医疗纠纷影响因素与对策分析

王 静，秦天燕，史发林，李强华，张春花，徐中山，袁 嘉，刘金红

（甘肃省武威肿瘤医院，甘肃 武威 733000）

医疗纠纷是指在诊疗过程中医患双方对患者出现身体组织器官损伤、致残、死亡及其他不良后果原因的责任归属、赔偿等问题不能达成一致而产生的纷争[1]。研究表明，我国医疗纠纷的主要特点是类型广、数量多、处理难、索赔高，且医疗工作的高技术性及高风险性使得医疗纠纷的发生不可避免，也给医患双方造成不良影响，是我国突出的社会问题之一[2]。本研究以“健康中国”建设研究为契机，旨在通过对甘肃省某专科医院近几年来发生的医疗纠纷案例进行回顾性分析研究，汇总医疗纠纷发生的主要原因并进行分析探讨，为有效预防医疗纠纷提供参考，并以此提出防范对策，将医疗风险预警管理窗口前移，提高医疗质量水平，降低医患矛盾的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取甘肃省某地级市三级甲等医院2015 年至2020 年间发生医疗纠纷案例的医患作为研究对象，收集整理发生医疗纠纷案例的详细信息并进行汇总分析。最终本研究共纳入78 例医疗纠纷案例，其中资料不完整或未处理完结的纠纷案例均不纳入本研究。

1.2 数据收集

查阅2015 年至2020 年所有在医务科登记的医患纠纷信息档案，摘录相关信息并统一录入Excel 数据表中。资料收集主要包括以下内容。（1）患者信息：性别、年龄、户口所在地、文化程度、职业、医保类型、就医方式、住院天数、住院费用、就诊科室等；（2）医方信息：医生工作年限、学历、职称等；（3）医疗纠纷处理结果：责任度评估、损害后果、纠纷原因、解决途径等。

1.3 统计分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用（±s）表示，行t 检验或方差分析，或用中位数（四分位数间距）表示，行非参数检验；计数资料采用例数和构成比表示，行卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

78 例医疗纠纷案例中，男性33 例，女性45 例，男女比例0.73∶1；患者平均年龄（57.00±15.08）岁；文化程度以小学及以下为主，占73.08%；职业主要是农民，占78.21%；就医方式大部分以门诊入院，占92.31%；平均住院天数（19.91±27.09）天；住院医疗费15 441.00（5 331.75，36 290.75）元；出院时，患者病情未愈占50.00%；就诊科室以外科系列为主，占65.38%，详见表1。

表1 医疗纠纷案例患者基本情况及诊疗情况[n（%）]Table 1 General information and diagnosis and treatment of patients in medical dispute cases[n（%）]

2.2 医疗纠纷案例医方基本情况

发生医疗纠纷医师的平均年龄（43.86±6.85）岁；男性63 人（80.77%），女性15 人（19.23%）；学历以本科为主，占56.41%，硕士学历占16.67%，专科及以下学历占26.92%；主任医师14人，占17.95%，副主任医师38 人，占48.72%，主治医师21 人，占26.92%，住院医师5 人，占6.41%；平均工作年限（17.58±6.95）年。

2.3 医疗纠纷案例处理情况

50.00%的医疗纠纷案例解决途径为院内调解；责任度评估中，主要是主要责任，占50.00%；损害后果主要是病情加重/增加痛苦和费用/残疾，占55.13%；纠纷原因主要是并发症及不良反应，占56.41%，详见表2。

表2 医疗纠纷案例处理情况分析[n（%）]Table 2 Treatment analysis of medical dispute cases[n（%）]

2.4 医疗纠纷案例赔付情况

患者不同出院转归、损害后果、责任度评估、解决途径方面，赔付金额不同，差异有统计学意义（P<0.05）。其中，患者出院转归越差、损害后果越严重、医方责任度越高，其赔付金额越高，而通过院内调解的赔付金额较低，详见表3。

表3 不同特征的医疗纠纷案例赔付情况比较（±s，万元）Table 3 Comparison of compensation for medical disputes with different characteristics（±s，ten thousand yuan）

表3 不同特征的医疗纠纷案例赔付情况比较（±s，万元）Table 3 Comparison of compensation for medical disputes with different characteristics（±s，ten thousand yuan）

