对经皮冠状动脉介入治疗术患者行以奥马哈系统为指导的同质化护理管理实践

贾若雅, 郑雪梅

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)在临床上较为常见,属于较严重的冠心病[1]。随着我国人口老龄化的加速,AMI的发病率也呈现逐年升高的趋势[2]。许多AMI患者因心肺功能受损而导致生存质量下降,无法保障日常生活。经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervenetions,PCI)是临床治疗AMI的主要方法,具有成功率高、创伤小、康复快等优势,可有效改善AMI心肌缺血缺氧症状[3-4]。但术后患者的护理工作仍是临床护理管理之重点。高质量护理的目的为通过制定科学合理的护理方法以指导患者住院期间的康复,促进患者回归正常生活,提高生存质量。因此在实施PCI的基础上,如何合理地对围手术期患者实施同质化护理,以提升护理工作质量和保证临床护理工作安全是亟待解决的问题。本研究对AMI行PCI术后患者给予奥马哈系统为指导的同质化护理,取得了较好的临床护理管理效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年5月至10月在我科行PCI的52例AMI患者为对照组,2021年11月至2022年4月收治的52例为干预组,共104例。纳入标准：① AMI的诊断符合全球AMI共识[5],NT-proBNP>300 ng/L;② 年龄60～75岁;③ 对梗死相关血管成功实施桡动脉路径PCI术,其他主要冠状动脉血管造影结果狭窄率<60%;④ Killip分级为Ⅰ～Ⅱ级;能配合出院后随访;⑤ 知情同意。排除标准：① PCI术后8 h内新发/再发胸痛;② 未控制的高血压(静息收缩压≥180 mmHg/舒张压≥110 mmHg);③ AMI伴有严重心律失常及心源性休克等严重合并症;④ 伴随其他系统疾病,如诊断焦虑、抑郁、HIV感染、恶性肿瘤及存在肝、肾、肺器官损伤;⑤ 不能有效配合者;⑥ 参加其他临床研究者。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组患者给予常规术后护理,包括病情观察(生命体征的监测、心电图监测、遵医嘱用药、保持大便通畅)、基础护理、伤口护理、并发症预警观察、心理护理、健康指导。干预组实施以奥马哈系统为指导的同质化护理。具体如下：

1.2.1 干预方案的制定

1.2.1.1 构建依据 本研究以奥马哈系统为理论框架,制定围手术期干预护理方案。奥马哈系统是美国护士协会的一种护理标准化语言体系,是问题分类系统、干预系统以及效果评价系统的统一[6]。其中,问题分类系统包括环境、心理、生理与健康相关行为四大领域,共42个问题;干预系统包括健康教育、指导与咨询、治疗与程序、个案管理与监测四大方面干预内容;效果评价系统包括认知、行为、状况三大领域评估内容[7]。奥马哈系统以整体模式为视角出发点,评估患者现存或潜在健康、护理问题,并对其进行干预与效果评价[8]。现已作为一项基本工具,用于多个领域护理方案与评估工具的制定[9]。

1.2.1.2 成立研究小组 研究小组由9人组成,包括心内科护士长2名、心内科护士2名、心内科医师1名、康复科医生1名、营养科医生1名、心理咨询门诊医生1名、心内科领域护理研究生1名。随后以研究小组成员为主导,进行方案实施,并收集数据。

1.2.2 干预方案的构建

研究小组阅读文献,建立基于奥马哈系统的AMI行PCI术患者围手术期干预护理方案[9]。定期开组会进行沟通,经2名护理专家指导,形成干预方案内容及围手术期各项护理问题指标(见表2)。

表2 具体干预措施

1.2.3 干预方法实施

在院期间及出院1个月内,护士分别以面对面、电话随访形式进行干预,每次20 min,直至患者掌握相关知识为目的。以奥马哈问题分类系统为指引,对患者的围手术期护理问题进行评分,从患者的实际需求出发并结合马斯洛需求层次理论将问题进行主次排序[10],并按顺序与患者共同制定相应的护理方案,同时发放健康教育手册,随访时针对患者护理问题进行再次评估,完善干预方案。

1.3 评价指标

1.3.1 干预组护理问题指标

以奥马哈系统中效果评价系统为理论框架,将PCI患者存在的共性护理问题与之匹配。问题包括疼痛、活动耐力、呼吸、循环、饮食与饮水、排泄、睡眠和休息型态、自我照顾、社交、心理健康、费用支出、生活环境及习惯。采用李斯特5级评分法进行评分,评价内容包括认知、行为、状况3个方面。其中,认知从“非常了解”至“非常不了解”依次赋值5～1分;行为从“非常符合”至“非常不符合”依次赋值5～1分;状况从“存在”至“不存在”依次赋值5～1分。

1.3.2 围手术期护理质量

参照护理部护理质量与安全管理委员每月质控检查结果,专项考核标准满分为100分。围手术期护理质量均≥90分为合格,考核数据评价以护理部下发的结果为准。

1.3.3 满意度随访得分

以南京市卫健委委托的第三方部门满意度回访结果为准,调查内容包括医生服务、医生技术、护士服务、护士技术、挂号收费、药房、检验科等12个条目,0～100分,出院患者打分,分为满意、一般、不满意3个等级。由第三方部门进行患者满意度得分计算,医院行风办负责科室满意度排名,数据以院内OA网公布的结果为依据。

