基于经筋理论运用员利针恢刺法治疗腰椎间盘突出症临床研究

彭思可,吴 松,曹 静,徐洋洋,刘家辉,程红梅,许辛寅△

1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430000;2.湖北省中医院,湖北 武汉 430000

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是骨伤科和针灸科常见的疾病之一,是一种由于腰椎间盘的退行性变和纤维环破裂导致髓核向后突出,进而刺激或压迫相邻组织,引发以腰痛、坐骨神经放射痛及下肢麻木为主要临床表现的综合征[1]。中医将LDH归为 “痹证”“筋痹”的范畴[2]。而90%的LDH患者可通过保守治疗改善腰椎功能及缓解疼痛[3]。针灸是一种传统中医疗法,具有创伤小、安全与绿色经济等优势,治疗LDH疗效确切[4]。员利针属于传统针具“古九针”之一,现代又作“圆利针”,《灵枢·九针十二原》载:“员利针者,尖如氂,且员且锐,中身微大,以取暴气”,其针身较粗,针尖圆锐,不仅具备毫针疏经通络的作用,且因其末端膨大,可产生良好的松解作用,尤适用于痛痹。恢刺法是《灵枢·官针》十二节刺法之一,专治筋痹。笔者在临床治疗中发现,员利针恢刺法治疗LDH有显著疗效,但相关研究少,循证医学证据缺乏。本研究旨在基于经筋理论,探讨圆利针恢刺法治疗LDH的临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例选取2022年3月—2023年3月湖北省中医院针灸科门诊部及住院部的LDH患者90例,采用随机数字表法分为员利针组、毫针恢刺组与常规针刺组各30例。员利针组中男性、女性患者分别为21与9例;年龄22～55岁,平均年龄(45.74±8.35)岁;平均病程(12.58±2.09)个月。毫针恢刺组中男性、女性患者分别为22例与8例;年龄21～57岁,平均年龄(44.61±8.16)岁;平均病程(12.13±1.85)个月。常规针刺组中男性女性患者分别19例与11例;年龄23～56岁,平均年龄(45.96±7.76)岁;平均病程(11.88±1.91)个月。3组患者的基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经湖北省中医院伦理委员会审批(审批号:HBZY2016-C04-01)。

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]和《骨科疾病诊断标准》[6]:①有明确的腰部外伤、劳损或受寒史;②有腰痛症状,或坐骨神经痛、下肢麻木症状;③棘突间或椎体旁有压痛,腰部活动受限;④受累神经分布区感觉异常,或肌力下降,或反射异常;⑤直腿抬高试验或加强试验阳性;⑥CT或者MRI显示相应节段的腰椎间盘突出。第⑥项加①～⑤项中任意两项即可确诊。

1.3 纳入标准

①符合上述LDH诊断标准的患者;②年龄20～60岁,病程3～15个月;③1个月内未使用其他治疗者;④CT和(或)MRI确诊为LDH;⑤自愿签署相关知情同意书及积极配合治疗者。

1.4 排除标准

①症状严重需行手术治疗者;②患有强直性脊柱炎、椎管内肿瘤与结核等其他引起腰腿痛的疾病;③妊娠或哺乳期患者;④患有心脑血管疾病、肿瘤、认知功能障碍以及自身免疫性疾病患者。

2 治疗方法

2.1 员利针组

采用员利针(重庆立新七针医疗器械厂)恢刺法,根据患者体形,选取规格分别为1.0 mm×40 mm及1.2 mm×60 mm的针具。取穴:结筋病灶点、突出椎间盘棘突旁开0.5寸(患侧夹脊穴)、环跳穴(患侧)。结筋病灶点按照《灵枢·经筋》“以痛为腧”原则,根据患者疼痛部位,按照《中国经筋学》[7]“循”“扪”“切”“按”的寻穴要领,循经筋分布确定压痛点或有结节条索处。操作:嘱患者取俯卧位,进行皮肤消毒后,医者戴无菌手套,确定结筋病灶点,员利针垂直于皮肤表面将针快速刺入,以针下有落空感为度,针刺手法采用恢刺法,向四周进行针刺疏通,每调转一个方向,退针至皮下但不出针。操作完成后不留针,出针时干棉签按压针孔2 min,医用创可贴覆盖针孔。每周治疗2次,每次间隔3 d,共治疗2周。

