凸显，也可能因为患者术后未正确佩戴塑性内衣导致假体移位。在患者行假体植入前应给予充分的告知，多看些以往病例的照片，让患者对假体有充分的认知。术后告知患者如何正确佩戴塑形内衣。在假体植入后建议患者至少佩戴塑形内衣3 个月，尤其是术后第一个月应日夜佩戴。指导患者正确的生活方式，避免大幅度的活动如扩胸运动、游泳等导致假体移位。植入物重建使患者乳房失去自体组织才有的柔软度、下垂度与自然美感，乳房的对称性受到影响，因此越来越多的患者为了追求乳房的自然与美观而选择自体组织重建。DIEP 患者对腹部的满意度较低，而背阔肌肌皮瓣（latissimus dorsi flap，LDF）可能存在供体组织量不足等特点，那么在患者选择重建方式时，除了考虑肿瘤学因素外，医护人员也可以给予相应的决策辅助工具，让患者充分认识重建信息，以减少患者的远期决策后悔［20］。

乳房重建患者基于QLQ-BR23 和QLQ-C30 的PRO 对比本研究基于QLQ-BR23 量表显示自体重建患者的上肢疼痛、肿胀等症状较植入物重建明显，而基于QLQ-C30 量表显示两组生活质量无明显差异。Dauplat 等［21］通过QLQ-C30 和QLQ-BR23评估术前以及手术后6 个月和12 个月的健康相关生活质量，即刻重建组的生活质量更好，对美容结局的满意度更高，我国对此类研究［22］的结果显示两组患者术后6 个月生活质量无明显差异，与本文研究结果有一定差异，可能的原因为研究对象所处的术后时间不同，本研究选择患者术后18 个月进行调查，此时患者已基本完成放疗和化疗，两组患者的生活质量基本一致，但自体重建组的上肢症状高于植入物重建组，说明自体重建组手臂出现疼痛、肿胀以及功能障碍的几率比植入物重建组高，这可能与本研究得出的两组患者病理分期、腋窝淋巴结手术方式不同有关，自体重建组Ⅲ期乳腺癌比例明显高于植入物重建组，术中行腋窝淋巴结清扫的比例也较高，同时自体重建组术后行放疗的比例也明显高于植入物重建组，腋窝淋巴结清扫是发生术后淋巴水肿的最大风险因素［23］，放疗也同样增加淋巴水肿发生的风险［24］。因此对此类患者更应做好健康宣教，教会患者做好上肢保护，每日行向心性按摩，加强患肢功能锻炼。对出院后患者定期行电话随访询问患者情况并指导患者正确的生活方式，告知患者定期至淋巴水肿门诊复查。本研究显示，基于QLQ-C30 量表两组重建患者的生活质量都较高，说明乳房重建可以改善乳腺癌患者术后生活质量。

乳房重建患者社会回归与重建方式的选择无关耻辱感会影响乳腺癌患者社会回归［21］，国内外研究者多对影响乳腺癌术后回归因素进行研究，本研究对两组患者社会回归情况进行调查，结果显示术后18 个月自体重建组与植入物重建组的社会回归率分别为69.4%和74.0%，患病前工作而患病后未工作的患者分别为18.9%和16.7%，差异无统计学意义。杜馨雯等［25］对乳腺癌患者患病前后的职业变化的调查显示，33.8%的乳腺癌患者患病后职业发生了变化，这表面乳房重建患者术后社会回归率较高。乳腺癌患者生存率高、生存期长，社会回归情况也应该引起大家的重视，乳房重建弥补了女性外形上的缺失，无论哪种重建方式都有助于提高患者的社会心理，因此回归情况与疾病分期、治疗方法、重建与否有关，而与重建方式无关。

本研究的局限性（1）相对于前瞻性研究，在患者术前、术后行阶段性问卷，本文数据缺少全面性。（2）本研究使用单中心数据，可能会受社会经济、环境、种族等多因素影响，使研究结果出现偏倚。（3）本研究未对患者的获得信息满意度、对外科医师的满意度进行调查，使结果讨论时没有数据支持，缺乏科学性。（4）本研究未对重建与非重建患者进行术后PRO 对比，故无明确的数据差异报告。（5）本研究只调查了乳房重建患者的回归情况，未对非重建患者进行调查，而且只对乳房重建患者回归与否、回归时间进行了调查，但并未对影响患者社会回归的因素进行调查分析，也未对回归社会后患者的情况进行进一步调查。因此需要进一步增加样本量，同时增加重建患者与非重建患者的对比，延长随访时间，增加随访内容，对社会回归各因素进行全面调查与研究，使数据更加全面、真实、有效。

综上所述，乳房重建可提高乳腺癌患者PRO，有利于患者社会回归，重建方式的选择主要由医师根据肿瘤学因素决定，自体重建组在乳房满意度上高于植入物重建组，但在上肢的症状与功能上较植入物重建组差，与自体重建组行腋窝淋巴结清扫比例较高有关。而在生活质量、心理健康、躯体症状、性健康等方面无明显差异。DIEP 术后对腹部的满意度较低，植入物重建术后患者对假体的满意度也偏低。因此在进一步推广乳房重建的同时，在保证手术安全与乳房外形的前提下，兼顾供区伤口情况，增加患者信息知晓度，以提高重建患者的生活质量与整体满意度。

作者贡献声明吴秋萍 研究构思和实施，数据收集、整理和分析，论文撰写和修订。吴炅，余科达 研究指导，论文修订。曹阿勇，黄晓燕，陈盛研究构思和实施，论文修订。王磊 研究构思，数据分析，论文修订。管佳琴 研究构思和实施，论文修订。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。