1.3.4 两组住院时间及住院费用

比较两组患者住院总天数,总住院费用以出院处账单为准。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 干预组患者不同时间护理问题评价比较

结果详见表3。

表3 干预组患者不同时间护理问题评价比较(n=52)

2.2 两组围手术期护理质量得分及患者满意度得分比较

干预后干预组围手术期护理质量及患者满意度得分均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),具体见表4。

表4 两时间段围手术期护理质量得分及患者满意度得分比较(分)

表5 两组患者住院时间及住院费用的对比

2.3 两组住院时间及住院费用比较

对照组患者的住院时间及住院费用均少于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05)(表5)。

3 讨论

3.1 基于奥马哈系统的AMI行PCI术后患者同质化护理管理的可行性

奥马哈理论框架包括问题分类系统、干预系统以及效果评价系统3个方面,广泛应用于临床、教育、社区等领域,并取得良好成效,满足院内整体护理及出院后延续性护理的要求[11-14]。本研究以奥马哈系统作为理论框架,对AMI行PCI术患者行围手术期临床同质化护理管理,利用问题分类系统,从生理、心理、环境、健康相关行为4个方面对围手术期患者潜在或现存问题进行分析,保证了评估的全面性。针对此类患者相关护理问题,利用干预系统制定护理干预措施,从健康宣教、指导与咨询、治疗与程序、个案管理与监测4个环节进行全面干预。利用效果评价系统制定评价指标,从认知、行为、状况3个方面对干预组患者不同时间护理问题评价比较,保证了干预效果的全面性和评价结果的有效性。而同质化管理的内涵是让具有同种健康问题和健康需求的患者都能得到同等质量的医疗与护理服务。其目的是让患者享受相同标准质量服务的同时,使患者在生理和心理上得到更好的帮助,促进患者康复。Fang等探讨了奥马哈系统在中风及有跌倒史的患者在社区康复护理中的应用;Luo等利用奥马哈问题分类系统评估老年男性泌尿生殖系统恶性肿瘤患者出院后的现存或潜在护理问题[15-16]。本研究以奥马哈系统作为AMI行PCI术患者行围手术期护理方案的理论框架,该护理方案可以为AMI行PCI术患者提供同质化整体护理及出院后延续性护理。

3.2 基于奥马哈系统的AMI行PCI术后患者同质化护理管理可提升围手术期护理质量及患者满意度

护理质量是医院临床护理管理的重要组成部分,在一院多区的管理模式下,护理管理直接影响整体管理质量。通过同质化管理,可强化护理人员的专业知识,转变护理管理理念。

本研究中,对干预组患者运用奥马哈系统作为AMI行PCI患者围手术期同质化护理管理的理论框架指引,各项护理问题K-B-S评分在出院1周较术前评分均显著增加,差异均有统计学意义(P<0.05)。在健康教育阶段,为避免患者因在院期间掌握相关健康知识不牢固、不全面,运用teach-back教育方法进行宣教,尤其是患者最关心的生理(如术后伤口疼痛)、健康行为(如饮食与饮水、排泄)问题,基于研究小组前期的研究结果及病区专科护理特色,为患者提供“定时定量饮水指导”及“简易手指操”,不仅解决了患者在院期间生理问题,极大程度缓解了患者术后侧肢不舒适问题,同时避免了患者因对疾病相关知识认知的缺乏而导致的焦虑、抑郁等负性情绪,为提升患者出院后自我管理能力奠定了坚实的基础。本研究结果显示,干预后干预组围手术期护理质量及第三方满意度得分均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结果表明,通过运用奥马哈系统为理论框架的围手术期同质化护理管理,可强化护理人员的专业知识,转变护理管理理念,充分了解了患者的护理需求,为患者提供优质护理服务的同时,促进了护患关系的稳定与和谐,从而提升患者满意度。而满意度的提升有益于激发护士的积极性,从而进一步为患者提供更优质的护理服务,通过同质化的护理管理,充分体现“以患者为中心”的服务理念。尤其是在当今国策及医保DRG政策的指引下,患者的住院时长及住院费用都有改善,减轻了患者的经济负担。今后可进一步探讨多元化护理因素对患者住院时长及住院费用的影响。另外,本研究存在一定的局限性,如在护理问题指标中,不同病种的患者,护理问题不同,如何将奥马哈系统应用于临床不同病种中或针对不同病种运用信息化管理系统进行自动切换,从而实现临床护理管理同质化是值得探讨的问题。

奥马哈系统可实现对患者进行评估与干预的整体性与延续性,并可对其干预效果进行评价。本研究以奥马哈系统作为理论框架,对AMI行PCI术患者进行围手术期护理管理,可对今后同质化护理管理课题提供参考。由于护理计划是在患者的参与下制定的,有利于患者及家属接受,从而提升治疗及护理的依从性,从而加快机体恢复,提升患者自我管理能力。