“四关三风”穴针刺对脑卒中急性期吞咽障碍患者血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF的影响研究

陶 念,丁 慧

广州中医药大学,广东 广州 510006

研究显示,脑卒中急性期患者伴发吞咽困难的发病率可达50%～67%,其中约有40%的患者会出现误吸性肺炎[1]。卒中后吞咽障碍主要特点表现为咽期延迟、口期持续时间延长、喉部敏感性降低以及由于肌肉减少症导致的咽部空间增大。吞咽功能障碍会导致营养和水分摄入不足,如果因吞咽困难出现误吸则有发生吸入性肺炎的风险。根据2022年发表的一项荟萃分析,脑卒中患者在疾病急性期吞咽困难的发生率约为42%[2]。在一项针对口腔摄入严重受损患者的研究中,恢复时间的中位数为12 d。然而,在279名患者中,有30%的患者在30 d后口腔摄入仍然不足[3]。这一研究表明,尽管脑卒中后吞咽困难在康复过程中可以改善或缓解,但在疾病的慢性阶段可能会持续存在,从而使脑卒中成为吞咽困难最常见的原因之一。而且,中风后吞咽困难与主要并发症的发生密切相关[4-5]。脑卒中后吞咽困难是营养不良的独立预测因素,并可能影响康复效果[6]。针灸作为中医药的重要组成部分,能改善病变部位的血液循环,起到通经活络的作用。最近,笔者团队采用“四通三风”针法治疗中风后急性期的吞咽困难,取得了良好的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

符合纳入标准的100例均来自于2020年4月—2022年3月于广州中医药大学第一附属医院神经内科病房住院患者。按患者入组顺序将患者编码,采用随机数字表法将患者随机分为两组:对照组、治疗组。两组患者年龄、性别、病程与卒中类型等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本试验经过广州中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准(批号:ZYYECK[2019]099),参与患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准参照中国脑血管病防治指南编委会编订的《中国脑血管病防治指南》[7]中脑梗塞或者脑出血的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合《中国脑血管病防治指南》[7]脑卒中诊断标准,且经过头颅CT或MRI确诊为脑卒中;②发病时间≤14 d,病情稳定;③洼田饮水试验≥1级;④意识清楚,理解力正常,可配合治疗;⑤年龄20～75岁;⑥同意针刺治疗方案,家属或患者签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有肿瘤、严重的心、肝、肾等重要器官、血液和内分泌疾病的病重患者;②言语功能不全导致不能配合量表检查患者;③既往有其他原因所致吞咽障碍者;④合并精神障碍患者。

2 治疗方法

两组患者均根据相关脑卒中指南给予常规治疗,主要包括:控制血压、血糖、改善脑水肿、促进脑循环、营养脑神经、抗血小板与降脂稳斑等。

2.1 对照组

除常规治疗外,由康复医师给予吞咽康复功能训练,具体操作:①冰刺激训练:用冰棉签刺激患者的咽部,2次/d, 5 min/次;②舌肌伸展训练:用舌棒向各个方向牵拉舌头,用舌头吸力向各个方向牵拉舌头,2次/d,2 min/次;③抗阻力鼓腮、吹起训练,2次/d,3 min/次;④进食训练: 要求患者采取半卧位,患者开始进食小剂量的1 mL食物,并根据个人情况增加剂量,进食训练1次/d、10 min/次;⑤发音练习:嘱患者发“a”音,并逐渐延长发音时间,1～2 min/次。

2.2 治疗组

在对照组基础上给予“四关三风”针刺治疗。穴位选取四关穴(合谷穴、太冲穴)、风池穴、风府穴和翳风穴,故名“四关三风”,定位参考《经络腧穴学》[8],具体操作:令患者取坐位,使用75%酒精进行穴位局部消毒后,采用规格为0.30 mm×40 mm华佗牌针刺针进行针刺治疗,合谷、太冲采用垂直皮肤直刺进针,风池、风府与翳风穴直刺进针后,进针方向朝向咽部,进针深度均为(25±5)mm,得气后快速行捻转手法,捻转频率为180～200 r/min,时间约2 min,捻转过程中令患者做吞咽动作2～3次,捻转结束后留针30 min。疗程:1次/d,6 d为1个疗程,共治疗2个疗程。