2.2 毫针恢刺组

采用常规毫针(苏州环球针灸医疗器械厂)恢刺法,选取0.3 mm×40 mm规格针具。取穴及操作同员利针组,使局部得气,留针30 min。每周治疗2次,每次间隔3 d,共治疗2周。

2.3 常规针刺组

采用常规毫针针刺(苏州环球针灸医疗器械厂),选取0.35 mm×40 mm规格针具。选穴及定位参照《针灸治疗学》制定[8],主穴选取腰阳关、脊中、肾俞(双)、大肠俞(双)与委中(双)。配穴根据辨证选穴,寒湿痹阻证取腰俞穴;气滞血瘀证取膈俞;肝肾亏虚证取命门;湿热证委中刺血;敏感点阿是穴。操作:嘱患者俯卧位,常规消毒皮肤。腰阳关直刺15～30 mm,脊中向上斜刺15～25 mm,肾俞、大肠俞直刺25～40 mm,委中直刺20～30 mm。医者行平补平泻手法,使局部产生酸胀感得气,留针30 min。1次/d,1周治疗6次,共治疗2周。

3 疗效观察

3.1 疗效评定指标

3.1.1 腰腿疼痛评分 采用视觉模拟量表(Visual analogue score,VAS)[9]:测量患者主观疼痛感觉,由10 cm的刻度尺组成。“0”表示无痛,0～10分疼痛逐步增加,“10”表示极度疼痛,患者根据主观疼痛感觉在相应的刻度下标注,分数越高则疼痛越严重。

3.1.2 腰椎功能评定 ①采用日本改良下腰痛骨科评分量表(Japanese orthopaedic association scores,JOA)[10]:包括患者症状、体征、生活受限度和膀胱功能,共29分,分数高低与功能障碍程度成反比;②采用Oswestry功能障碍指数评分量表(Oswestry disability index,ODI)[11]:共10个问题,每个问题最高分5分,共50分,分数越高则腰椎功能和生活质量越差。

3.2 临床疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]联合JOA评分[10]制定。改善率:[(治疗后分值-治疗前分值)/(29-治疗前分值)]×100%。痊愈:腰部症状基本消失,功能活动无受限,改善率≥90%;显效:腰部症状明显减轻,功能活动明显改善,90%>改善率≥70%;有效:腰部症状稍有减轻,功能活动稍受限,70%>改善率≥30%;无效:腰部症状无明显改善,活动受限,改善率<30%。

3.3 统计学处理

3.4 结果

3.4.1 3组患者临床疗效比较 员利针组临床总有效率为93.3%,毫针恢刺组总有效率66.7%,常规针刺组总有效率56.7%,员利针组总有效率明显高于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05),毫针针刺组总有效率与常规针刺组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 3组患者VAS评分比较 治疗两周后,3组VAS评分较治疗前均降低,差异具有统计学意义(P<0.05);员利针组VAS评分低于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05),毫针针刺组VAS评分与常规针刺组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者VAS评分比较

3.4.3 3组患者JOA评分比较 治疗2周后,3组JOA评分较治疗前均升高,差异具有统计学意义(P<0.05);员利针组JOA评分高于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05),毫针针刺组JOA评分与常规针刺组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者JOA评分比较

3.4.4 3组患者ODI评分比较 治疗两周后,3组ODI评分较治疗前均降低,差异具有统计学意义(P<0.05);员利针组ODI评分低于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05),毫针针刺组ODI评分低于常规针刺组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者ODI评分比较

4 讨论

LDH是一种常见脊柱病症,现代医学认为LDH是因椎间盘退行性病变或劳损而发生椎间盘内外压力失衡,髓核破裂从纤维环突出,卡压神经根后产生疼痛等临床症状,或造成神经炎症和诱发自身免疫反应[12]。现代解剖学认为,经筋类似于肌肉、肌腱和腱膜等组织,与神经、软组织、生物力学及筋膜系统等密切相关[13]。从经筋理论分析LDH的发病原因及治疗对指导临床有重要意义。