项目 P 赔偿金额F出院转归好转未愈死亡转院损害后果无损害死亡病情加重/ 增加痛苦和费用/ 残疾责任度评估无责任轻微责任次要责任同等责任主要责任解决途径第三方医调委调解院内调解法院判决2.36±3.66 3.63±3.90 10.53±14.06 3.90±4.16 1.78±4.80 8.92±12.64 2.93±3.53 11.601 0.009 15.900＜0.001 0.16±0.23 1.23±1.12 4.93±4.26 10.66±8.86 24.91±14.65 50.424＜0.001 7.07±7.73 0.74±0.76 22.56±8.24 52.147＜0.001

3 讨论

3.1 外科科室纠纷发生率最高，纠纷损害后果多表现为病情加重/增加痛苦和费用/残疾

本研究结果显示，外科系列纠纷发生率最高，这与国内相关文献报道结果基本一致[3-4]，外科由于其手术本身具有的高风险性、复杂性以及效果的不确定性，使得外科纠纷频发。手术是外科最重要的环节，也是衡量外科技术水平的重要标志，在术前手术适应证、禁忌证的把握，术中手术操作难易程度和意外情况，术后手术并发症处理，围手术期护理管理等多个环节都会对患者预后有不同程度的影响，不确定因素更加大了外科的风险系数，而这些风险的降低和规避都需要外科医师具备精益求精的手术本领，一旦因医疗过失造成医疗损害，多难以恢复。如病情加重转至重症监护室，或行非计划再次手术、住院时间延长超过30 天，或会诊后转至外地医院继续接受后期康复治疗等，这样无论是身体还是心理都会受到二次创伤和痛苦，也会额外增加医疗费用，甚至多数会连带产生患者及家属的陪护费、误工费等额外费用，增加患方负担，也易引发纠纷。

3.2 医疗纠纷发生的主要原因是术后并发症及不良反应，发生纠纷的医方群体主要以高级/副高级职称医师为主，患方群体主要以小学文化程度及以下的农民为主

本次研究中，医疗纠纷发生原因主要是并发症及不良反应，这与李继承等[5-6]研究发现的医疗纠纷中医方负主要责任，主要原因归结为医疗服务方面及并发症的处理等原因基本一致。尽管术后并发症及不良反应是诊疗过程中难以完全避免的现象，但由于医方医疗技术、专业能力欠缺，业务实操经验不足，尤其是刚晋升高级/副高级职称的医师，迫不及待要“崭露头角”，一味追求三四级高难度手术，导致重大手术并发症及不良反应超出可控制的范围，产生不良后果使患者无法接受，从而产生纠纷。医患沟通不足是导致纠纷发生的第二位原因，这往往是因为患者对外科医疗认知匮乏，尤其是小学文化程度及以下的农民群体，知识水平有限且对治疗期望过大，而医护人员往往由于时间紧、任务重，缺乏与每一位患者术前耐心解释病情和充分交流治疗方案的能力，不出意外则安然无恙，一旦意外发生，尤其患者出现术后死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果时，医护再与患方解释此属医疗意外并非医疗过失所致，患方根本无法接受，必然发生纠纷冲突。

3.3 患者的出院转归、损害后果、医方责任度评估与纠纷最终赔付金额直接相关

本研究结果显示，患者出院转归越差、损害后果越严重、医方责任度越高，纠纷赔付金额就越高（P＜0.05）。说明患者不同损害后果、出院转归直接影响医疗纠纷的发生，且与纠纷处理最终结果中医方承担责任大小有直接关系。患者出院时病情未好转，不但未能治疗原有疾病，还会增加其他损害后果，给家庭带来额外经济负担，有的甚至生活不能自理或因疾病治疗而终身依赖设备及药物、营养等，这些均会产生高额赔偿。相反，若患者出院时完全治愈，不产生严重后果，仅需给予患方相应的人道主义关怀和医疗费用救助减免即可被接受，这也说明提高治疗好转率是降低纠纷赔付金额的关键因素。

