重症超声在危重患者右心功能动态监测中的应用探究

杨银松，王敏佳，赵东

1新疆阿克苏地区第一人民医院重症医学科，阿克苏地区 843000；2浙江医院重症医学科，杭州 310000

既往临床中多重视左心功能，而忽视了右心功能的重要性。右心是静脉回流的终点，同时也是肺循环的起点，在血液循环中起到至关重要的作用。同时，危重症患者往往因为疾病与治疗影响会导致自身右心功能障碍，如肺动脉高压会增加肺循环阻力，导致右心室肥厚而出现功能障碍[1]，而不恰当的机械通气治疗也会导致患者右心后负荷增加，从而引发肺动脉高压，造成患者右心功能受损[2]。另外，毒物药物损害、心肌病变、不科学的液体治疗均可能会诱发患者出现右心功能障碍[3]，而右心功能本身也是诱发患者心力衰竭的独立影响因素[4]。因此，及时了解患者右心功能并进行动态监测，是重症患者临床救治的重要环节。目前漂浮导管能准确测量肺动脉高压程度，并监测患者右心功能[5]。但由于该方法为有创操作，且操作流程复杂、难度较高，因此在临床应用较少。超声具有无创、操作便捷等优势，随着超声技术逐渐成熟，重症超声在右心功能监测中的应用越来越广泛[6]。本研究将重症超声应用于危重患者右心功能监测中，并观察治疗前后患者右心功能变化，旨在探讨重症超声在危重症患者右心功能动态监测的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022 年1 月至2023 年1 月我院ICU 收治的103 例伴右心功能障碍的危重症患者，其中男58 例，女45 例；年龄23～80 岁，平均（52.36±11.78）岁。纳入标准：符合右心功能障碍标准[7]；年龄18～80 岁；预计生存时间≥48 h；超声检查图像清晰，结果明确；急性生理与慢性健康（APACH Ⅱ）评分≥15 分。排除标准：既往有心脏手术史；先天性心脏病史；有心脏病家族遗传史；恶性肿瘤终末期；病例资料不全。本研究经我院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 参照相关文献方法[8]，患者取左侧卧位，嘱其保持平稳呼吸，并为患者同步连接心电图，以心电图T波末端为收缩末期，以R波顶点为舒张末期。采用超声仪（VINNO 5PRO 便携式超声机，中国苏州，飞依诺科技股份有限公司），工作频率2～4 MHz，于患者心尖四腔心切面测量右心室舒张末期面积/左心室舒张末期面积（RVEDA/LVEDA），采用连续波测量收缩期三尖瓣反流峰值速度（TRmax），采用M 型超声于患者剑突下四腔心切面测量右心室前壁厚度（RVAW）、三尖瓣环收缩期移位（TAPSE）。别于治疗前与治疗后48 h 进行超声检查，上述指标均连续测量3 次取平均值。

1.2.2 血流动力学检查 经颈内静脉或者锁骨下静脉穿刺置入中心静脉导管，分别于治疗前与治疗48 h后测量中心静脉压（CVP），连续测量3 次取平均值。

1.2.3 血液检查 分别于治疗前与治疗48 h 后抽取患者外周静脉血，使用血气分析仪测量血乳酸(Lac)，采用化学法测量N 末端B 型利钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白I（cTnI），测量患者血肌酐（Scr）并根据公式计算肾小球滤过率（eGFR）。

1.2.4 预后评估 分别于治疗前与治疗48 h 后采用APACH Ⅱ[9]与序贯器官衰竭评估（SOFA）[10]对患者进行评分，其中APACH Ⅱ涵盖了年龄、急性生理与慢性健康3 个方面，分值范围0～71 分，评分越高提示患者预后越差；SOFA 涵盖了呼吸、神经等6 个系统，各系统评分范围0～4 分，评分越高提示患者预后越差。

1.3 统计学方法 运用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较应用t检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较应用χ2检验。治疗前心功能相关参数（超声指标、血流动力学指标、血液检查指标）与治疗后48 h 预后（APACH Ⅱ评分、SOFA 评分）的相关性采用Pearson 相关性分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各指标比较 治疗后48 h 的RVAW、RVEDA/LVEDA、TRmax 较治疗前降低，TAPSE 较治疗前上升；CVP 较治疗前降低；Lac、NT-proBNP、cTnI 较治疗前降低，eGFR 较治疗前上升；APACH Ⅱ评分、SOFA 评分较治疗前降低（均P＜0.05）。

