基于快速康复理念的临床护理路径在胰十二指肠切除术患者围手术期管理中的应用

陈曦, 李静, 周倩, 秦晓雯, 王跃琴

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)又称快速康复,于1997年首次由丹麦外科医生Kehlet提出[1],这是一种多学科协作模式的围手术期管理方法,能够改善患者预后,缩短住院天数,节约医疗资源[2-3],目前国内外已形成多个共识和指南。临床护理路径(clinical Nursing Path,CNP) 作为程序化的护理方法,指导护士预见性地进行护理,提高护理质量,减少患者并发症[4]。基于快速康复理念构建的临床护理路径,旨在将快速康复理念与临床护理路径有效结合,在常规临床护理路径的基础上,融入快速康复,对患者围手术期进行科学化、标准化的护理,以利于促进患者康复[5]。胰十二指肠切除(Pancreaticoduodenectomy, PD)具有术中涉及脏器范围广、术中重建方式复杂等特点,临床调查发现,大多数行PD术的患者在围手术期出现多种影响患者预后的因素[6]。因此,本研究将基于快速康复理念的临床护理路径应用于胰十二指肠切除患者围手术期中,取得较好效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年3月至2023年4月在我院普外科行PD术的患者38例为研究对象,按随机数字表法分为对照组、干预组,各19例。纳入标准：①行经典PD术或保留幽门PD术;②年龄≥18岁;③术前未接受过各类抗肿瘤治疗;④患者同意参与本研究;⑤患者无其他重大基础疾病。排除标准：①临床护理路径记录单不符合记录要求者;②行姑息性手术者;③主动退出本研究者;④因非疾病原因无法正常出院者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。本研究经我院医学伦理委员会审批通过(编号2023-K034)。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

1.2 方法

对照组实施围手术期常规护理。①术前一日：进行健康宣教——介绍手术基本流程及术后注意事项;进行肠道准备——晚上口服清洁肠道药物,必要时予清洁灌肠,并告知患者术前禁食12 h,禁饮8 h。②术中：常规放置鼻胃管、鼻肠管、腹腔引流管及导尿管;留置深静脉置管,予以常规补液;保护皮肤。③术后：采用自控镇痛泵镇痛,必要时采用药物止痛;根据患者指标,给予经验性补液;术后4～5 d消化道造影提示无吻合口瘘,则拔除鼻胃管,少量进流质饮食。待肛门排气后进行肠内营养支持;腹腔引流管留置7 d以上,当引流液<10 ml且引流液淀粉酶处于正常范围时予以拔管;对于患者每日下床活动的时间和强度无具体要求;重视血糖管理,关注预防肺部并发症的发生。干预组实施快速康复理念的临床护理路径模式,具体如下。

1.2.1 成立专项小组 科内成立基于快速康复的临床护理路径专项小组,由普外科护士长、营养专科护士、静疗专科护士、预防深静脉血栓护士、普外科护士共8名组成。小组成员分工明确,普外科护士长为小组组长,负责该项目的总设计及质量把控,同时对成员进行相关理论知识培训,考核合格者方能参与。小组成员听从组长领导,积极配合工作。

1.2.2 构建PD患者围手术期基于ERAS理念下的临床护理路径表 临床护理路径小组检索万方、中国知网、PubMed、Springer等数据库,查阅近10年有关PD围手术期护理相关文献,重点参考关于临床路径管理指导原则颁布的临床路径中胰腺癌临床路径、《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》[7]等资料,编制基于ERAS理念下的PD术临床护理路径。初稿函询专业内专家,本研究共函询 12名专家,其中男1人,女 11人;年龄36～60(42.53±6.14)岁;本科3人,硕士7人,博士 2人;中级职称4人,副高级职称 6人,高级职称2人;专家在相关领域工作年限为 5～30(11.47±4.77)年;均来自临床医学、护理学学科。经过两轮专家函询后确定临床护理路径内容。基于快速康复理念的PD术围手术期临床护理路径表与常规围手术期护理相比,内容特点主要有：①术前宣教：针对不同患者,采用多元化宣教方式介绍诊疗及护理相关注意事项,缓解患者焦虑情绪,以便更好地配合。②术前预康复：对于拟行择期手术的患者,通过术前一系列干预措施改善机体生理及心理状态,以提高对手术应激的反应能力,主要有呼吸道、皮肤、肠道、营养、血糖、心理、疼痛、活动管理等方面。③术日精准护理：包括术日晨、术中、术后回病室的预见性护理。④术后康复：术后每日列表式的清单护理,有利于并发症的观察,加快患者康复。详见表2。