3 疗效观察

分别于治疗前、治疗2周后对两组患者进行疗效评定,并在卒中2个月后进行随访。

3.1 观察指标

3.1.1 标准吞咽功能量表(SSA) 该量表主要包括3步:①第1步为初步评价,主要包括意识水平、头部和躯干部控制、唇控制、呼吸方式、声音强弱、咽反射和自主咳嗽5个方面;②第2步为饮水5 mL评价;③第3步为饮水60 mL评价。最低评分18分,最高评分46分。分数越高说明吞咽功能越差[9]。

3.1.2 改良吞咽能力评价表(Modified mann assessment of swallowing ability,MMASA) 两组患者在治疗前后均接受了MMASA吞咽评估,该评估包括12个主要项目:警觉性、合作性、呼吸、表达性失语、听觉理解、构音障碍、唾液、舌运动、舌力量、吞咽反射、咳嗽反射和软腭,满分为100分,分数越低代表吞咽障碍越严重[10]。

3.1.3 血清相关因子检测 分别于治疗前后采集患者血清,检测血清中脑源性神经营养因子(BDNF)、P物质(SP)、多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)和神经生长因子(NGF)含量。

3.1.4 随访时间 定在卒中后2个月时,吞咽评定采用SSA量表进行。

3.2 临床疗效评定

参照洼田饮水试验评分进行疗效评定[11]:①治愈:可正常进食,洼田饮水试验评为1级或2级;②显效:患者基本可正常进食,饮水呛咳及吞咽困难症状基本治愈,或洼田饮水试验分级可提高2级以上;③有效:可进食流食,喝水仍时有呛咳,或洼田饮水试验提高1级;④无效:吞咽及饮水呛咳无改善。

3.3 统计学处理

3.4 结果

3.4.1 两组患者SSA评分比较 结果显示,治疗前两组SSA积分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组吞咽功能积分均较治疗前有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05),且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者SSA评分比较

3.4.2 两组患者MMASA评分比较 结果显示,治疗前两组MMASA评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组MMASA评分均较治疗前有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05),且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者MMASA评分比较

3.4.3 两组患者血清相关因子含量比较 结果显示,治疗前两组血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF水平均较治疗前有明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05),且治疗组高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清相关因子含量比较

3.4.4 两组患者临床疗效比较 结果显示,治疗后对照组、治疗组总有效率分别为80.0%、92.0%,两组总有效率差异有统计学意义,治疗组优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3.4.5 两组随访疗效评定 随访结果显示,两组患者在卒中后两个月时SSA评分较治疗结束时均未见明显变化,差异比较无统计学意义(P>0.05),治疗组SSA评分仍高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组随访时SSA评分比较

4 讨论

针刺疗法目前已在卒中后吞咽障碍的康复过程中得到广泛应用,当前已有多种针刺疗法[12-14]被临床验证其疗效,而有关针刺起效的机制研究仍较少。本研究探讨了“四关三风”针刺法在脑卒中急性期吞咽障碍患者中的疗效,结果发现,“四关三风”针刺法在改善卒中急性期患者SSA评分及MMASA评分方面均优于对照组,在提高血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF方面亦优于对照组,提示本方法可显著改善脑卒中患者的吞咽功能,改善进食情况,提高患者的生活质量。