3.4 医院医疗纠纷处理途径主要是院内调解

本研究结果与吕俏丽等[7]研究报道的80%的医疗纠纷处理途径为第三方医调委调解有所不同。这可能与本次调查的医院医疗纠纷案例调解部门专业性较强有关，也从侧面反映出患方对第三方医疗调解委员会缺乏认知，对医疗纠纷人民调解的范围、意义和工作程序等了解程度较低，医方也存在对第三方医调委建立信任关系的危机，虽然第三方医调委无须调解费用、程序简单，但并未在纠纷第一时间引导患者走第三方调解程序，说明本次调查的医院所在地第三方医调委的工作人员专业性有待加强。走司法程序诉讼费用较高，且时间长、成本高、手续烦琐，患方不愿意耗费大量精力在此，故选择最少。

4 对策

4.1 建章立制，狠抓医疗核心质量

医疗核心制度是保证医疗工作秩序、提高医疗质量、防止差错事故的重要保障。管理者应通过建立院内良好的医疗质量监控体系，组织医护人员进行“业务练兵、三基三严”的培训考核，规范医疗行为，提升业务实操熟练程度，筑牢患者的生命安全底线。医院还应重视奖惩制度，促进医护人员自觉遵守各项医疗规章制度，将控制医疗纠纷发生的数量和赔付金额列入科室医疗质量与安全指标中，对于医疗行为不规范导致医疗纠纷的个人，不仅降级降职处理，同时还要对所在科室主任进行连带责任处罚，以此敦促科主任的责任心，保证每个人都能在位尽心、在岗尽责，共同保证医疗质量。

4.2 加强手术、急危重症医疗重点环节的管理

在手术、急危重症关键环节的诊疗工作中，最易发生医疗纠纷，把好这些关卡，会对降低外科手术并发症或不良事件发生概率起到关键作用。如医院坚持手术审批制度；严把术前准备、术前讨论、术前谈话、麻醉前巡访、术中操作、术后处置等围手术期环节；加强夜间、节假日值班人员的管理和监督；严把急诊患者接诊、处置流程关，环环相扣，不留漏洞；对危重患者的抢救，科主任必须亲临现场；院领导和职能部门管理人员，要经常深入临床一线，在抢救危重患者、进行重大手术、开展新技术讨论时，亲临现场组织，发现问题及时解决，消除不安全因素。

4.3 增加医患之间有效沟通，培养医护对患者的共情能力

医院要对医护人员做专门的沟通训练，一方面对于患者的疾病痛苦，医护要主动回应、主动交流，随时关注患者心理、情绪变化，让患者产生认同感的心理体验，增加患方信任度，引导患者了解诊疗风险的客观性，建立合理的医疗期望值，做好这些工作，即使在医疗过程中出现瑕疵，医患关系也不至于被动尖锐难以调解。另一方面也要坚持该有的医疗原则，否则一旦出现医疗意外，医方必定陷入被动局面。

4.4 充分保障患者及医护人员的合法权益，加强双方人文关怀

医院不仅仅要求医护人员关注患者的心理需求变化，密切医患关系，同时也要注重医护人员的自我保护。对于罹患疾病的患者来说，帮助他们建立积极乐观的心态和彼此间良好的沟通对治疗效果有着很好的促进作用；而对于医护人员来说，加强个人的自我安全保护意识，通过法律培训、讲座学习，强化医疗文书的书写保管和证据意识，依法行医，给予医护人员管理层面的素质教育和人文关怀，也能促使他们与患者之间建立良好的医患关系，可在一定程度上减少医疗纠纷的发生。

4.5 加强处理纠纷专业管理人才的培养，提升管理水平

医疗服务是一种特殊的服务，服务对象是患者，当患者投诉时，同样的问题不同的处理人员答复各有不同，有的会激化矛盾，有的则会大事化小。因此无论是医院内部还是当地第三方医调委处理医疗纠纷的管理人员都应接受卫生行政部门的专业培训，熟悉医疗、懂得法律知识，最好持证上岗。在处理纠纷的过程中要对事物有一定的洞察能力，可根据患者病情、损害后果、社会地位、文化层次、年龄等方面的不同及对问题所持态度的不同，实施不同的对策，把握分寸，争取把纠纷解决在初访之中，这对化解医患双方矛盾、维护合法权益、稳定医疗队伍有着极为重要的作用。