表2 基于快速康复理念的PD术围手术期临床护理路径表

1.3 评价指标

1.3.1 术后恢复情况 包括肛门排气时间、鼻肠管拔除时间、经口进食时间、首次下床活动时间、术后血清白蛋白水平、腹腔引流液DFA检验结果、术后拔除引流管时间。

1.3.2 术后并发症及预后情况 术后并发症包括术后胰瘘(POPF)、术后出血(PPH)、胃排空延迟(DGE)、胆漏(PBL)、肺部并发症等。其中,POPF、PPH和DGE均参考国际胰腺外科研究小组(international study group of pancreatic surgery,ISGPS)发布的诊断标准[8];而PBL参考国际肝脏外科研究小组(international study group of liver surgery)发布的诊断标准[9];肺部并发症定义为术后经血常规、痰培养、血气分析、胸部X线或者肺部CT等检查所诊断的肺部感染、胸腔积液、肺不张或急性呼吸窘迫综合征等。再统计患者再入院率、住院时长及住院费用。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

干预组肛门排气时间、鼻肠管拔除时间、经口进食时间、首次下床活动时间、术后拔除引流管时间均少于对照组,而术后血清白蛋白水平高于对照组(均P<0.05);两组腹腔引流液DFA差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较

2.2 两组患者术后并发症及预后比较

干预组患者术后并发症发生率低于对照组,再入院率低于对照组(P<0.05)。术后并发症中,干预组患者POPF、肺部并发症的发生率均低于对照组(P<0.05),而PPH、DGE、PBL的发生率两组差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者术后并发症及预后比较[n(%)]

2.3 两组患者住院时间、住院费用比较

干预组患者住院时间、住院费用均少于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组患者住院时间、住院费用比较

3 讨论

3.1 基于快速康复理念的临床护理路径对PD患者围手术期的应用价值

本研究结果发现,基于快速康复理念构建的临床护理路径对胰十二指肠切除术患者的肛门排气时间、鼻肠管拔除时间、经口进食时间、首次下床活动时间、血清白蛋白水平及拔除引流管时间方面有明显效果,同时减少患者住院时间及住院费。周华丽等[10]和李艳丽等[11]将基于加速康复的临床护理路径应用于胃癌及肝细胞癌患者中,均得出该方法有利于减少患者术后并发症,提高生活质量的结论,与本研究相似。ERAS是在循证医学证据基础上优化方法,促进术后快速康复[12],临床护理路径作为一种综合医疗护理模式,以患者为中心,由医生、护士和相关专业人员共同制定并实施详细方案,将关键措施标准化,以保证治疗和护理的连续性[13],本研究构建的基于快速康复理念下的临床护理路径充分结合了快速康复与临床护理路径的优势。PD手术复杂,术后病情重,恢复时间长,本研究中干预组患者术前不需要进行机械肠道准备及长时间的禁饮禁食,大大降低了肠道水肿、电解质紊乱及胰岛素抵抗等发生的风险,有利于促进术后肠功能恢复;路径中术后早期经口进食、肠内营养支持,缩短肠外营养的能量供给,避免长期肠外营养相关并发症,维护患者胃肠道功能,降低术后高代谢反应,保证营养需求;术后定期测定腹腔引流液DFA含量,及时评价引流效果,争取早期拔除引流管,促进切口愈合。该研究通过整合和优化有利于PD患者快速康复的各项措施,形成基于快速康复理念的围手术期临床护理路径,涵盖了患者从入院至出院全程的护理内容,规范加速康复外科中的护理工作,使护士能够有预见性地进行围手术期各项护理工作,帮助患者明确住院过程中的自身任务,以便更好地配合各项诊疗与护理,促进患者康复。

3.2 实施基于快速康复理念的临床护理路径对外科临床护理发展的意义

随着加速康复措施在外科逐步推广和实施,为围手术期护理工作带来了更高的挑战性[14]。传统的围手术期护理干预模式主要针对疾病的治疗环节进行干预,护理形式较为单一,护理过程连续性不足,同时对于可能出现的并发症不能进行提前预防[15]。如何促进患者快速康复,临床护理工作模式的创新,已成为护理管理者的关注重点。快速康复理念的临床护理路径作为一种标准化的治疗护理流程,内容清晰简明,涵盖了患者从入院至出院全程的护理内容。临床护理路径的实施,使护士对每日的工作内容不再盲目,能够有预见性地进行围手术期各项护理工作[16],具有较强的指导性,提高了护士对疾病治疗的认知和关注,帮助临床护理人员有目的地完善专业知识架构,提升临床护理能力;此外,快速康复的顺利实施离不开多学科合作,护理管理者应注重专科护士的培养,建立包括静疗、营养、康复护理等专业人员的团队,借鉴国外的先进经验,开展专业性培训,提高对ERAS路径的认知水平和执行能力,促进护理内涵的发展。

综上所述,在胰十二指肠切除患者围手术期中实施基于快速康复理念下的临床护理路径,构建以科学化、专业化、体系化、精细化管理为特征的路径表,为患者提供快速、安全的医疗资源,促进患者的康复,同时规范外科护理工作内容,提升临床护理工作质量,拓宽外科护理学的宽度,为外科护理人才的培养与内涵建设提供新思路。