针灸可有效改善中风后的吞咽障碍,可以增加神经控制肌肉的感觉运动刺激,这些重复的刺激有助于激活与吞咽有关的中枢神经系统,提高神经肌肉的兴奋性。针灸在中风后吞咽障碍的治疗中应用较为普遍。针灸可以利咽、补气和疏通络脉,改善舌的运动功能,提高咽部神经反应,促进吞咽反射弧的构建,恢复大脑皮质束的调节功能,提高吞咽功能和生活质量。本研究选用四关穴(合谷穴、太冲穴)及风池、风府和翳风作为主穴,故而命之为“四关三风”穴。合谷穴为大肠经原穴,且四总穴歌云:“面口合谷收”,故刺激该穴可起到调和气血、利咽开窍的作用。研究表明,孤束核是吞咽神经元网络中的一个重要的初级中枢,合谷穴和口面部均与孤束核有着直接或间接的纤维联系,刺激合谷穴调节吞咽功能可能与孤束核内5-羟色胺1A(5-HT1A)的激活密切相关,而本研究亦发现刺激四关三风穴可提高血清中5-HT含量的表达,也印证了“面口合谷收”这一机理[15]。太冲穴为肝经原穴,肝经循行“上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡”,李晓陵等[16]发现针刺太冲穴所激活的脑区与腧穴所属经络的循行相关,也与腧穴的临床主治有一定关联。风府为督脉要穴,《难经·二十八难》云:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”又《灵枢·海论》中记载:“脑为髓海,其腧上在其盖,下在风府。”且风府为督脉与阳维脉交会穴,因此风府穴是治疗脑病的要穴。有研究曾探讨了风府穴刺络放血对脑梗死后吞咽障碍的临床疗效,发现风府穴刺络可有效改善口腔期吞咽障碍症状[17]。风池穴位于胆经,《针灸图冀》曰:“风池治中风不语,汤水不能入口”,有研究[18]发现针刺风池穴可有效改善颏下肌群及舌骨下肌群吞咽时间、增加吞咽肌群的收缩能力及协调性。翳风穴位于手少阳三焦经,现代研究[19]发现该穴皮下分布有颈外动静脉、面神经干、 迷走神经、舌下神经及舌咽神经等结构,针刺此穴有调节神经功能、改善血管营养及促进淋巴循环等作用。风池穴、翳风穴联用对脑卒中后吞咽障碍患者的治疗效果更好,能够明显改善患者吞咽功能,减轻患者临床症状,降低机体炎症因子,升高表面肌电图波幅[20]。

BDNF和NGF均是与神经再生密切相关的神经营养因子,BDNF在改善神经细胞的可塑性方面有显著的作用。此外,还可以促进神经受损细胞的再生修复,降低神经细胞凋亡的速度,在抗氧化应激、减轻神经细胞氧自由基损伤方面亦有明确的疗效[21]。NGF是促进神经细胞增殖分化的重要因子,通过促进神经细胞增殖分化从而加速神经损伤修复,改善神经功能[22]。有研究[23]发现,针灸可有效提高脑卒中后患者血清中BDNF、NGF的水平,从而改善吞咽功能。SP与神经细胞损伤后局部无菌性炎症及机体细胞的免疫功能密切相关,其功能主要表现在调节血管内皮细胞的再生和血管的重塑,调节气道的敏感性,在改善脑卒中患者吞咽相关的神经-肌肉功能方面亦有一定作用[24]。DA可调节吞咽功能,研究发现,DA的水平降低与吸入性肺炎的高风险密切相关。此外,DA可引起舌咽神经、迷走神经内SP的下降,从而进一步加重吞咽障碍[25]。5-HT可激活G蛋白偶联受体,促进钙离子内流增加,进一步诱导SP的释放增多,达到改善吞咽功能的作用[26]。马静等[27]研究发现温针灸可以促进脑梗死患者中DA及5-HT水平,促进脑组织微循环,改善神经功能。本研究结果明确了四关三风针刺可显著增加血清内BDNF、SP、DA、5-HT及NGF的表达水平,这可能是其起效的作用机制之一。

针刺治疗疾病的介入时机与疗效密切相关,早期介入与后期介入效果可能相差甚远。目前已有多项研究在针灸的介入时机方面进行了探讨,现在大部分学者认为针灸的介入时机在急性期效果最佳,如喻淑珍[28]发现在面瘫急性期进行针灸治疗较静止期及恢复期效果为佳。沈旭等[29]发现早期针灸介入可显著改善脑卒中后吞咽障碍患者的营养状态和吞咽功能,较后期介入效果为佳。

综上,本研究发现“四关三风”针刺可显著改善脑卒中急性期患者的吞咽功能,增加血清内BDNF、SP、DA、5-HT及NGF的表达水平,且远期疗效较好,值得临床推广应用。