胃癌腹腔镜根治性全胃切除术的临床分析

王加祥

盐城市第一人民医院普通外科，盐城 224000

胃癌是一种消化道恶性肿瘤，近年来发病率显著升高，对人体健康造成非常严重的威胁，在我国恶性肿瘤发病率中排第三位，死亡率高。目前对于该病主要使用手术治疗，将病灶切除，控制癌细胞转移和扩散。但是传统开腹手术创伤较大，术后并发症多，需要考虑对患者损伤较小的手术方法[1-2]。1991 年，kitano[3]最早成功开展了腹腔镜胃癌根治术。腹腔镜胃癌手术开始以早期胃癌为主，后逐步在进展期胃癌开展，部位开始是远端胃大部切除术，后全胃切除术也在世界各肿瘤中心开展。随着微创技术的发展，腹腔镜手术以其创伤小、术后并发症少的优势在基层医院临床中得到推广。因此，本研究选取我院2020 年8 月至2022 年8 月收治的胃癌患者，分析腹腔镜胃癌根治术与开腹手术治疗胃癌的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 分析2020 年8 月至2022 年8 月于盐城市第一人民医院普通外科进行根治性全胃切除术的胃癌患者68 例，根据手术方式不同，开腹全胃癌切除术为对照组共34 例，腹腔镜全胃切除术为观察组共34 例。纳入标准：经病理检查确诊为胃癌；术前检查无肝脏、网膜、盆腔、肺部等远处转移；无心、肺等其他脏器衰竭等麻醉和手术禁忌证；既往无腹部手术史。排除标准：患有精神疾病；妊娠期、哺乳期；急症手术；重度肥胖。本研究经盐城市第一人民医院伦理委员会批准（批准号2023-K-222），患者及家属同意开展并签订知情同意书。

1.2 方法 两组手术方式为全胃切除＋食管空肠Rouxen-Y 吻合，淋巴结清扫范围根据第六版日本胃癌治疗指南行D2 淋巴结清扫，包括No.1～7、No.8a、9、11p、11d、12a。

对照组（开腹手术）：结合患者情况选择上腹正中切口，在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，向上至胰腺下缘。游离胃网膜右动脉根部。清除第6 组淋巴结。游离小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结，离断胃右动脉，清除周围淋巴结。在幽门右侧约1 cm 处离断十二指肠。关闭十二指肠残端。切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端至贲门上3 cm食管处。清除周围淋巴结。贲门上2 cm 食管处切断食管下段，距屈氏韧带25 cm 处的切断空肠，上提远端肠管后和食道行食道空肠端侧吻合。残端闭合器关闭，近端空肠距食管空肠吻合口约45 cm 处可吸收线行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔，检查无出血，放置引流，关腹。

观察组（腹腔镜胃癌根治术）：脐孔进镜，于左右侧腹部各戳2 孔，手术步骤同开腹，超声刀分离组织，有名血管用hemlock 夹闭，移除全胃后，将吻合器钉砧置入食管断端，收紧荷包线，距屈氏韧带25 cm 切断空肠，远端肠管自结肠前提起与食管下段行吻合器端侧吻合，残端闭合器关闭。距食管空肠吻合口40 cm处与输入段行可吸收线吻合。检查无出血，放置引流，关腹。

1.3 观察指标 ①手术相关指标：切口长度、术中出血量、术中清扫的淋巴结数目、手术时长、住院费用；②术后指标：术后排气时间、术后并发症（吻合口瘘、切口感染、肺部感染）、住院时间。

1.4 统计学方法 以统计软件SPSS 25.0 分析数据，计数资料用n（%）描述，组间行χ2检验，正态分布计量资料用描述，组间行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比 对照组：男性20 例，女性14 例；年龄范围38～78 岁，平均（58.87±4.17）岁；肿瘤位置：贲门癌20 例，胃窦胃体癌14 例；TNM 分期：Ⅲ期20 例，Ⅳ期14 例；病理分型：高分化1 例，中分化23 例，低分化10 例。观察组：男性21 例，女性13 例；年龄范围37～78 岁，平均（59.12±6.76）岁；肿瘤位置：贲门癌22 例，胃窦胃体癌12 例；TNM分期：Ⅲ期19 例，Ⅳ期15 例；病理分型：高分化2 例，中分化24 例，低分化8 例。两组性别、年龄、TNM分期、病理类型、肿瘤部位等基线资料对比无统计学差异（P＞0.05），有可比性。

2.2 两组观察指标对比 相比较对照组，观察组切口长度较短、术中出血量较少、术后排气时间和住院时间更短、住院费用更高（P＜0.05）。两组清扫淋巴结数目、手术时长、术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组观察指标对比

3 讨论

胃癌的手术治疗研究不断深入，传统手术的弊端逐渐凸显，手术切口较大，术中出血量多，术后恢复时间长，患者手术以及恢复过程都较为痛苦，因此需对手术进行改进。腹腔镜手术在胃良性肿瘤中已广泛开展，经验提示腹腔镜手术具有微创特征，患者受到的身体及心理创伤较开腹手术更小，疾病治疗效果及术后并发症和开腹手术无明显差别。随着经验的积累，近年来腹腔镜技术逐渐在胃癌根治术的得到开展。现在进展期胃癌也在各地常规开展，郁飞等[4]研究表明进展期胃癌行腹腔镜手术安全可靠，根治效果与手术并发症率与传统开放手术无统计学差异，但术后恢复更快，疼痛较开放手术明显减轻，术后早期就可进食，更早康复出院，而这正符合加速康复治疗外科的理念[5]。腹腔镜胃癌全胃根治性切除术手术难度较大，主要困难在于两点，第一点是全胃切除手术范围大，淋巴结清扫要求高，第二点是腔镜下吻合困难。