2.2 右心功能相关参数与预后的相关性分析 Pearson相关性分析显示，RVAW、RVEDA/LVEDA 与APACH Ⅱ评分、SOFA 评分均呈正相关，TAPSE 与APACH Ⅱ评分、SOFA 评分呈负相关（P＜0.05），TRmax 与APACH Ⅱ评分、SOFA 评分均无相关性（P＞0.05）。CVP 与APACH Ⅱ评分、SOFA 评分均呈正相关（P＜0.05）。NT-proBNP、cTnI 与APACH Ⅱ评分、SOFA 评分均呈正相关（P＜0.05），eGFR 与APACH Ⅱ评分、SOFA评分均呈负相关（P＜0.05），Lac 与APACH Ⅱ评分、SOFA 评分均无相关性（P＞0.05）。

3 讨论

右心功能不仅严重影响多种重症疾病转归及预后，同时也是导致心力衰竭的重要因素，相关文献也指出，近年来心力衰竭的发病率明显上升[11]，严重威胁患者生命安全。因此，动态监测患者右心功能，并及时进行干预治疗，对患者预后具有重大意义。

本研究结果显示，患者治疗48 h 后RVAW、RVEDA/LVEDA、TAPSE、TRmax 指标较治疗前均出现显著变化，同时RVAW、RVEDA/LVEDA、TAPSE均与APACH Ⅱ评分、SOFA 评分显著相关。右心室结构复杂，心脏超声可从多个平面对心脏进行观察。当患者因肺动脉高压等原因导致肺循环阻力增加，右心室为增加心肌收缩力以维持正常输出量，使得右心室壁增厚、心腔逐渐增大，导致心室结构变化，舒张功能受损，引发右心功能障碍，且随着患者病情加重RVAW 与RVEDA/LVEDA 水平也出现明显上升[12]。右心室心肌的收缩运动分为纵向与径向两个方向，并以纵向为主，TAPSE 则通过观察三尖瓣环能有效显示右心室心肌的纵向运动，并在右心功能障碍有着较高的发现率[13]。肺动脉高压会导致TRmax 水平显著增加，而随着三尖瓣反流严重程度增加会导致患者右心室也随之增大，加重患者右心功能障碍。但本研究显示TRmax 与PACH Ⅱ评分、SOFA 评分无显著相关性，考虑为由于右心室容量增大的同时使其负荷降低，右心室压力减少，导致TRmax 无法准确提示患者预后[14]。

表1 治疗前后各指标比较

表2 心功能相关参数与预后的相关性分析

当患者右心功能出现障碍，心输出量降低，各脏器灌注量明显下降，而CVP 是临床用于观测患者血容量的常用指标。本研究中显示，伴右心功能障碍的危重症患者治疗48 h 后CVP 较治疗前明显降低，同时CVP 与APACH Ⅱ评分、SOFA 评分均呈正相关。CVP 可近似于右房压，受患者血管张力、心功能与循环血容量多因素的影响。当患者右心房血容量不足，肺循环阻力升高，右心压力负荷增加，而CVP 也表现出明显上升，因此CVP 上升能有效提示右心功能障碍[15]。本研究结果中还显示与治疗前相比，患者治疗48 h 后Lac、NT-proBNP、cTnI、eGFR 等血液检查指标均显著变化。当患者右心功能障碍，导致机体组织出现缺血缺氧，会引起Lac 水平上升，但当机体出现脱水也会引起Lac 水平上升，同时也有文献指出，单次的Lac 检查难以全面反映人体缺氧水平，因此难以准确提示右心功能障碍患者预后[16]。本研究结果也显示Lac 与APACH Ⅱ评分、SOFA 评分均无明显相关性，而NT-proBNP、cTnI、eGFR 与APACH Ⅱ评分、SOFA 评分均明显相关。心力衰竭的患者常伴随肾功能不全，而肾功能损害同时也是心力衰竭患者预后的重要影响因素[17]，eGFR 则是评估患者肾功能的重要指标。NT-proBNP产生于心肌细胞，当心肌组织出现坏死时其水平会出现明显上升，是心力衰竭患者的常见生物标志物[18]。cTnI 仅存在于心肌细胞内，当患者因心室扩大、心内膜缺血等原因导致心肌损伤，均会导致其水平异常上升，对于心肌损伤具有高度的灵敏性[13]。

综上所述，重症超声能准确显示重症患者右心功能及预后恢复，同时具有无创、操作便捷等优点，能动态监测患者右心功能，临床应用价值高。