中医认为,LDH发病与经筋损伤密切相关。《素问·痿证》载:“宗筋主束骨而利机关”,经筋约束骨骼,维持着人体的正常关节运动功能,经筋损伤则多表现为肌肉、关节处的疼痛 。《灵枢·周痹》载:“寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚……则痛”,《灵枢·刺节真邪》云:“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经”,风寒湿邪侵袭,经筋反复劳损或受邪致腰部产生“涩渗”“沫”,终成“横络”,即形成局部粘连、结节条索即结筋病灶处[14]。李荣俊等[15]总结薛立功教授临床经验认为长期顽固性腰痛,其根本原因在于经筋损伤,“横络”卡压经脉,痹阻局部筋脉气血,故腰部经络“不通则痛”。

《灵枢·官针》中记载:“九针之宜,各有所为”,不同的针具在治疗中疗效各异。因此,应重视针具的选择。目前,临床治疗LDH以毫针治疗最为普遍,小针刀治疗腰痛疗效亦较为确切[16]。毫针刺激量较小,治疗深部、顽固性疼痛效果较局限,针刀更侧重于锐性分离,对解剖学要求较高,易损伤正常组织。员利针末端膨大,可钝性分离筋结点,具有疏筋散结、通经活络之效[17],尤适用于筋痹。员利针针体粗大,可刺激肌肉形成张力性挤压,迅速整合受损的肌纤维[18],针退出后可松解局部的痉挛条索,进而调节脊柱生物力学平衡,减轻脊柱的压力,从而达到治疗腰椎间盘突出的目的[19]。恢刺法专于治疗经筋病,《黄帝内经·十二刺》曰:“恢刺者,直刺傍之,举之前后,恢筋急,以治筋痹也”,此处“之”为结筋病灶点,即在筋肉拘急疼痛的部位向四周针刺, 此谓《灵枢》中“解结”之法,扩大了刺激范围,可达到舒筋缓急的作用[20]。员利针配合恢刺法缓解LDH疼痛程度与“针刺量效关系”有关,研究表明[21],使用刺激量较强的粗针及恢刺法对压敏点痛阈的提高较刺激量较弱的细针及提插捻转法更为明显。本组人员以员利针配合恢刺法治疗LDH验于临床,疗效显著。

经筋病前期常表现为局部疼痛和痉挛,后期则形成“横络”表现为结筋病灶点[14]。结筋病灶点常伴有纤维化的经筋组织及无菌性炎症,针刺此处可“直中要害”“气至病所”,解除局部痉挛,松解局部经筋组织[22]。夹脊穴属经外奇穴,内邻督脉、外邻足太阳经,且深层靠近神经根,可起到联络、调节两经气血的整合作用[23]。环跳穴属足少阳胆经,是足少阳经与足太阳经的交会穴,针刺此穴可同时疏通两经之气,舒筋通络。且环跳穴浅层有臀上皮神经,深层有坐骨神经,针刺此穴可以直接刺激坐骨神经干,改善神经压迫症状[24]。恢刺结筋病灶点配合恢刺夹脊穴和环跳穴,在筋守筋,且缓解了腰部神经根及坐骨神经卡压,达到缓急止痛、松筋解结与整体调节的作用。

本研究通过比较治疗前后的VAS评分、JOA评分和ODI评分,较全面地反映了治疗LDH的整体疗效。结果显示治疗后3组症状均较前好转,而员利针恢刺组VAS评分、JOA评分与ODI评分均优于毫针恢刺组和常规针刺组,提示员利针恢刺法可显著缓解LDH患者疼痛程度、改善腰椎活动功能和提高生活质量。毫针恢刺组ODI评分优于常规针刺组,而其他方面差异不显著,可能是由于毫针较细,且两组疗程有一定的差异性。

本研究结果证实了基于《黄帝内经》中的经筋理论,运用“古九针”之一的员利针配合古十二刺法之一的恢刺法,治疗LDH疗效显著。且员利针不留针、治疗时间快、治疗次数少,使患者的时间及经济成本大大降低,值得临床推广。同时,将来临床研究应扩大样本量、增加远期随访,以期更好地运用于临床。