我院近几年开展了腹腔镜胃癌全胃切除术，结果提示腹腔镜技术可在胃癌全胃根治术中安全开展，既有微创作用，肿瘤根治效果及术后并发症方面和开腹手术无明显差别。分析原因：随着腹腔镜技术的熟练，腹腔镜手术时间已和开腹手术时间无明显差别。腹腔镜手术可以通过腔镜对腹腔情况进行观察，扩大手术视野，更加清晰地展示血管，防止因为视野受到影响而出现大出血情况。丁春明等[6]研究证明在胃癌根治术中腹腔镜组术后恢复指标包括首次肛门排气时间、术后疼痛情况、住院时间相比于开腹胃癌组更好，有统计学差异。腹腔镜手术不需要进行腹腔切开，手术操作精准度提升，切口较小，手术过程基本无出血问题，微创手术术中对腹腔脏器的操作更精准，对脏器功能影响小，加上切口小患者术后疼痛大为减轻，这些均有助于术后早期肠功能及身体各方面的恢复，从而减少住院时间，因此术后恢复时间缩短。但腹腔镜手术需用到吻合器、闭合器等高值耗材，增加了手术费用。胃癌手术淋巴结清扫作为根治效果的重要一面，腹腔镜下解剖层次清晰，有利于淋巴结清扫。手术结果提示与开腹手术效果相当。杨嵩[7]分析后200 多例腹腔镜和200 多例开腹胃癌根治术中淋巴结数量都为20 多个，提示腹腔镜胃癌根治术不影响淋巴结清扫。胃癌根治术另一方面要保证切缘病理阴性，术中不是常规做切缘病理检查，术中把全胃切除取出来后会立即检查肿瘤距离切缘距离，当看到肿瘤距离切缘距离小于0.5 cm 时做切缘病理检查，以防止肉眼不可见的肿瘤细胞侵犯切缘，影响根治效果。为保证根治效果，手术结束后，常规行灭菌用水冲洗腹腔，以冲洗掉脱落的癌细胞。腹腔镜手术缺乏触感，手术依靠视觉进行手术，因此需要对外科平面进行更加准确地了解，在解剖层次间走行解剖可以有效防止副损伤。同时需注意淋巴结的清除，术中做好胃癌组织的隔离，肿瘤从切口取出时要在切口套上保护套防止切口肿瘤细胞种植，严格遵循无菌操作各项流程，把握手术禁忌证，确定符合手术指标之后再实施，以提升手术的整体安全性。王泽等[8]研究表明胃癌根治术腹腔镜手术组并发症发生率26.7%，术后病死率3.3%，与开腹组胃癌根治术并发症率27.6%、死亡率6.7%无统计学差异。胃癌并发症中以吻合口瘘最为棘手，统计病例中几例吻合口瘘均发生在刚开展手术的早期，开腹和腹腔镜组均有几例，考虑原因有可能为技术不熟练，吻合口张力大3 例，吻合口血供不佳2 例，均在2 次手术重新吻合后治愈。总结经验后手术时要充分游离组织保证吻合口无张力，一方面可游离食管周围，另一方面充分游离空肠系膜，使远端空肠无张力上提与食管吻合。保证吻合口血供与充分游离是一对矛盾，特别是空肠，游离超过了吻合口所需的程度，会造成上提的空肠冗长，一方面影响血供，另一方面易造成内疝。5 例切口感染患者与吻合口瘘有关，吻合口瘘处理后经切口换药后治愈。切口感染常见原因：吻合口瘘腹腔感染导致切口感染，切口脂肪液化，术中未注意无菌原则，消化液污染切口。切开腹壁时要避免电刀长时间烧灼皮下脂肪，这样容易导致脂肪液化。几例肺部感染患者为老年人，有吸烟、慢性支气管炎病史，长期卧床，给予患者抗炎、雾化吸入、鼓励咳嗽咳痰、下床活动后好转。在简单、良性疾病熟练后，再开展腹腔镜胃癌根治术，有助于减少术中损伤、术后的并发症。所以，本研究腹腔镜手术术后并发症如切口感染、肺部感染、吻合口瘘与开放手术无明显差异。

普通腹腔镜有其缺点就是无法立体显示，故现在有3D 腹腔镜技术，提高了空间解剖辨识能力。王长庆[9]报道了3D 腹腔镜胃癌根治性全切除术显示3D腹腔镜与开腹手术空间效果相近，对解剖空间定位相比普通腹腔镜更加准确，显示出临床价值。腹腔镜的另一个缺点是利用二氧化碳提供腹内压，手术时间太长容易导致酸中毒，为避免酸中毒，需暂时中断手术，另外腹腔镜也增加了老年人心脑血管并发症的风险。尚静等[10]研究报道提示腹腔镜胃癌根治术有增加患者下肢血栓的风险，这与手术时间较长，患者下肢腘窝处受到压力有关。现在采取了下肢压力泵，双下肢抬高，腘窝后方垫上乳胶垫显著降低了下肢静脉血栓发生率。张遂峰等[11]等研究表明手辅助腹腔镜有利于减小手术难度，提高手术安全性，可作为刚开展胃癌根治术时的参考。也有助于减少腹腔镜胃癌根治术的学习曲线[12]。

综上分析，胃癌选择腹腔镜胃癌全胃根治切除术进行治疗对患者是安全可靠的，减少患者疾病痛苦，利于疾病康复，临床应用价值更高。